董躍福 宋群山 徐祥鈞 王國棟 李冰言 牟志芳

1.徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科，江蘇連云港 222000；2.徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇連云港 222000；3.徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇連云港 222000

膝骨關節(jié)炎是臨床骨科常見疾病，臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、關節(jié)間隙狹窄及活動度減少等，隨著病情進展，終末期階段容易導致膝關節(jié)畸形，其中，膝關節(jié)內(nèi)翻畸形最為常見[1-3]。臨床上主要采用全膝關節(jié)置換術進行治療，通過脛骨和股骨截骨去除剝脫、增生、磨損的軟骨和骨贅，同時對內(nèi)側(cè)軟組織進行松解平衡，確保膝關節(jié)運動時的穩(wěn)定性，并植入假體和墊片代替磨損的關節(jié)軟骨[4-6]。然而，軟組織松解過程中不易掌握松解程度，容易發(fā)生松解不足或松解過度，增加韌帶斷裂風險[7-8]。Pie-crusting 技術又稱為“拉花式松解術”，通過手術操作松解膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的少量纖維束，以達到擴大內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙的目的，在膝骨關節(jié)炎外翻畸形患者中取得良好效果[9]。然而，Pie-crusting技術在膝骨關節(jié)炎內(nèi)翻畸形患者中的應用效果尚不清楚，故本研究探究全膝關節(jié)置換術中Pie-crusting 技術在膝骨關節(jié)炎內(nèi)翻畸形患者中的具體應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年1 月徐州醫(yī)科大學附屬連云港醫(yī)院收治的82 例膝骨關節(jié)炎內(nèi)翻畸形患者，依照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組41 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：符合《骨關節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[10]中膝骨關節(jié)炎內(nèi)翻畸形診斷標準；經(jīng)X 線檢查確診；單膝患病；患者及家屬均簽署本研究知情同意書。排除標準：既往有膝關節(jié)手術史；既往有膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷史；膝關節(jié)結(jié)核；手術或麻醉禁忌證；惡性腫瘤；心、肝、腎等嚴重功能障礙；精神疾病。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均行全膝關節(jié)置換術治療，假體選擇后穩(wěn)定型骨水泥固定型假體，術前行膝關節(jié)正側(cè)位和下肢負重位全長X 線檢查，采用全身麻醉，由膝前正中縱向切口經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路，外翻髕骨，松解膝內(nèi)側(cè)緊張攣縮軟組織，清除增生滑膜、骨贅，股骨遠端截骨采用髓內(nèi)定位法，外翻5°～7°截骨，相對于股骨后髁線外旋3°旋轉(zhuǎn)截骨，截骨后，安裝試模及墊片，然后，選擇髓外定位，垂直于脛骨機械軸行脛骨平臺截骨，后傾角選擇0°～7°，用骨水泥固定脛骨和股骨假體，術后放置引流管，手術均由同手術小組醫(yī)師完成。

研究組患者術中另行Pie-crusting 技術治療，采用撐開器撐開緊張的內(nèi)側(cè)間隙，切除膝內(nèi)側(cè)間室的滑膜組織，將內(nèi)側(cè)副韌帶緊張結(jié)構(gòu)分為上、中、下3 個部位，使用尖手術刀橫行點戳，深度不超過5 mm，伸直緊時松解后束纖維及后內(nèi)側(cè)角結(jié)構(gòu)，屈曲緊時松解前束纖維，每個部位松解2～3 刀，采用間隙測量器重復測量，不平衡者繼續(xù)松解另一部位，直至松解平衡。兩組患者術后均給予抗生素預防感染，定期復查，并在康復師指導下進行康復功能鍛煉。

1.3 研究指標

①比較兩組患者手術時間、術中出血量[出血量=（止血紗布重量-紗布干重）/血液濃度][11]、住院時間。②比較兩組患者膝關節(jié)內(nèi)翻角度、膝關節(jié)活動度。分別于術前和術后6 個月行患側(cè)下肢負重位全長X 線檢查，測量股骨頭中心和膝關節(jié)中心及膝關節(jié)中心與踝關節(jié)中心線夾角，即為膝關節(jié)內(nèi)翻角?；颊呷「┡P位，量角器軸心通過膝關節(jié)，固定臂沿股中部，活動臂沿腓骨，記錄二者夾角即為膝關節(jié)活動度。③比較兩組患者美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（hospital for special surgery knee score，HSS 評分）和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（World Health Organization quality of life scale-brief form questionnaire，WHOQOL-100）評分。其中HSS 評分包括功能（22 分）、疼痛（30 分）、活動范圍（18 分）、屈曲畸形（10 分）、肌力（10 分）和不穩(wěn)定（10 分），總分100 分，分數(shù)越高表示患者恢復越好[12]。HSS 評分量表各領域Cronbach’s α 系數(shù)均高于0.75，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.75～1.00，量表總體內(nèi)容效度為0.835。WHOQOL-100 評分包括生理、社會關系、環(huán)境和心理領域等24 個方面，按照“根本不擔心”“很少擔心”“擔心（一般）”“比較擔心”和“極擔心”對患者健康問題進行評定，總分120 分，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高[13]。WHOQOL-100 評分量表各領域Cronbach’s α 系數(shù)均高于0.75，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.8～1.0，量表總體內(nèi)容效度為0.911。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較

兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較（±s）

2.2 兩組患者手術前后膝關節(jié)內(nèi)翻角度、膝關節(jié)活動度比較

術前兩組膝關節(jié)內(nèi)翻角度、膝關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術后6 個月，兩組膝關節(jié)內(nèi)翻角度較術前降低，但兩組膝關節(jié)內(nèi)翻角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組膝關節(jié)活動度較術前升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后膝關節(jié)內(nèi)翻角度、膝關節(jié)活動度比較（°，±s）

表3 兩組患者手術前后膝關節(jié)內(nèi)翻角度、膝關節(jié)活動度比較（°，±s）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組患者手術前后HSS、WHOQOL-100 評分比較

術前兩組HSS、WHOQOL-100 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術后6 個月，兩組HSS、WHOQOL-100 評分均較術前升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后HSS 評分和WHOQOL-100 評分比較（分，±s）

表4 兩組患者手術前后HSS 評分和WHOQOL-100 評分比較（分，±s）

注 與本組術前比較，aP ＜0.05。HSS 評分：美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分；WHOQOL-100：世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后6 個月，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膝關節(jié)內(nèi)翻畸形是膝骨關節(jié)炎中晚期臨床表現(xiàn)之一，患者長期內(nèi)翻畸形導致關節(jié)面磨損，甚至消失，加重膝關節(jié)退行性變[14-16]。全膝關節(jié)置換術是治療膝骨關節(jié)炎的常用手術方法，能夠緩解患者疼痛，改善肢體活動度[17-18]。然而，患者手術過程中軟組織松解對于術后活動至關重要[19]。如何精確測量間隙并最大程度達到松解平衡成為當前臨床手術研究的熱點。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），術后6 個月，兩組患者膝關節(jié)內(nèi)翻角度較術前均降低，研究組膝關節(jié)活動度高于對照組（P <0.05）。Piecrusting 技術又稱為“拉花式松解術”，切除膝內(nèi)側(cè)間室的滑膜組織，優(yōu)先松解緊張部位，并根據(jù)不同緊張類型松解對應的結(jié)構(gòu)部位，每個部位松解2～3 刀，對間隙測量器重復測量，不平衡者繼續(xù)松解另一部位，直至松解平衡，進而有效改善患者膝關節(jié)活動范圍[20-22]。本研究中術后6 個月兩組患者HSS、WHOQOL-100評分均高于術前，且研究組高于對照組（P <0.05）。Pie-crusting 技術松解過程中邊松解，邊評估，采用記號筆標記韌帶上、中、下3 個部分，每次松解僅對一個部位點戳，防止發(fā)生松解不足或松解過度[23-26]。本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），說明Pie-crusting 技術安全可靠。采用Pie-crusting 技術切開膝內(nèi)側(cè)軟組織，有助于松解緊張攣縮的膝內(nèi)側(cè)副韌帶，促進膝內(nèi)外側(cè)軟組織平衡，能有效恢復膝關節(jié)屈伸功能[27]。

綜上，全膝關節(jié)置換術中Pie-crusting 技術治療膝骨關節(jié)炎能夠有效矯正內(nèi)翻畸形，改善膝關節(jié)活動度及功能，提高生活質(zhì)量。然而，本研究樣本選取較少，可能會導致研究結(jié)果存在一定偏倚，仍需擴大樣本進行多中心研究，進一步證實全膝關節(jié)置換術中Piecrusting 技術治療膝骨關節(jié)炎內(nèi)翻畸形患者的具體效果。