李 琳 周 偉

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦，北京 100021；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院績(jī)效與運(yùn)營(yíng)管理辦公室，北京 100730

隨著醫(yī)藥體制改革的逐步推進(jìn)，藥品加成全面取消，這對(duì)公立醫(yī)院的資金獲取和內(nèi)部管理工作產(chǎn)生了巨大的影響。由于公立醫(yī)院數(shù)量多、資金缺口大，難以單純依靠增加財(cái)政補(bǔ)助來彌補(bǔ)藥品加成收入，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)隨著物價(jià)的上漲而做出相應(yīng)的調(diào)整。本文從公立醫(yī)院取消藥品加成的影響分析入手，結(jié)合國家對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的有關(guān)政策要求，通過具體項(xiàng)目為例，分析總結(jié)項(xiàng)目成本核算方法在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格申報(bào)中的運(yùn)用，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)作價(jià)辦法，從而不斷完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，促進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格既能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值又能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的供求關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)藥體制改革順利實(shí)施。

1 申報(bào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的意義和政策依據(jù)

1.1 申報(bào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的意義

醫(yī)藥體制改革方案下取消藥品和耗材加成，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，這使醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化[1]。另一方面，隨著分級(jí)診療制度的逐步實(shí)施，公立醫(yī)院尤其是三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以疑難雜癥研究治療、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展為主要方向[2-3]。因此，技術(shù)創(chuàng)新將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的主要?jiǎng)恿?，公立醫(yī)院需要足夠的資金用于引進(jìn)新的治療技術(shù)和診療設(shè)備，政府應(yīng)出臺(tái)配套政策保證新技術(shù)及時(shí)應(yīng)用于臨床[4-5]。而現(xiàn)階段，北京、上海等地居于行業(yè)領(lǐng)先地位的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與周邊省市并無太大差異，優(yōu)越的技術(shù)水平和相差不大醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，吸引了大量的外地患者就診，使其醫(yī)療設(shè)備及人員常年超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，給科室運(yùn)作帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，外地患者排隊(duì)就醫(yī)的不便帶來種種醫(yī)患糾紛和隱患，不利于分級(jí)診療制度的實(shí)施，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展也造成負(fù)面影響[6-7]。因此，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，對(duì)患者迫切需要的、臨床治療效果好的先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行區(qū)別定價(jià)，使價(jià)格杠桿發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)的作用，體現(xiàn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不同的技術(shù)水平和風(fēng)險(xiǎn)程度，賦予不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間同類技術(shù)合理的比價(jià)關(guān)系，在一定程度上可有效分流患者，促使各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職、協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施，有效解決“看病難”“看病貴”的問題[8]。同時(shí)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境中，在國家財(cái)政資金補(bǔ)助不足的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過申報(bào)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格可及時(shí)解決先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的收費(fèi)問題，彌補(bǔ)技術(shù)開展耗費(fèi)的資源成本，同時(shí)有效調(diào)整內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)，提高勞務(wù)技術(shù)型服務(wù)項(xiàng)目在收入結(jié)構(gòu)中的比例，從而提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理能力和經(jīng)濟(jì)效益[9]。

1.2 申報(bào)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的政策依據(jù)

如前所述，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)力、促進(jìn)分級(jí)診療制度逐步實(shí)施、完善公立醫(yī)院收入補(bǔ)償機(jī)制的首要和必備條件[10]。隨著醫(yī)藥體制改革的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革逐步向縱深發(fā)展。公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外），實(shí)行藥品零差率銷售；通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革醫(yī)保支付方式及加強(qiáng)醫(yī)院核算、降低運(yùn)行成本等途徑，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制[11]。在維護(hù)公立醫(yī)院公益性的前提下，公立醫(yī)院開展的部分參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)，其項(xiàng)目?jī)r(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過成本核算合理制訂醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。因此，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算可應(yīng)用于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)，核算結(jié)果作為向價(jià)格主管部門申報(bào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，也為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)確定價(jià)提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[12]。

2 項(xiàng)目成本核算與分析

2.1 項(xiàng)目成本核算方法

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本包括為開展此醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目而發(fā)生的各種消耗：人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用等[13]。國家發(fā)展和改革委員會(huì)公布的《政府制定價(jià)格成本監(jiān)審辦法》中明確規(guī)定：“定價(jià)成本是指全國或一定范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng)者生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)同種商品或者提供同種服務(wù)的社會(huì)平均合理費(fèi)用支出，是政府制定價(jià)格的基本依據(jù)?！币蚨瑴?zhǔn)確的成本信息是合理制訂價(jià)格的基礎(chǔ)，收集和整理各成本要素?cái)?shù)據(jù)是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的關(guān)鍵步驟[14]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用全面分?jǐn)偝杀径▋r(jià)法，以直接成本為定價(jià)基礎(chǔ)，分?jǐn)偣餐杀綶15-16]。

以某省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目“X 甲基化檢測(cè)”為例，鎖定進(jìn)行該項(xiàng)目成本核算的科室。將X 甲基化檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)到具體檢測(cè)流程中，通過信息系統(tǒng)追蹤采集該核算項(xiàng)目流程作業(yè)中的成本數(shù)據(jù)，將與其服務(wù)直接有關(guān)的人員費(fèi)用、材料、設(shè)備設(shè)施使用費(fèi)進(jìn)行直接成本歸集[17]。通過項(xiàng)目執(zhí)行人員類型、操作時(shí)長(zhǎng)、工作量、操作時(shí)間、項(xiàng)目消耗材料比例、項(xiàng)目耗用設(shè)備程度計(jì)算科室經(jīng)費(fèi)及其他運(yùn)行費(fèi)用和管理費(fèi)用等開單或協(xié)作而產(chǎn)生的成本數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過物資軟件系統(tǒng)采集該項(xiàng)目所需使用的內(nèi)涵衛(wèi)生材料的進(jìn)價(jià)和醫(yī)療設(shè)備折舊數(shù)據(jù)，按照該項(xiàng)目消耗的內(nèi)涵材料的比例、工作量統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生材料費(fèi)；按照設(shè)備折舊、工作量、操作時(shí)間等數(shù)據(jù)計(jì)算涉及該項(xiàng)目所有設(shè)備折舊總和；通過財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)采集人員支出數(shù)據(jù)，根據(jù)項(xiàng)目占用的人員類型、每類人員操作時(shí)間統(tǒng)計(jì)人員費(fèi)用；通過科室成本核算系統(tǒng)采集水、電、氣等成本數(shù)據(jù)，根據(jù)該項(xiàng)目耗水比例、工作量分?jǐn)偪剖曳课?、水電、物業(yè)管理費(fèi)及其他費(fèi)用。

2.2 合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

醫(yī)藥體制改革的目的是提供公平可及的醫(yī)療服務(wù)，惠及患者[18]?；诠⑨t(yī)院公益性原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本情況、患者承受能力等因素合理申報(bào)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。價(jià)格與成本要有合適的比例關(guān)系，收費(fèi)價(jià)格應(yīng)在成本測(cè)算價(jià)格基礎(chǔ)上上浮15%以內(nèi)，不能明顯高于成本。

2.3 項(xiàng)目成本核算結(jié)果分析

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制的基礎(chǔ)工作[19]。一方面，隨著新技術(shù)、新項(xiàng)目的不斷投入使用，以核算結(jié)果為依據(jù)申請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有效補(bǔ)償了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本，滿足了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[20]。另一方面，核算的結(jié)果可體現(xiàn)各成本占單位成本的比重，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者了解各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在不同科室間的配置和達(dá)到盈虧平衡點(diǎn)的業(yè)務(wù)量要求控制投入產(chǎn)出率、增收節(jié)支，有力改善經(jīng)濟(jì)管理環(huán)境[21]。

2.3.1 規(guī)范醫(yī)療行為，節(jié)約資源消耗 成本核算的過程中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)支出、業(yè)務(wù)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行了廣泛、深入的采集、處理，是對(duì)HIS 系統(tǒng)、物資管理、薪酬核算等相關(guān)經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)流梳理的過程[22]。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一定和服務(wù)量相對(duì)穩(wěn)定的條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者可采取不同的成本管理辦法控制并節(jié)約運(yùn)行費(fèi)用，提高資源利用效率[23-24]。同時(shí)，項(xiàng)目成本核算對(duì)科室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量、操作步驟、操作人員、消耗的衛(wèi)生材料、使用的儀器設(shè)備等信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行的采集及規(guī)范，從經(jīng)濟(jì)價(jià)值的角度科學(xué)地反映了臨床路徑，有助于規(guī)范臨床疾病診療、手術(shù)過程等行為，從價(jià)格角度促進(jìn)臨床建立合理、有效、經(jīng)濟(jì)和標(biāo)準(zhǔn)的診療管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，最大限度減少資源的浪費(fèi)[25]。

2.3.2 合理彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中下降項(xiàng)目的損失醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整的原則是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降”，即提高勞務(wù)技術(shù)型項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格，降低檢查檢驗(yàn)等大型設(shè)備檢查收費(fèi)價(jià)格，從而優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)[26]。2019 年北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革中提高了手術(shù)、病理項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低了檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，取消了耗材加成，價(jià)格調(diào)整后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目收入整體下降，除了通過手術(shù)、病理類上調(diào)項(xiàng)目?jī)r(jià)格產(chǎn)生的收入進(jìn)行彌補(bǔ)之外，通過積極申報(bào)先進(jìn)檢驗(yàn)技術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格也可有效補(bǔ)償部分政策性虧損。前文列舉的“X 甲基化檢測(cè)項(xiàng)目”隸屬于檢驗(yàn)項(xiàng)目，主要應(yīng)用于惡性腫瘤篩查，與傳統(tǒng)項(xiàng)目比較，對(duì)結(jié)直腸惡性腫瘤預(yù)后有顯著效果，療效及安全性更具優(yōu)勢(shì)。通過為“X 甲基化檢測(cè)”等檢驗(yàn)技術(shù)申報(bào)單獨(dú)的收費(fèi)項(xiàng)目，可合理提高檢驗(yàn)類項(xiàng)目中人力操作為主、技術(shù)占比較高的項(xiàng)目的價(jià)格，彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整中檢驗(yàn)項(xiàng)目下降部分的損失[27]。

2.3.3 支持重點(diǎn)科室發(fā)展 新形勢(shì)下公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展需要加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，而技術(shù)創(chuàng)新是學(xué)科發(fā)展的永恒動(dòng)力與核心。以微創(chuàng)手術(shù)為主的內(nèi)鏡科為例，在消化內(nèi)鏡診療工作基礎(chǔ)上，近年來主要推動(dòng)呼吸內(nèi)鏡診療新技術(shù)的開展，與其他專業(yè)比較，其核心競(jìng)爭(zhēng)力較強(qiáng)，具有明顯的學(xué)科建設(shè)優(yōu)勢(shì)。通過效益、效用、不可替代性代論證篩選出具備創(chuàng)新性、行業(yè)影響力及顯著治療效果的內(nèi)鏡診療技術(shù)，通過申報(bào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目提高此類創(chuàng)新技術(shù)所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高對(duì)學(xué)科建設(shè)意義重大且經(jīng)濟(jì)價(jià)值較高的同類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比例，使重點(diǎn)學(xué)科新業(yè)務(wù)新技術(shù)實(shí)現(xiàn)高含金量和附加值，既合理體現(xiàn)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值，也對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)普及和發(fā)展、疾病治療方案的優(yōu)化具有積極的推動(dòng)作用。

2.3.4 體現(xiàn)服務(wù)成本和?？铺厣?在具體的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，在充分考慮其實(shí)際成本基礎(chǔ)上，優(yōu)先提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)難度和專業(yè)程度的診療項(xiàng)目的價(jià)格。此外，在測(cè)算成本基礎(chǔ)上，也要充分考慮各類公立醫(yī)院服務(wù)特點(diǎn)不同和技術(shù)水平的差異。例如，公立?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)與公立綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較，其具有?？茦I(yè)務(wù)單一、服務(wù)人群小等特點(diǎn)，價(jià)格主管部門應(yīng)給予反映?？铺厣?wù)項(xiàng)目的收費(fèi)等政策支持。同時(shí)，根據(jù)全國物價(jià)指數(shù)變化造成的項(xiàng)目人工、物料成本變化等情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適時(shí)階段性調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并向價(jià)格主管部門報(bào)備。

3 結(jié)論

本文以“X 甲基化檢測(cè)”項(xiàng)目為例對(duì)項(xiàng)目成本核算應(yīng)用于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)進(jìn)行了分析，闡述了其經(jīng)濟(jì)性結(jié)果，可應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以項(xiàng)目成本核算為管理工具，通過對(duì)項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)的歸集和整理，為價(jià)格主管部門提供政策制訂的依據(jù)，賦予診療技術(shù)科學(xué)合理的收費(fèi)補(bǔ)償。在有效解決新技術(shù)收費(fèi)問題，帶來良好經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)及時(shí)進(jìn)入臨床使用，提升醫(yī)療水平與質(zhì)量，滿足社會(huì)多層次、多樣化的醫(yī)療需求。新技術(shù)的應(yīng)用對(duì)重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自主運(yùn)營(yíng)能力也具有非常積極的意義。