鄒晶晶，江秀敏，劉高倩，武靖玲，鄭清香

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建350000；2.福建省婦幼保健院；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

母乳喂養(yǎng)是嬰兒理想的喂養(yǎng)方式。母乳中含有充足的能量和豐富的營(yíng)養(yǎng)素，是兒童生長(zhǎng)發(fā)育獲得營(yíng)養(yǎng)的重要基礎(chǔ)，有促進(jìn)大腦發(fā)育、增強(qiáng)免疫力、保護(hù)腸道健康、幫助母親產(chǎn)后子宮復(fù)舊等優(yōu)點(diǎn)[1]。純母乳喂養(yǎng)是指嬰兒除母乳以外，不提供其他液體和固體食物，但必要時(shí)可遵醫(yī)囑服用維生素、礦物補(bǔ)充劑和藥物，是世界范圍內(nèi)提倡嬰兒健康飲食的重要方式之一。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)聯(lián)合制定的“嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略”中，鼓勵(lì)和提倡出生后至6個(gè)月內(nèi)的嬰兒予以純母乳喂養(yǎng)，并持續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲[2]。2019年，中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)6個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為29%[3]，與2011年《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011—2020)》提出的“0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%”的目標(biāo)相差很大。由此可見(jiàn)，母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)狀仍不理想。社區(qū)支持是指產(chǎn)婦出院后，由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其提供的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，其開(kāi)展方式主要有單社區(qū)模式、醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式、家訪、媒體運(yùn)用等[4]。有研究表明，社區(qū)支持能夠有效提高純母乳喂養(yǎng)率，具有較好的實(shí)用性與可操作性，但我國(guó)的社區(qū)支持體系尚不完善，是我國(guó)母乳喂養(yǎng)率較低的主要原因之一[5]。本研究旨在通過(guò)Meta分析探討社區(qū)支持模式對(duì)母乳喂養(yǎng)結(jié)局的影響，以期為推廣社區(qū)支持模式在母乳喂養(yǎng)中的應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索式為：(社區(qū)OR社區(qū)服務(wù)中心OR愛(ài)嬰社區(qū)OR訪視OR媒體OR互聯(lián)網(wǎng)+OR醫(yī)聯(lián)體)AND(母乳喂養(yǎng) OR 純母乳喂養(yǎng))。英文檢索式為：(community health service OR community health care OR media OR internet OR home visit)AND(breastfed OR breastfeeding OR breast fed OR exclusive breast feeding)。檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年3月1日。為保證文獻(xiàn)檢索的完整性，采取滾雪球方法進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：社區(qū)支持模式對(duì)母乳喂養(yǎng)影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，不論是否采用盲法，語(yǔ)種為英文和中文。②研究對(duì)象：年齡≥18歲，女性，無(wú)母乳喂養(yǎng)禁忌證。③干預(yù)措施：干預(yù)組采取社區(qū)支持模式，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理或不采取任何措施。④結(jié)局指標(biāo)：純母乳喂養(yǎng)率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表、只有摘要無(wú)全文且聯(lián)系原作者未回復(fù)的文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)不全、數(shù)據(jù)無(wú)法提取的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，出現(xiàn)意見(jiàn)分歧時(shí)詢問(wèn)第3方?jīng)Q定。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯不符的文獻(xiàn)后進(jìn)一步閱讀全文。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)所提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[6]獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，有意見(jiàn)分歧時(shí)詢問(wèn)第3方?jīng)Q定。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、不完整報(bào)告數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告和其他偏倚來(lái)源。每條標(biāo)準(zhǔn)均以“高偏倚”“低偏倚”或“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)。若該研究滿足所有標(biāo)準(zhǔn)，存在偏倚的可能性小，評(píng)為A級(jí)；若該研究部分滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，存在偏倚的可能性為中度，評(píng)為B級(jí)；若完全不滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，存在偏倚可能性大，評(píng)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)作為效應(yīng)指標(biāo)，定量資料采用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均提供95%置信區(qū)間(CI)。

納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若P>0.1且I2<50%，表明各研究結(jié)果間的異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，表明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用亞組分析或敏感性分析尋找其異質(zhì)性來(lái)源，若異質(zhì)性無(wú)法消除，采用描述性分析。繪制漏斗圖并根據(jù)其是否對(duì)稱評(píng)估其發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索后獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 810篇，最終納入16篇[7-22]研究，其中9篇中文文獻(xiàn)，7篇英文文獻(xiàn)。涉及14 071例研究對(duì)象，其中干預(yù)組7 172例，對(duì)照組6 899例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究中質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)的有2篇[7，20]，B級(jí)的有14篇[8-19，21-22]，干預(yù)組和對(duì)照組基線比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 社區(qū)支持模式對(duì)不同時(shí)間段內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率的影響

16項(xiàng)研究[7-22]報(bào)道了社區(qū)支持模式對(duì)純母乳喂養(yǎng)的影響，共納入14 071例研究對(duì)象，各研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，運(yùn)用社區(qū)支持模式能提高純母乳喂養(yǎng)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.37，95%CI(1.27，1.48)，P<0.000 01],見(jiàn)圖2。

圖2 社區(qū)支持模式對(duì)純母乳喂養(yǎng)率影響的Meta分析

對(duì)不同時(shí)間段內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率進(jìn)行亞組分析。8項(xiàng)研究[10,13-14,17-18,20-22]報(bào)道了社區(qū)支持模式對(duì)1個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率的影響，共納入4 137例研究對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，運(yùn)用社區(qū)支持模式能提高產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.26，95%CI(1.17,1.36)，P<0.000 01]。10項(xiàng)研究[9-13,16,18-20,22]報(bào)道了社區(qū)支持模式對(duì)3個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率的影響，共納入9 621例研究對(duì)象，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，運(yùn)用社區(qū)支持模式能提高產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.24，95%CI(1.11，1.39)，P=0.000 2]。14項(xiàng)研究[7-12,14-17,19-22]報(bào)道了社區(qū)支持模式對(duì)6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率的影響，共納入10 201例研究對(duì)象，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2= 90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，運(yùn)用社區(qū)支持模式能提高產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.74，95%CI(1.40，2.16)，P<0.000 01]。

2.3.2 不同社區(qū)支持模式對(duì)6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率的影響

3項(xiàng)研究[12,14,16]報(bào)道了家庭訪視模式對(duì)純母乳喂養(yǎng)率的影響，共納入4 953例研究對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，運(yùn)用家庭訪視模式能提高純母乳喂養(yǎng)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.54，95%CI(1.22，1.96)，P=0.000 4]。4項(xiàng)研究[7-8,15,19]報(bào)道了單社區(qū)模式對(duì)純母乳喂養(yǎng)率的影響，共納入4 082例研究對(duì)象，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，單社區(qū)模式下純母乳喂養(yǎng)率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.88，95%CI(0.98，3.62)，P=0.06]，尚不能認(rèn)為單社區(qū)模式能提高純母乳喂養(yǎng)率。6項(xiàng)研究[9-11,17,21-22]報(bào)道了“互聯(lián)網(wǎng)+”模式對(duì)純母乳喂養(yǎng)率的影響，共納入966例研究對(duì)象，各研究結(jié)果間異質(zhì)性可接受(I2=85%，P<0.000 01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式能提高純母乳喂養(yǎng)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.89，95%CI(1.25，2.87)，P=0.003]。見(jiàn)圖3。

圖3 不同社區(qū)支持模式組與對(duì)照組6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率的Meta分析

2.3.3 敏感性分析

采用逐一剔除各文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單個(gè)研究對(duì)純母乳喂養(yǎng)率Meta分析結(jié)果影響不大，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。在3個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率的Meta分析中，剔除崔嫦婷等[11]研究后，結(jié)局未改變[RR=1.27，95%CI(1.15，1.41)，P<0.000 01]，6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率亞組里，剔除Bhandari等[7]研究后結(jié)局未改變[RR=1.47，95%CI(1.27，1.71)，P<0.000 01]。在單社區(qū)模式對(duì)6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率影響的Meta分析中，剔除Bhandari等[7]研究后，結(jié)局未改變[RR=1.10，95%CI(0.95，1.27)，P=0.20]。

2.3.4 發(fā)表偏倚

通過(guò)對(duì)以6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率作為結(jié)局指標(biāo)的14篇文獻(xiàn)[7-12,14-17,19-22]進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，繪制漏斗圖。結(jié)果顯示，漏斗圖對(duì)稱性不佳，提示存在一定的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖4。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 社區(qū)支持模式對(duì)純母乳喂養(yǎng)率的影響

Meta分析和敏感性分析結(jié)果表明，社區(qū)支持模式能提高純母乳喂養(yǎng)率，對(duì)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率均有積極作用，且證據(jù)可靠，不同時(shí)間段純母乳喂養(yǎng)率、不同的干預(yù)措施和不同的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)是引起異質(zhì)性的主要原因。隨著產(chǎn)科快速康復(fù)的不斷發(fā)展，社區(qū)已經(jīng)成為我國(guó)產(chǎn)婦產(chǎn)后獲得專業(yè)母乳喂養(yǎng)支持的重要渠道，專業(yè)、有效的母乳喂養(yǎng)支持是提高母乳喂養(yǎng)率、延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間的重要手段之一。社區(qū)支持模式將被動(dòng)隨訪變?yōu)橹鲃?dòng)隨訪，根據(jù)隨訪內(nèi)容不斷調(diào)整個(gè)體化護(hù)理措施，形成了即時(shí)反饋的有效機(jī)制，能有效提高遠(yuǎn)期純母乳喂養(yǎng)率。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)知識(shí)的缺乏等因素成為母乳喂養(yǎng)的阻礙，產(chǎn)前向產(chǎn)婦宣教母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，產(chǎn)后第一時(shí)間指導(dǎo)產(chǎn)婦如何正確哺乳，這種面對(duì)面的指導(dǎo)方式，可以有效地提高產(chǎn)婦的喂養(yǎng)自信心[23]。在出院后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭訪視、基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的支持等社區(qū)支持模式尤為關(guān)鍵。

3.2 不同社區(qū)支持模式對(duì)純母乳喂養(yǎng)率的影響

本研究結(jié)果表明家庭訪視模式、“互聯(lián)網(wǎng)+”模式能夠提高純母乳喂養(yǎng)率。通過(guò)家庭訪視模式，能及時(shí)、有效地解決母親在母乳喂養(yǎng)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，同時(shí)將健康教育人群從母親個(gè)人擴(kuò)展到家庭成員，提高了家庭成員對(duì)母乳喂養(yǎng)的支持程度，以促進(jìn)長(zhǎng)期母乳喂養(yǎng)率的提升?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”模式構(gòu)建母乳喂養(yǎng)遠(yuǎn)程指導(dǎo)平臺(tái)，提供在線咨詢和指導(dǎo)，本研究納入文獻(xiàn)中主要以微信平臺(tái)的形式實(shí)現(xiàn)，優(yōu)點(diǎn)在于利用互聯(lián)網(wǎng)，增加了產(chǎn)婦與產(chǎn)婦、醫(yī)護(hù)人員之間的交流，提供了健康教育的新途徑。目前的結(jié)果尚不能證明單社區(qū)模式能提高純母乳喂養(yǎng)率，單社區(qū)模式是利用社區(qū)衛(wèi)生志愿者對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后哺乳指導(dǎo)的一種模式。Meta分析結(jié)果不顯著可能與只納入了4項(xiàng)研究，納入樣本量較小，社區(qū)衛(wèi)生志愿者服務(wù)水平參差不齊，國(guó)內(nèi)外研究差異較大有關(guān)。由于文獻(xiàn)數(shù)量有限，本研究?jī)H對(duì)單社區(qū)支持模式、家庭訪視模式和“互聯(lián)網(wǎng)+”模式展開(kāi)了亞組分析，其他類型社區(qū)支持模式對(duì)純母乳喂養(yǎng)率的影響尚不明確?，F(xiàn)有研究中，實(shí)施干預(yù)的多數(shù)為專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，有研究表明經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的社區(qū)工作人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)同樣取得了較好的效果[24]。這一結(jié)果也為發(fā)展社區(qū)母乳喂養(yǎng)志愿者提供可能。

3.3 局限與展望

第一，本研究納入的16篇文獻(xiàn)中，包含了5篇單社區(qū)支持模式[7-8,13,15,19]、3篇家庭訪視模式[12,14,16]、1篇醫(yī)聯(lián)體模式[20]以及7篇“互聯(lián)網(wǎng)+”模式[9-11,17-18,21-22]， 社區(qū)支持模式的內(nèi)容不統(tǒng)一，干預(yù)措施以及干預(yù)的時(shí)間、頻率不一致，可能會(huì)對(duì)結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生一定影響，并且在Meta分析過(guò)程中有較高的異質(zhì)性，導(dǎo)致結(jié)果偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高。第二，在進(jìn)行亞組分析時(shí)，異質(zhì)性明顯下降，可能與干預(yù)時(shí)長(zhǎng)不同、干預(yù)措施不同以及國(guó)內(nèi)外研究方法差異較大，以及各研究之間樣本量差異較大有關(guān)。建議在未來(lái)的研究中可多進(jìn)行不同社區(qū)支持模式相關(guān)的大樣本、多中心、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的RCT，以尋找能有效提高母乳喂養(yǎng)率的支持模式。同時(shí)也應(yīng)該在建立、健全社會(huì)保障制度的前提下，建立一個(gè)醫(yī)院—社區(qū)—家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng)母乳喂養(yǎng)支持體系，將社會(huì)支持與家庭支持聯(lián)系起來(lái)，旨在提高長(zhǎng)期純母乳喂養(yǎng)率，為保障母嬰健康作出努力。

4 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)的社區(qū)支持體系正處于發(fā)展階段，存在醫(yī)院和社區(qū)對(duì)接不完善，家庭訪視人員配比不足，入戶訪視實(shí)施困難，產(chǎn)婦由于自身原因并沒(méi)有從中獲利等問(wèn)題?；诂F(xiàn)狀和本研究的研究結(jié)果，對(duì)構(gòu)建適宜我國(guó)母乳喂養(yǎng)社區(qū)支持模式提出以下幾點(diǎn)建議：①提高社區(qū)衛(wèi)生保健工作人員水平，由婦幼保健專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)和考核；②加快互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的建設(shè)，打破傳統(tǒng)模式時(shí)間和空間上的限制，使產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)困難問(wèn)題第一時(shí)間得到有效解決；③加強(qiáng)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)信息共享，為產(chǎn)婦提供個(gè)性化指導(dǎo)，建立新的保健服務(wù)體系。在加強(qiáng)社區(qū)支持建設(shè)的同時(shí)，政府層面以及社會(huì)層面也應(yīng)跟上步伐，如頒布法律法規(guī)[25]來(lái)保障母親母乳喂養(yǎng)權(quán)益，在工作單位及公共場(chǎng)所設(shè)立母嬰室，提供更多的保障，借助社會(huì)力量，構(gòu)建和完善醫(yī)院—社區(qū)—家庭全面支持體系，保障母嬰健康事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。