倪少俊 徐秋月

1.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院燒傷整形手外科，廣東珠海 519100；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院手術(shù)室，廣東珠海 519100

燒傷是臨床常見的意外傷害類型之一，其發(fā)生率較高，調(diào)查顯示，我國燒傷的發(fā)生率為1.5%～2.0%，在各類意外傷害中排名第二位[1]。燒傷主要是由于熱水、火焰等熱力原因造成的皮膚燒傷。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年我國受到燒傷的人數(shù)在2000 萬左右[2]。輕度燒傷患者的創(chuàng)傷面小而淺，創(chuàng)面愈合比較快，而重度燒傷患者的燒傷面積比較大，創(chuàng)面損傷嚴(yán)重，容易出現(xiàn)細(xì)菌感染，尤其是發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等多重耐藥菌感染后，會出現(xiàn)潰瘍，形成難愈性創(chuàng)面。感染難愈創(chuàng)面是燒傷患者發(fā)生敗血癥最終死亡的重要影響因素[3-4]。對于燒傷感染難愈創(chuàng)面，清創(chuàng)換藥治療對于創(chuàng)面的修復(fù)作用甚微，臨床多采用擴(kuò)創(chuàng)植皮以修復(fù)創(chuàng)面，但是由于創(chuàng)面感染嚴(yán)重，存在大量的細(xì)菌和炎癥分泌物，擴(kuò)創(chuàng)植皮治療后皮片容易發(fā)生感染，皮片存活率不高，創(chuàng)面愈合緩慢，治療效果不夠理想[5]。封閉負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是一種新型的引流技術(shù)，通過將敷料填塞形成封閉空間，并進(jìn)行負(fù)壓引流，清除創(chuàng)面中的壞死組織和炎癥分泌物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。VSD 技術(shù)對于手術(shù)切口感染、嚴(yán)重血腫以及潰瘍等創(chuàng)面的治療均有較好的效果[6-7]。本研究旨在探討將其與擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合用于燒傷感染難愈創(chuàng)面的處理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年6月遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院收治的76 例大面積燒傷感染難愈創(chuàng)面患者作為研究對象，采用抽簽法分為試驗(yàn)組和參照組，每組38 例。參照組中，男21 例，女17 例；年齡21～77 歲，平均（50.61±6.19）歲，創(chuàng)面面積44.9%～75.1%，平均（57.85±5.80）%；燒傷原因：熱液17 例，火焰13 例，電5 例，其他3 例。參照組中，男22 例，女16 例；年齡20～79 歲，平均（50.73±6.22）歲；創(chuàng)面面積45.3%～76.2%，平均（58.03±5.69）%；燒傷原因：熱液16 例，火焰14 例，電4 例，其他4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷面積≥40%；②存在創(chuàng)面感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性；③存在難愈創(chuàng)面，面積在5%～15%；④所有患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性差；②存在臟器功能障礙；③存在免疫系統(tǒng)疾?。虎苣δ苷系K。

1.2 方法

所有患者在入院后進(jìn)行針對性的抗感染、改善水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)對癥支持。

對照組采用擴(kuò)創(chuàng)植皮治療，先對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)換藥6 d，減少創(chuàng)面的細(xì)菌，然后清除壞死的軟組織和分泌物，進(jìn)行創(chuàng)面修整，做好創(chuàng)面的徹底消毒，選取頭部、髂部的未受損皮膚作為供皮區(qū)，采用自體篩狀植皮法，通過鼓式取皮機(jī)取適當(dāng)面積的皮片，厚度以中厚為宜，并戳密集的小孔呈篩狀，移植至創(chuàng)面處，并采用紗布覆蓋，加壓包扎。

試驗(yàn)組采用擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD 治療。先清創(chuàng)，對患者創(chuàng)面的具體形狀、大小及深度進(jìn)行評估，根據(jù)評估情況將隔離墊和泡沫敷料進(jìn)行相應(yīng)的修剪，然后覆蓋于創(chuàng)面表面，注意邊緣并大于創(chuàng)面邊緣1 cm，貼合敷料與創(chuàng)面，必要時(shí)可加以縫合，對創(chuàng)面周圍皮膚進(jìn)行酒精擦拭脫脂，加以半透膜進(jìn)行粘貼和固定，以起到封閉創(chuàng)面的效果，連接好引流管和負(fù)壓吸引器，選取間歇模式，工作、間歇時(shí)間分別設(shè)置為10、2 min。吸引的負(fù)壓值維持在-10.5～-13.5 kPa，在間歇期采用生理鹽水進(jìn)行沖洗。7 d 后更換引流材料。觀察創(chuàng)面的肉芽生長情況，出現(xiàn)新肉牙后進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)植皮，創(chuàng)面修整后進(jìn)行消毒，選取頭部、髂部的未受損皮膚作為供皮區(qū)，以鼓式去皮機(jī)在供皮區(qū)取適當(dāng)面積的皮片，厚度以中厚為宜，制成篩狀，移植至創(chuàng)面處，并采用紗布覆蓋，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療后2 周的移植皮片成活率和創(chuàng)面愈合率，比較兩組患者創(chuàng)面愈合總天數(shù)、換藥時(shí)疼痛程度，并記錄治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。①移植皮片成活標(biāo)準(zhǔn)為皮片全層存活，無繼發(fā)創(chuàng)面。②創(chuàng)面愈合的標(biāo)準(zhǔn)為傷口閉合，無破潰，移植皮片存活，并基本上已上皮化覆蓋傷口[8]。③換藥疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）進(jìn)行評估，總分10 分，分值越高則越疼[9]。④治療相關(guān)不良反應(yīng)主要包括皮片移位、創(chuàng)面積血積液、創(chuàng)面感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者移植皮片成活率和創(chuàng)面愈合率的比較

試驗(yàn)組的移植皮片成活率和創(chuàng)面愈合率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合天數(shù)及換藥疼痛程度的比較

試驗(yàn)組的創(chuàng)面愈合天數(shù)短于參照組，換藥疼痛程度評分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合天數(shù)及換藥疼痛程度評分的比較（±s）

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合天數(shù)及換藥疼痛程度評分的比較（±s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合天數(shù)（d） 換藥疼痛程度評分（分）參照組試驗(yàn)組t 值P 值38 38 25.91±3.62 18.18±3.11 9.984＜0.001 4.92±0.85 3.14±0.86 9.623＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

燒傷作為常見的意外傷害，在各類意外傷害發(fā)生率中排名僅次于交通意外[10]。燒傷患者會出現(xiàn)皮膚的損傷，形成創(chuàng)面，對于創(chuàng)面面積較大，損傷程度較重的嚴(yán)重?zé)齻颊?，皮膚受損嚴(yán)重，在受到微生物感染后，往往會激活炎性細(xì)胞，釋放炎癥因子和毒物物質(zhì)，使得受損皮膚創(chuàng)面的肉芽組織容易發(fā)生水腫，使得傷口久難愈合，形成難愈創(chuàng)面[11]。針對此類患者，擴(kuò)創(chuàng)植皮法是臨床常用的治療方法，能消除壞死組織，改善創(chuàng)面感染，有助于創(chuàng)面的愈合。但是燒傷患者的免疫功能下降，營養(yǎng)失衡，感染難愈創(chuàng)面在擴(kuò)創(chuàng)植皮后創(chuàng)面往往會出現(xiàn)皮下反復(fù)感染，形成積液和積血，創(chuàng)面表面的上皮附著力下降，造成移植的皮片容易發(fā)生移位、脫落，存活率低，創(chuàng)面愈合緩慢[12]。創(chuàng)面長期潰破也會增加患者在換藥時(shí)的疼痛程度。VSD 技術(shù)是近年來用于處理感染性創(chuàng)面、深部創(chuàng)面等難治性創(chuàng)面的引流新技術(shù)。它通過泡沫狀多空敷料填塞創(chuàng)面，再包裹上半透膜構(gòu)成一個(gè)封閉的引流空間，加以負(fù)壓吸引，則形成一個(gè)封閉全面的負(fù)壓引流系統(tǒng)。VSD 技術(shù)的創(chuàng)面引流效果已被臨床所證實(shí)，對于骨科術(shù)后感染切口、大面積積液、慢性皮膚潰瘍等創(chuàng)面的恢復(fù)愈合均有顯著的促進(jìn)作用[13]。本次研究對試驗(yàn)組患者的燒傷感染難愈創(chuàng)面先進(jìn)行VSD，待創(chuàng)面出現(xiàn)新的肉芽組織后再進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)植皮，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后移植皮片成活率和創(chuàng)面愈合率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組的創(chuàng)面愈合總天數(shù)短于參照組，換藥疼痛程度評分也低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組治療相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果與方鴻等[12]的研究結(jié)論相一致，顯示燒傷感染難愈創(chuàng)面應(yīng)用擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD 治療，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提升植皮存活的幾率，并減少并發(fā)癥和后期換藥的痛苦。分析其原因，可能在于以下幾方面：VSD 治療一方面形成封閉缺氧的環(huán)境，抑制微生物的生長和繁殖，阻斷外界微生物的入侵，改善創(chuàng)面感染，避免炎癥反應(yīng)的加重，另一方面VSD 能發(fā)揮更全面更高效的引流作用，促進(jìn)毒性物質(zhì)和壞死組織的徹底清除，改善創(chuàng)面滲液和積血，為移植皮片的存活提供良好的創(chuàng)面環(huán)境，減少皮片移位、死亡，從而提高皮片存活率[14-15]。此外有研究發(fā)現(xiàn)VSD 的負(fù)壓能加快局部的血液循環(huán)，減輕水腫，刺激肉芽組織和毛細(xì)血管的再生，加快創(chuàng)面愈合進(jìn)程[16]。由于VSD 有效清除了創(chuàng)面炎癥物質(zhì)和滲液，改善創(chuàng)面潰破狀態(tài)，能減少敷料與創(chuàng)面的粘連，從而減輕換藥時(shí)的疼痛[17]。不過，本次研究中納入的樣本量偏少，故而結(jié)果中可能存在偏差，還需后續(xù)擴(kuò)大樣本量，納入更多的患者，以進(jìn)一步驗(yàn)證擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD 治療的確切療效

綜上所述，燒傷感染難愈創(chuàng)面應(yīng)用擴(kuò)創(chuàng)植皮聯(lián)合VSD 治療，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提升植皮存活的幾率，并減少并發(fā)癥和后期換藥的痛苦。