孫海春 徐三勤 岑 茜 賴詩華

深圳市兒童醫(yī)院手術(shù)室，廣東深圳 518000

感染是手術(shù)常見的并發(fā)癥，而手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）作為骨科手術(shù)患兒的常見感染類型，發(fā)生率僅次于泌尿系統(tǒng)感染[1]。大量臨床實踐表明SSI的發(fā)生不僅會影響手術(shù)治療效果，嚴(yán)重者可致殘，還會延緩患兒康復(fù)進(jìn)展[2]?；颊逽SI病原體來源主要是皮膚，因此降低皮膚細(xì)菌量是控制SSI發(fā)生的有效措施。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備是通過清除患者皮膚上的病菌以達(dá)到無菌狀態(tài)，減少手術(shù)切口含菌量。含碘手術(shù)薄膜已被證實可有效降低SSI發(fā)生率[3]，但其應(yīng)用效果與手術(shù)中使用的消毒液有一定的關(guān)系，聚維酮碘溶液[4]和洗必泰醇溶液均是臨床常用手術(shù)部位消毒液，有各自的優(yōu)、缺點。目前關(guān)于兩者比較的研究多集中于成年人，鑒于患兒的自身免疫功能較低等特點，其相較于成年人發(fā)生SSI的風(fēng)險更高，故有必要針對患兒進(jìn)行研究。本研究探討洗必泰醇、聚維酮碘溶液分別聯(lián)合含碘手術(shù)薄膜對骨科手術(shù)患兒血清可溶性細(xì)胞間黏附因子-1（soluble intercellular adhesion molecules-1，sICAM-1）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）以及紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平及SSI的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年3月在深圳市兒童醫(yī)院（本院）接受骨科手術(shù)治療的患兒150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在本院接受骨科手術(shù)治療；②患兒年齡≤16歲；③術(shù)前無局部皮膚感染史；④患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能異常者；②既往存在糖皮質(zhì)激素、抗生素使用史；③中途因各種原因退出本研究者；④過敏體質(zhì)、有藥物禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各75例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

患兒術(shù)前1 d清洗全身，去除身上污垢，更換清潔病號服。術(shù)前對手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒準(zhǔn)備，并在切皮前以及術(shù)后1 d使用抗生素，以手術(shù)切口部位為中心，研究組患兒使用洗必泰醇溶液（陜西大生制藥科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045044，規(guī)格：0.05% 50 ml，產(chǎn)品批號：160407）自內(nèi)而外進(jìn)行消毒，對照組患兒使用聚維酮碘溶液（0.5%安多福皮膚消毒液，深圳市安多福消毒高科技股份有限公司，商品編號341004407001）自內(nèi)而外進(jìn)行消毒，完畢后采用無菌手術(shù)巾鋪蓋切口部位，并在上面覆蓋含碘手術(shù)薄膜，以貼合皮膚且無氣泡形成為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①SSI發(fā)生率：切口紅腫、膿性分泌物、體溫＞38℃、分泌物培養(yǎng)顯示陽性，則判斷為發(fā)生SSI。②術(shù)后病原菌檢出情況：采用棉簽取手術(shù)切口部位組織、滑液，采用全自動細(xì)菌鑒定儀對病原菌種類進(jìn)行分析鑒定。③切口恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]對術(shù)后3、7 d傷口疼痛情況進(jìn)行評估，分值越高表示傷口疼痛越嚴(yán)重。并統(tǒng)計兩組患兒愈合時間和住院時間。④感染相關(guān)指標(biāo)水平：于手術(shù)前以及手術(shù)后3 d采集患兒空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清sICAM-1水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測PCT水平，采用魏氏法檢測ESR水平，試劑盒均由上?？道噬锟萍加邢薰咎峁?。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒SSI發(fā)生率比較

研究組有3例患兒發(fā)生SSI，SSI發(fā)生率為4.00%，對照組有11例患兒發(fā)生SSI，SSI發(fā)生率為14.67%，研究組SSI發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.042，P=0.025）。

2.2 兩組患兒術(shù)后病原菌檢出情況

研究組患兒檢測出7株病原菌，對照組患兒檢測出20株病原菌。均以革蘭陽性菌居多，其次是革蘭陰性菌、真菌。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后病原菌檢出情況

2.3 兩組患兒切口創(chuàng)面愈合情況比較

研究組患兒愈合時間、住院時間以及術(shù)后3、7 d VAS評分均顯著低于對照組，創(chuàng)面愈合評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患兒切口創(chuàng)面愈合情況比較（±s）

表3 兩組患兒切口創(chuàng)面愈合情況比較（±s）

注 VAS：視覺模擬評分

組別 n 愈合時間（d） 住院時間（d） 術(shù)后3 d VAS評分（分） 術(shù)后7 d VAS評分（分）研究組 75 14.68±3.71 10.05±2.31 5.83±1.35 3.62±1.05對照組 75 18.42±2.89 14.28±1.94 6.35±1.52 4.23±1.26 t值 6.887 12.144 2.215 3.221 P值 ＜ 0.001 ＜ 0.001 0.028 0.002

2.4 兩組患兒感染相關(guān)指標(biāo)水平比較

兩組患兒術(shù)前sICAM-1、PCT以及ESR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后3 d對照組上述指標(biāo)水平明顯高于術(shù)前，研究組ESR水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），其余指標(biāo)手術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），但研究組術(shù)后3 d的sICAM-1、PCT以及ESR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患兒感染相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組患兒感染相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

注 sICAM-1：血清可溶性細(xì)胞間黏附因子-1；PCT：降鈣素原；ESR：紅細(xì)胞沉降率

組別 n sICAM-1（ng/ml） PCT（ng/ml） ESR（mm/h）術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值研究組 75 127.28±15.43 131.23±17.41 1.470 0.144 1.26±0.43 1.32±0.53 0.761 0.448 13.34±2.6315.42±2.52 4.945＜0.001對照組 75 124.38±14.29 142.62±22.34 5.957＜0.0011.34±0.52 1.89±0.49 6.666＜0.00115.06±3.1219.71±3.24 8.953＜0.001 t值 1.194 3.483 1.027 6.839 1.528 9.051 P值 0.234 0.001 0.306 ＜ 0.001 0.129 ＜ 0.001

3 討論

表皮葡萄球菌是人體皮膚常駐細(xì)菌，且大量存在于皮膚的深層、淺層，是導(dǎo)致SSI發(fā)生的重要致病菌[6]。既往研究表明手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前消毒準(zhǔn)備、患兒自身因素等均是導(dǎo)致感染的危險因素[7]，而術(shù)前消毒準(zhǔn)備被認(rèn)為是控制感染的最有效途徑之一。

含碘手術(shù)薄膜是通過使碘離子附著于醫(yī)用薄膜上，形成一個無菌手術(shù)區(qū)域，從而對手術(shù)切口部位產(chǎn)生持久的抗菌作用[8]。魯華[9]研究顯示含碘手術(shù)薄膜可防止創(chuàng)面滲出液外流，具有良好的順應(yīng)性、透氣性、皮膚刺激性小等優(yōu)點，但缺點是薄膜黏性差或者術(shù)中黏性降低。術(shù)前皮膚消毒是預(yù)防SSI的重要措施，而醇基消毒劑是最新皮膚消毒劑指南中推薦應(yīng)用的類型，陶雍等[10]對洗必泰醇溶液和聚維酮碘溶液的防治感染效果進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)前者效果更好。本研究結(jié)果顯示，洗必泰醇溶液與含碘手術(shù)薄膜聯(lián)合使用效果更好，可有效降低SSI發(fā)生率，與上述研究結(jié)果相一致。分析其原因，聚維酮碘溶液起效時間較長，且具有一定的皮膚刺激性，兒童的耐受性較差。洗必泰醇溶液是一種陽離子表面活性劑，具有較好的水溶性，在人體體液中可保持較長時間的滅菌活性，保護(hù)性能更好，同時可更加快速地殺滅細(xì)菌[11]。而含碘手術(shù)薄膜具有緩慢、持續(xù)釋放碘離子的作用，可在手術(shù)部位創(chuàng)造良好的無菌區(qū)域。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、革蘭陰性菌等菌種是骨科SSI的常見病原菌，對于進(jìn)行手術(shù)治療的患兒具有高度致感染風(fēng)險。本研究結(jié)果提示洗必泰醇溶液聯(lián)合含碘手術(shù)薄膜消毒殺菌能力更強(qiáng)。其原因可能是洗必泰醇溶液中含有的活性成分氯己定可在體液中穩(wěn)定存在，并發(fā)揮長效抑菌效果[12]，可減少手術(shù)部位微生物的定殖及其載量，從而有效預(yù)防SSI的發(fā)生；同時，與含碘手術(shù)薄膜聯(lián)用可提高后者的黏性，使手術(shù)薄膜與手術(shù)部位緊貼，隔離手術(shù)切口與皮膚，從而抑制病菌的術(shù)中游異，降低術(shù)后感染率。既往研究表明SSI是影響手術(shù)創(chuàng)面愈合的重要因素[13]。本研究結(jié)果也提示洗必泰醇溶液聯(lián)合含碘手術(shù)薄膜可促進(jìn)骨科手術(shù)患兒術(shù)后創(chuàng)面愈合，從而加速康復(fù)進(jìn)程。細(xì)菌感染人體組織后，體內(nèi)的免疫系統(tǒng)會做出相應(yīng)的免疫反應(yīng)，sICAM-1是一種免疫球蛋白，在多種免疫反應(yīng)中均具有調(diào)節(jié)和介導(dǎo)作用；PCT可由細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素誘導(dǎo)釋放；ESR可反映患者在一定時間和條件下的紅細(xì)胞沉降情況[14]。本研究結(jié)果提示洗必泰醇溶液聯(lián)合含碘手術(shù)薄膜可較好地預(yù)防SSI。這可能是因為洗必泰醇溶液具有無刺激性的優(yōu)點，可在不過分刺激機(jī)體免疫反應(yīng)的同時殺滅病原菌；同時其成分氯己定具有溶菌酶的作用，微生物周圍吸附洗必泰醇溶液后可形成物理封閉，可使細(xì)胞質(zhì)膜變性，從而抑制和殺滅微生物細(xì)胞，減少細(xì)菌感染[15]。

綜上所述，相比于聚維酮碘溶液，洗必泰醇溶液聯(lián)合含碘手術(shù)薄膜應(yīng)用于骨科手術(shù)患兒，可更好地殺滅病原菌，降低sICAM-1、PCT以及ESR水平，預(yù)防SSI的發(fā)生，利于傷口愈合。但本研究仍存在不足之處，僅選擇臨床常用濃度進(jìn)行研究，因此后續(xù)還有待擴(kuò)大樣本量，對不同濃度的洗必泰醇溶液效果進(jìn)一步分析。