張 敏 孫 鈺 李 立 陳 剛 朱友森

1.揚(yáng)州大學(xué)附屬揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州 225000；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇揚(yáng)州 225000

目前人工股骨頭置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的主要方案，這其中仍以傳統(tǒng)后外側(cè)入路非骨水泥型假體使用較為廣泛，但該方案的不足之處在于諸如假體脫位、假體周圍骨折、假體松動(dòng)下沉等并發(fā)癥發(fā)生率仍相對(duì)較高[1]。改良Hardinge 入路可以減小手術(shù)切口，通過原位縫合臀中肌前束及臀小肌維持前方穩(wěn)定性及有效保護(hù)后側(cè)肌群及軟組織從而降低假體脫位風(fēng)險(xiǎn)。骨水泥假體術(shù)后假體周圍骨折及假體松動(dòng)下沉等并發(fā)癥發(fā)生率較非骨水泥型假體低[2-5]，更適合于骨質(zhì)疏松的老年患者[6]，且并不明顯增加患者死亡率[7]。本研究在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)改良Hardinge 入路結(jié)合骨水泥假體的方案具有一定優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)槔夏旯晒穷i骨折的治療提供新的選擇。為進(jìn)一步明確上述的結(jié)論，本研究進(jìn)行了回顧性分析，觀察改良Hardinge 入路骨水泥型假體人工股骨頭置換術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年1月因股骨頸骨折在揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院骨科行人工股骨頭置換的108 例老年患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為觀察組（45 例）與對(duì)照組（63 例）。觀察組中，男13 例，女32 例；年齡65～95 歲，平均（76.29±7.40）歲。對(duì)照組中，男23 例，女40 例；年齡65～92 歲，平均（77.37±7.32）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

股骨頸骨折Garden[9]分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，不完全骨折；Ⅱ型，完全骨折，骨折斷端無移位；Ⅲ型，完全骨折，骨折斷端部分移位；Ⅳ型，骨折斷端完全移位。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) （American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)，體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常；Ⅱ級(jí)，除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全；Ⅲ級(jí)，并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常活動(dòng)；Ⅳ級(jí)，并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅；Ⅴ級(jí)，無論手術(shù)與否，生命難以維持24 h 的瀕死患者；Ⅵ級(jí)，確證為腦死亡。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮股骨頸骨折（受傷到手術(shù)時(shí)間≤3 周）；②年齡≥65 歲，傷前能自主行走；③ASA[8]分級(jí)≤Ⅳ級(jí)；④股骨頸骨折Garden[9]分型Ⅲ～Ⅳ型；⑤術(shù)后隨訪超過12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)畸形及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限者；②合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫系統(tǒng)疾病影響軟組織及關(guān)節(jié)活動(dòng)者；③病理性骨折；④存在影響下肢活動(dòng)的其他關(guān)節(jié)疾病，如膝、踝骨性關(guān)節(jié)炎。本研究獲得揚(yáng)州大學(xué)附屬揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（揚(yáng)江人醫(yī)K-2018-006）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組采用改良Hardinge 入路骨水泥假體：采用全身麻醉，患者健側(cè)臥位，上身縱軸與手術(shù)臺(tái)平行，骨盆冠狀面垂直于手術(shù)臺(tái)?；颊呷〗?cè)臥位，切口以大轉(zhuǎn)子為中心，縱向長(zhǎng)10～12 cm，切開闊筋膜后，牽開臀大肌，外旋患肢向前方分離顯露大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子尖端前緣，骨膜下切開臀中肌前1/3，縫合標(biāo)記肌腱止點(diǎn)后向上分離肌瓣。外展、外旋患肢顯露前方關(guān)節(jié)囊，切除前方關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸斷端，兩把霍曼拉鉤分別在上下保護(hù)股骨頸后方組織，擺鋸截除股骨頸后取出股骨頭。將患肢伸入手術(shù)臺(tái)旁的無菌袋中并維持患肢屈膝、內(nèi)收、外旋位，使用霍曼拉鉤充分暴露股骨近端，行股骨近端開口、擴(kuò)髓，調(diào)制骨水泥（PALACOSR+G，Heraeus，德國(guó)），生理鹽水脈沖沖洗髓腔，置入髓腔塞，干紗布置入干燥髓腔，注入骨水泥的同時(shí)吸引管吸出髓腔滲出的液體，并加壓骨水泥使其在髓腔內(nèi)彌散均勻，后插入股骨假體柄（北京愛康宜誠(chéng)，生產(chǎn)批號(hào)：20153461286）并維持其穩(wěn)定，同時(shí)將溢出骨水泥刮除，等待骨水泥固化后安裝合適的雙動(dòng)頭，復(fù)位人工關(guān)節(jié)。各方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，評(píng)估假體松緊合適及無脫位后再次脈沖沖洗切口，常規(guī)留置切口引流管，逐層縫合，強(qiáng)調(diào)臀中肌、臀小肌均要求原位縫合。

對(duì)照組采用后外側(cè)入路生物型假體：采用全身麻醉，患者健側(cè)臥位，上身縱軸與手術(shù)臺(tái)平行，骨盆冠狀面垂直于手術(shù)臺(tái)?；颊呷〗?cè)臥位以大轉(zhuǎn)子后緣為中心，切口長(zhǎng)11～12 cm，臀大肌下端沿肌纖維方向鈍性分離，在臀大肌附于闊筋膜處將闊筋膜向遠(yuǎn)端縱向切開充分暴露大轉(zhuǎn)子后緣，牽開臀中肌等，切斷梨狀肌、上下孖肌、閉孔內(nèi)肌等短外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸斷端，霍曼拉鉤保護(hù)股骨頸周圍軟組織，擺鋸截骨、取出股骨頭，患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位擴(kuò)髓后置入生物型股骨假體柄（北京愛康宜誠(chéng)，生產(chǎn)批號(hào)：20143461320），安裝合適的雙動(dòng)頭，復(fù)位人工關(guān)節(jié)，評(píng)估假體松緊合適及無脫位后脈沖沖洗切口，常規(guī)留置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊后逐層縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 麻醉清醒后進(jìn)行踝泵及股四頭肌功能鍛煉，穿戴彈力襪，術(shù)后第2 天可開始屈髖、直腿抬高活動(dòng)，如血小板及凝血指標(biāo)無明顯異常，常規(guī)進(jìn)行抗凝治療，術(shù)后48 h 內(nèi)拔除引流管并復(fù)查X 片評(píng)估假體位置情況，術(shù)后2 d 可在陪護(hù)人員看護(hù)下由助行器輔助下地進(jìn)行負(fù)重及行走練習(xí)，功能鍛煉掌握因人而異，循序漸進(jìn)的原則。術(shù)后常規(guī)口服鈣爾奇（惠氏制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029），600 mg，1 次/d；阿法骨化醇軟膠囊（雙鶴藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20074109），0.5 μg，1次/d，抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后定期隨訪12 個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的切口長(zhǎng)度、 住院及手術(shù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白量（hemoglobin，Hb）、輸血率、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后并發(fā)癥主要包括假體周圍骨折、假體脫位、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、譫妄。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[10]，滿分100 分，≥90 分為優(yōu)良，80～＜90 分為較好，70～＜80 分為尚可，＜70 分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用[Q3（Q1）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的輸血率、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)前時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)及相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后Harris 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月Harris 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)后6 個(gè)月Harris 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后6 個(gè)月Harris 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于本組術(shù)后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后Harris 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后Harris 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 t 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值45 63 84.78±2.86 81.67±4.83 4.188＜0.001 86.80±3.76 85.52±4.99 1.515 0.133 12.858 17.982＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者入院及術(shù)后Hb 的比較

兩組患者入院Hb、術(shù)后7、14 d 的Hb 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后7、14 d 的Hb低于本組入院時(shí)，術(shù)后14 d 的Hb 高于本組術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者入院及術(shù)后Hb 的比較（g/L，±s）

表4 兩組患者入院及術(shù)后Hb 的比較（g/L，±s）

組別 入院時(shí) 術(shù)后7 天 術(shù)后14 天 t 入院與術(shù)后P 入院與術(shù)后t 入院與術(shù)后P 入院與術(shù)后t 術(shù)后第7 天與P 術(shù)后第7 天與第7 天比較值 第7 天比較值第14 天比較值第14 天比較值第14 天比較值第14 天比較值觀察組（n=45）對(duì)照組（n=63）t 值P 值119.82±10.22 119.25±13.03 0.244 0.808 95.53±13.68 93.98±12.87 0.601 0.549 102.60±13.21 99.92±11.36 1.128 0.262 14.580 19.387＜0.001＜0.001 10.729 16.705＜0.001＜0.001 8.149 9.015＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者的假體周圍骨折、假體脫位、下肢深靜脈血栓、肺部感染、譫妄等各并發(fā)癥發(fā)生率及總發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組中發(fā)生假體周圍骨折及假體脫位各1 例（表5，圖1、2）。

圖1 假體周圍骨折患者X 線檢查結(jié)果

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

人工股骨頭置換術(shù)是治療老年移位股骨頸骨折的主要方案之一，且目前國(guó)內(nèi)外對(duì)骨水泥型和非骨水泥型兩種假體的選擇仍存在爭(zhēng)議[13]。英國(guó)國(guó)家康復(fù)學(xué)會(huì)（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）[14]建議對(duì)人工股骨頭置換手術(shù)最好采用骨水泥型假體進(jìn)行置換。Kristensen 等[15]研究認(rèn)為治療老年髖部骨折患者時(shí)不應(yīng)使用非骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因?yàn)檫@增加了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。Jn 等[16]研究發(fā)現(xiàn)骨水泥假體的十年生存率高于非骨水泥組，包括年輕患者和老年患者在內(nèi)的所有年齡組都有類似的趨勢(shì)。盡管有令人信服的數(shù)據(jù)顯示骨水泥在老年人群中表現(xiàn)最好，但非骨水泥假體的應(yīng)用在世界上大部分地區(qū)都很流行[13]。其中骨水泥植入綜合征（bone cement implan-tation syndrome，BCIS）[17]是諸多臨床醫(yī)生對(duì)骨水泥使用有所忌憚的重要因素。但Tan 等[18]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥假體人工髖關(guān)節(jié)置換的死亡率與患者ASA分級(jí)明顯正相關(guān)，對(duì)合并多發(fā)性疾病患者應(yīng)慎重使用骨水泥。與此同時(shí)，Ekman 等[19]研究表明，在髖部骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥固定仍然是一種安全的選擇，尤其是隨著現(xiàn)代骨水泥技術(shù)[20]的不斷改進(jìn)，長(zhǎng)期以來骨水泥固定的髖關(guān)節(jié)置換的高死亡率與基礎(chǔ)疾病有關(guān)，而不是骨水泥植入綜合征。國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)研究報(bào)道[5，21]使用骨水泥組與非骨水泥組患者在圍手術(shù)期及術(shù)后的死亡率無顯著差異。

圖2 假體脫位患者X 線檢查結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），考慮到骨水泥的平均凝固硬化時(shí)間為10～13 min[22]，觀察組手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)主要是術(shù)中等待骨水泥固化的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院、術(shù)后7、14 d 的Hb 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的輸血率、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)前時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Li 等[7]一項(xiàng)meta分析同樣發(fā)現(xiàn)非骨水泥型及骨水泥型假體術(shù)中出血量無明顯差異。觀察組術(shù)中通過嚴(yán)密縫合臀中肌前束、闊筋膜張肌后不影響外展功能及前方穩(wěn)定性，同時(shí)避免對(duì)后方組織的損傷。觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月的Harris 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較對(duì)照組高 （P＜0.05），提示觀察組髖關(guān)節(jié)功能可以更早恢復(fù)。Barenius 等[23]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究同樣指出使用骨水泥假體柄的患者在Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、短肌骨骼功能評(píng)估評(píng)分和EuroQol 健康指數(shù)量表評(píng)估中早期功能較非骨水泥假體好。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在假體周圍骨折、假體脫位、下肢深靜脈血栓、肺部感染、譫妄等各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示觀察組并不明顯增加患者并發(fā)癥的發(fā)生。并且諸多文獻(xiàn)報(bào)道[3，7，24-25]骨水泥假體的使用可降低假體周圍骨折的發(fā)生，改良Hardinge 入路較傳統(tǒng)后外側(cè)入路假體脫位的發(fā)生率更低[26-27]。

綜上所述，改良Hardinge 入路骨水泥型假體人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)切口小，髖關(guān)節(jié)功能早期改善快等優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)槔夏旯晒穷i骨折的治療提供新的選擇。