趙 默 張桂敏

遼寧省撫順市中醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧撫順 113006

因心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常所致的心跳不規(guī)則、過快、過慢等癥狀均可統(tǒng)稱為心律失常，三尖瓣作為“單向活門”，對(duì)右心房、右心室的血液循環(huán)有較大控制作用，能保障右心房向右心室的血流方向和血流量。因此，一旦三尖瓣出現(xiàn)損傷，則會(huì)對(duì)心臟搏動(dòng)的頻率、節(jié)律造成嚴(yán)重影響，致使患者出現(xiàn)三尖瓣環(huán)游離壁起源室性心律失常病癥[1-2]。由于三尖瓣環(huán)游離壁起源室性心律失常病癥臨床診療方面的研究文獻(xiàn)相對(duì)較少，且此病癥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心悸、乏力等癥狀，降低患者生活質(zhì)量，影響其正常生活狀態(tài)。因此為提升三尖瓣環(huán)游離壁起源室性心律失常患者的臨床療效，使患者的心悸等臨床癥狀能夠得到有效改善，本研究擬采用射頻消融治療方式對(duì)此類患者進(jìn)行救治，并針對(duì)此診療方式的臨床療效及安全性進(jìn)行深入研究探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月?lián)犴樖兄嗅t(yī)院收治的60 例三尖瓣環(huán)游離壁起源室性心律失?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為大彎組（20例）、小彎組（20 例）、對(duì)照組（20 例）。三組患者年齡、病程、性別、心律失常用藥種類、平均24 h 室性早搏、基礎(chǔ)疾病等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。任意兩組患者的年齡、病程、性別、心律失常用藥種類、24 h 室性早搏、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1～3）。

表1 三組患者年齡、病程、性別的比較（±s）

表1 三組患者年齡、病程、性別的比較（±s）

組別 例數(shù)年齡（歲） 病程（月） 性別（男/女，例）大彎組小彎組對(duì)照組F/χ2 值P 值20 20 20 48.52±3.72 47.67±3.55 48.56±3.67 0.395 0.679 7.03±1.01 7.07±1.03 7.14±1.02 0.121 0.896 13/7 10/10 12/8 0.960 0.619

表2 三組患者心律失常用藥種類、24 h 室性早搏的比較（±s）

表2 三組患者心律失常用藥種類、24 h 室性早搏的比較（±s）

組別 例數(shù) 心律失常用藥種類（種） 24 h 室性早搏（次）大彎組小彎組對(duì)照組F 值P 值20 20 20 1.99±0.42 1.77±0.36 1.69±0.41 2.879 0.061 14095.83±1978.83 14114.65±1998.89 14115.04±1985.65 0.003 0.998

表3 三組患者基礎(chǔ)疾病的比較[n（%）]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究中所有患者均符合三尖瓣環(huán)游離壁起源室性心律失常診療標(biāo)準(zhǔn)[3]；②本研究中所有患者均存在心悸、乏力、頭暈等癥狀，且均接受過常規(guī)藥物治療，但臨床療效甚微。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有急性心肌梗死等其他心臟疾病； ②患者有智力障礙、意識(shí)障礙，配合度低；③患者有嚴(yán)重凝血功能障礙； ④患者合并有嚴(yán)重腫瘤疾病，且預(yù)生存期＜3 個(gè)月?；颊吆图覍倬橥?，本研究經(jīng)由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

大彎組和小彎組均接受射頻消融治療，方法如下。首先需在診療前5 個(gè)半衰期就開始停用抗心律失常藥物。后進(jìn)行射頻靶點(diǎn)的選擇，醫(yī)師需指導(dǎo)患者保持仰臥體位，并行局部麻醉，根據(jù)患者的胸部X 線片檢測(cè)結(jié)果，對(duì)患者病變部位進(jìn)行解剖重建，定位具體病變處和消融射頻治療處。用“Stable”模式進(jìn)行建模，并開啟呼吸門控功能，將壓力監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管（Johnson& Johnson，型號(hào)：Smart Touch）的消融電極放置在右心房處，以重建三尖瓣環(huán)解剖模型，定位標(biāo)注，后自三尖瓣環(huán)處將消融電極置入右心室內(nèi)，以重建右心室解剖模型。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果定位最早激動(dòng)點(diǎn)，結(jié)合起搏檢測(cè)結(jié)果，將起搏形態(tài)與特發(fā)性室性早搏心電圖形態(tài)一致處作為射頻消融治療的靶點(diǎn)。最后開始射頻消融治療，將參數(shù)調(diào)整為：溫度43℃、功率35 W、導(dǎo)管壓力5～15 N，若在射頻消融10 s 內(nèi)，特發(fā)性室性早搏、室性心動(dòng)過速等癥狀完全消失，這為有效消融靶點(diǎn)，反之，則為無效消融靶點(diǎn)，需及時(shí)停止消融治療，并繼續(xù)標(biāo)測(cè)。待特發(fā)性室性早搏完全消失，消融治療30 min后，靜脈滴注異丙腎上腺素（山東科源制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181021）、心室程序重復(fù)性刺激都未能再次誘發(fā)特發(fā)性室性早搏，即為消融終點(diǎn)，可停止射頻消融治療。射頻消融治療過程中，醫(yī)護(hù)人員需全程檢測(cè)患者的心率、血壓等生命體征變化，若有異常需及時(shí)停止治療。

大彎組：行“大彎法”導(dǎo)管貼靠治療。本組是在消融導(dǎo)管置入右心室的過程中，將導(dǎo)管沿逆時(shí)針方向，旋轉(zhuǎn)打彎回撤導(dǎo)管，待其回撤至右心室三尖瓣環(huán)時(shí)，記錄到小“A”波后，對(duì)A 波、V 波進(jìn)行實(shí)施監(jiān)測(cè)，并微調(diào)導(dǎo)管，使其穩(wěn)定貼靠。

小彎組：行“小彎法”導(dǎo)管貼靠治療。本組是在上述射頻消融治療基礎(chǔ)上，在消融導(dǎo)管置入右心室的過程中，需沿順時(shí)針方向，旋轉(zhuǎn)打彎回撤導(dǎo)管，靶點(diǎn)圖記錄到小“A”波后，對(duì)A 波、V 波進(jìn)行實(shí)施監(jiān)測(cè)，并微調(diào)導(dǎo)管，使其穩(wěn)定貼靠。

對(duì)照組：常規(guī)藥物治療。普羅帕酮（河北瑞森藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181103，規(guī)格：50mg×50 片/瓶），口服，3 次/d，100～200 mg/次。普萘洛爾（天津力生制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180930，規(guī)格：10 mg×100 片/瓶），口服，3 次/d，10～30 mg/次。維拉帕米（上海上藥信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181208，規(guī)格：40 mg×30片/盒），口服，3 次/d，80～100 mg/次。用藥1 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較大彎組和小彎組的射頻消融情況，包括經(jīng)不同射頻消融治療方式所需的建模時(shí)間、X 線曝光時(shí)間、放電時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間，及兩種診療方式的放電次數(shù)[4]，以分析評(píng)估哪種射頻消融方式的臨床應(yīng)用效果更好。②診療效果評(píng)估[5]。顯著：診療后，心悸、乏力等臨床癥狀完全消退，患者完全無特發(fā)性室性早搏等癥狀，無右束支傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥發(fā)作，術(shù)后跟蹤隨訪6 個(gè)月，患者未接受過抗心律失常藥物治療，無病癥復(fù)發(fā)跡象；有效：診療后，心悸、乏力等臨床癥狀有顯著改善，患者完全無特發(fā)性室性早搏等癥狀，或是有輕微右束支傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥發(fā)作，但對(duì)療效無影響，或是術(shù)后跟蹤隨訪6 個(gè)月，患者有時(shí)接受過抗心律失常藥物治療，但無病癥復(fù)發(fā)跡象；無效：診療后，心悸、乏力等臨床癥狀無顯著改善，患者仍有特發(fā)性室性早搏等癥狀，或是患者有嚴(yán)重右束支傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥發(fā)作，對(duì)療效造成嚴(yán)重影響，或是術(shù)后跟蹤隨訪6 個(gè)月，患者接受過抗心律失常藥物治療，且有病癥復(fù)發(fā)跡象。治療總有效率=（顯著+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采用F 檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，多組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 多組率的兩兩比較采用Bonferroni方法校正（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=原α 水平/比較次數(shù)），以P＜0.017 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大彎組和小彎組射頻消融情況的比較

大彎組和小彎組建模時(shí)間、X 線曝光時(shí)間、 放電時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及放電次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 大彎組和小彎組射頻消融情況的比較（±s）

表4 大彎組和小彎組射頻消融情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 建模時(shí)間（min）X 線曝光時(shí)間（min）放電時(shí)間（min）總手術(shù)時(shí)間（min）放電次數(shù)（次）大彎組小彎組t 值P 值20 20 3.26±0.88 3.30±0.91 0.141 0.888 8.29±2.14 8.26±2.11 0.045 0.965 3.83±0.78 3.88±0.81 0.199 0.843 45.93±5.03 45.78±4.99 0.095 0.925 2.77±0.41 2.79±0.42 0.152 0.880

2.2 三組患者治療總有效率的比較

三組患者治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；大彎組、小彎組的治療總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；大彎組與小彎組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）（表5）。

表5 三組患者治療總有效率的比較[n（%）]

3 討論

心律失常是心內(nèi)科較常見的臨床病癥，此病多因心血管疾病、情緒變化、電解質(zhì)紊亂等因素所致，致使患者出現(xiàn)心悸、乏力等癥狀，病情嚴(yán)重者，還會(huì)致其暈厥甚至猝死，會(huì)對(duì)患者的生命安全造成一定威脅[6-7]。因此若患者已確診為三尖瓣環(huán)游離壁起源室性心律失常病癥，則需及時(shí)入院接受有效救治[8-9]。

為幫助三尖瓣環(huán)游離壁起源室性心律失?；颊攉@得較好的臨床療效，本研究擬采用射頻消融治療方式對(duì)此類病癥患者進(jìn)行救治。即將消融電極導(dǎo)管置入患者心臟病變處，經(jīng)相關(guān)檢測(cè)找到致患者心律失常的異位搏動(dòng)點(diǎn)，并通過電極產(chǎn)生的電熱效應(yīng)，殺死病變處的心肌細(xì)胞，以改善此處心肌細(xì)胞產(chǎn)生的異常電傳導(dǎo)信號(hào)，最終達(dá)到改善患者心律失常的治療目的[10-11]。且射頻消融治療除有效改善心律失常，消除特發(fā)性室性早搏等癥狀的作用外，經(jīng)射頻消融治療后，還能幫助患者免除長期的藥物治療，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有正面影響，能有效降低心律失常所致的猝死率，可保障患者的生命安全[12-14]。同時(shí)本研究還針對(duì)不同消融導(dǎo)管放置方式的臨床療效進(jìn)行比較研究。本研究結(jié)果顯示，大彎組和小彎組的建模時(shí)間、X 線曝光時(shí)間、放電時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及放電次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；大彎組、小彎組治療總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）；大彎組和小彎組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）。提示兩種消融診療方式均可達(dá)到較好的臨床療效，主要是由于這兩種消融導(dǎo)管放置方式，均可使導(dǎo)管變形彎曲，讓導(dǎo)管與患者右心室壁接觸以形成反作用力，再借助導(dǎo)管頭端彈性，能避免導(dǎo)管嵌頓等問題的發(fā)生，還可提升其整體的射頻消融治療效果，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[15-16]。而常規(guī)藥物治療僅能緩解患者的心律失常癥狀，不能達(dá)到根治的目的，用藥療效有限。

綜上所述，對(duì)三尖瓣環(huán)游離壁起源室性心律失?；颊咝猩漕l消融治療，能幫助患者緩解、消除心悸等臨床癥狀，且無論是“大彎法”還是“小彎法”導(dǎo)管貼靠治療，均可幫助患者達(dá)到較好的臨床療效，臨床應(yīng)用安全度較高，治療總有效率高于常規(guī)藥物治療，值得推廣應(yīng)用。