曹 璐，周瀅鑫，任 鵬，王 薇，趙信科，劉 凱*

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅730000；2.西北師范大學(xué)；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

失眠是指?jìng)€(gè)體對(duì)于睡眠時(shí)間與質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。近年來(lái)，隨著高血壓、冠心病等一系列心血管疾病的患病人數(shù)不斷增多，失眠作為此類(lèi)疾病最常見(jiàn)的一種伴隨癥狀，其發(fā)病率也在逐年上升，并引起廣泛關(guān)注。有研究顯示，普通人群的失眠患病率約30%，在心血管疾病病人中，并發(fā)失眠的比例更高[2]。心血管疾病是一種可以誘發(fā)失眠的重要危險(xiǎn)因素，反之，失眠也加重了心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。臨床治療失眠的首要方法是口服鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物，但是此類(lèi)藥物的依賴(lài)性及副作用也受到關(guān)注。認(rèn)知行為療法(CBT)作為一種常見(jiàn)的心理療法，已被廣泛應(yīng)用于失眠治療中，且近年來(lái)同樣被應(yīng)用于治療共病失眠。自2000年以來(lái)，關(guān)于CBT治療共病失眠的研究迅速增加，如Cunningham等[3-6]都支持采取CBT治療共病失眠。CBT使用認(rèn)知治療技術(shù)來(lái)改變睡眠相關(guān)認(rèn)知失調(diào)，主要針對(duì)那些可能長(zhǎng)期導(dǎo)致失眠的因素，如睡眠驅(qū)動(dòng)失調(diào)、睡眠相關(guān)焦慮和睡眠干擾行為，在床和睡眠之間建立一種學(xué)習(xí)聯(lián)系，并通過(guò)睡眠限制恢復(fù)睡眠的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，通過(guò)認(rèn)知重構(gòu)改變與睡眠有關(guān)的焦慮想法來(lái)實(shí)現(xiàn)。其包括刺激控制療法、睡眠限制療法和一系列認(rèn)知療法，輔以心理教育、睡眠衛(wèi)生教育或放松訓(xùn)練等[7]。目前，還沒(méi)有有關(guān)CBT治療心血管疾病病人共病失眠研究的Meta分析，也未選擇標(biāo)準(zhǔn)來(lái)量化其有效性。故本研究的目的是量化CBT在心血管疾病共病失眠病人中的作用，探討其干預(yù)效果，以期為CBT在心血管疾病合并失眠病人中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

通過(guò)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library和中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，搜集從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年7月關(guān)于CBT治療心血管疾病病人失眠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。并追溯相關(guān)參考文獻(xiàn)以補(bǔ)充獲取灰色文獻(xiàn)。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合，英文檢索詞為：cardiovascular disease*、heart disease*、coronary artery diseases、coronary disease*、myocardial infarction*、cardiac dysrhythmia、heart failure、hypertension、sleep initiation and maintenance disorders、insomnia*、sleeplessness、cognitive behavioral therap*、cognitive psychotherap*等；中文檢索詞為：心血管疾病、心臟疾病、高血壓、冠心病、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、失眠、睡眠障礙、入睡和睡眠失調(diào)、不寐、認(rèn)知行為療法、認(rèn)知療法、行為療法等。以CNKI為例，具體檢索策略如下：

#1 心血管疾病 OR 心臟疾病 OR 高血壓 OR 冠心病 OR 心律失常 OR 心肌梗死 OR 心力衰竭 OR 冠狀動(dòng)脈心臟病 OR 心臟病發(fā)作 OR 心肌梗塞 OR 冠狀動(dòng)脈硬化 OR 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 OR 心臟衰竭 OR 心臟代償失調(diào)

#2 入睡和睡眠障礙 OR 入睡和睡眠失調(diào) OR 失眠癥 OR 失眠 OR 不寐 OR 睡眠障礙 OR 睡眠問(wèn)題

#3 認(rèn)知行為療法 OR 認(rèn)知行為治療 OR 認(rèn)知療法 OR 行為療法

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：RCT；②研究對(duì)象：心血管疾病病人[失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)>10或匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)>5分]；年齡≥18歲，種族、國(guó)籍、病程不限，且自愿參與研究；③干預(yù)措施：干預(yù)組采用CBT治療，包括失眠的簡(jiǎn)明行為治療(BBTI)、基于網(wǎng)絡(luò)的失眠認(rèn)知行為療法(wCBT-I)、失眠認(rèn)知行為療法(CBT-I)、基于互聯(lián)網(wǎng)的失眠認(rèn)知行為療法(I-CBTI)(時(shí)間不限)；對(duì)照組不進(jìn)行治療，或僅針對(duì)疾病采取常規(guī)對(duì)癥治療，或采取其他干預(yù)措施(睡眠監(jiān)控、普通睡眠教育、注意力控制、自學(xué)課程等)進(jìn)行指導(dǎo)；④結(jié)局指標(biāo)：ISI、PSQI。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非RCT；②重復(fù)文獻(xiàn)；③非中、英文文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)不符合要求；⑤研究對(duì)象僅患有失眠而未合并心血管疾??；⑥研究對(duì)象合并精神障礙類(lèi)疾?。虎呶墨I(xiàn)數(shù)據(jù)不全且聯(lián)系作者后仍無(wú)法獲得。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，2位研究員獨(dú)立閱讀文章的題目和摘要進(jìn)行初篩，排除完全不相關(guān)的文獻(xiàn)后，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步反復(fù)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)須交由第3方協(xié)助。提取出納入文獻(xiàn)的基本信息，包括作者、年份、國(guó)家、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)療程、測(cè)評(píng)時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果，按照Cochrane手冊(cè)中RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具(risk of bias,RoB)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法實(shí)施情況、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量高低評(píng)為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本研究?jī)H涉及定量資料，故用均方差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)作為效應(yīng)指標(biāo)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性大小用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，若I2≤50%且P≥0.1，表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型合并，若I2>50%且P<0.1，表明各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，并利用敏感性分析、亞組分析等方法進(jìn)一步分析異質(zhì)性的來(lái)源。統(tǒng)計(jì)結(jié)果均提供95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。當(dāng)單個(gè)結(jié)局指標(biāo)的納入研究數(shù)目高于10個(gè)時(shí)，繪制漏斗圖以評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)801篇，經(jīng)過(guò)反復(fù)篩選最終確定納入10篇文獻(xiàn)[9-18]，其中納入英文文獻(xiàn)[9-13]和中文文獻(xiàn)[14-18]各5篇，共計(jì)823例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

本研究共納入10篇[9-18]文獻(xiàn)，合計(jì)823例心血管疾病伴有失眠的病人，其中干預(yù)組416例，均接受不同形式與療程的CBT干預(yù)，對(duì)照組407例，僅接受針對(duì)疾病的常規(guī)治療或其他心理干預(yù)方法；其中3篇[9，12，14]心血管疾病診斷為心力衰竭，2篇[10，16]心血管疾病診斷為冠心病，2篇[17-18]心血管疾病診斷為高血壓，1篇[15]心血管疾病診斷為心肌梗死，1篇[13]心血管疾病由心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心律失常四類(lèi)組成，1篇[11]僅說(shuō)明血壓范圍為(130～160)/<110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。納入研究基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的10篇文獻(xiàn)中，Mcgrath等[11]的研究被評(píng)為A級(jí)；王虹等[15]的研究被評(píng)為C級(jí)，其余8篇文獻(xiàn)被評(píng)為B級(jí)。具體質(zhì)量評(píng)價(jià)情況詳見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 CBT對(duì)心血管疾病合并失眠病人ISI的效果

共納入6個(gè)研究[9-13,18]，采取CBT干預(yù)組有197例研究對(duì)象，對(duì)照組有187例研究對(duì)象，合計(jì)384例。各研究結(jié)果間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.76，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，CBT降低心血管疾病合并失眠病人ISI的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.09，95%CI(-4.04，-2.14)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖2。

圖2 CBT對(duì)心血管疾病合并失眠病人ISI的干預(yù)效果

2.4.2 CBT對(duì)心血管疾病合并失眠病人PSQI的效果

共納入8個(gè)研究[9,11-12,14-18]，干預(yù)組377例，對(duì)照組369例，合計(jì)746例。各研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性(P=0.000 6，I2=73%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。Meta分析結(jié)果顯示，CBT降低心血管疾病合并失眠病人PSQI的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.92，95%CI(-3.72，-2.12)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖3。

圖3 CBT對(duì)心血管疾病合并失眠病人PSQI的干預(yù)效果

2.5 敏感性分析

Meta分析結(jié)果中CBT對(duì)心血管疾病合并失眠病人降低PSQI的效果異質(zhì)性較大(P=0.000 6，I2=73%)，通過(guò)逐一剔除該結(jié)局指標(biāo)中納入的每篇研究分析發(fā)現(xiàn)，在剔除Mcgrath等[11]的研究后，異質(zhì)性明顯降低(P=0.16，I2=35%)，且兩組間差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.26，95%CI(-3.68，-2.85)，P<0.000 01]。

2.6 發(fā)表偏倚

由于本研究中的兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入的研究數(shù)目均不足10項(xiàng)，因此未制作漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

3 討論

本研究共納入10項(xiàng)RCT，研究質(zhì)量總體尚可。本研究中將ISI、PSQI作為結(jié)局指標(biāo)[19]來(lái)評(píng)價(jià)CBT對(duì)心血管疾病合并失眠病人的療效。ISI是一種篩查失眠的簡(jiǎn)便工具。本研究結(jié)果顯示，CBT降低心血管疾病合并失眠病人ISI的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明CBT能夠減輕病人的睡眠障礙程度，進(jìn)一步提高心血管疾病的治療效果；PSQI在臨床中經(jīng)常用來(lái)篩查病人是否具有嚴(yán)重的睡眠障礙。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，采取CBT治療心血管疾病合并失眠病人，PSQI指標(biāo)明顯降低，證明CBT能夠改善心血管疾病合并失眠病人的睡眠狀況，從而為治療病人的心血管疾病減少障礙。其中CBT對(duì)心血管疾病合并失眠病人PSQI的干預(yù)效果異質(zhì)性較大，對(duì)其進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)Mcgrath等[11]的研究為主要的異質(zhì)性來(lái)源，推測(cè)其異質(zhì)性來(lái)源可能與該研究的納入人群為輕度血壓升高病人，此類(lèi)病人的焦慮、抑郁程度較小，故在填寫(xiě)量表問(wèn)卷時(shí)可能受主觀影響而產(chǎn)生偏倚。

心血管疾病作為一類(lèi)常見(jiàn)的循環(huán)系統(tǒng)慢性疾病，主要包括高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭等。此類(lèi)疾病具有治療周期長(zhǎng)、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，在治療過(guò)程中，由于定期住院治療、長(zhǎng)期服用藥物、醫(yī)療費(fèi)用高等情況，病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒，因此極易并發(fā)失眠問(wèn)題。同時(shí)，病人的睡眠質(zhì)量差也會(huì)加重心血管疾病，從而形成一種相互作用的惡性循環(huán)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，CBT在改善睡眠問(wèn)題方面，短期內(nèi)與睡眠藥物一樣有效[20-23]，長(zhǎng)期療效更佳[7,24-26]，并且規(guī)避了頭痛、嗜睡、頭暈[27-28]等藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。作為一種非藥物治療方法，其目的主要在于去除引起睡眠障礙持續(xù)和加劇的因素[29-30]，美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACP)、睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(AASM)和國(guó)家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(NIH)均推薦CBT作為治療失眠癥的一線干預(yù)措施之一[31-33]。CBT能夠改變心血管疾病病人消極悲觀的情緒和信念，緩解其精神壓力，幫助其形成規(guī)律的作息時(shí)間，糾正不正確的觀念和想法，從而形成對(duì)睡眠的正確認(rèn)識(shí)，使心血管疾病病人養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，而失眠情況的改善也能使心血管疾病病人更好地堅(jiān)持治療原發(fā)疾病，同時(shí)降低病人對(duì)鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物的使用率，減少其副作用的影響，提高病人的生活質(zhì)量[34-37]。

4 小結(jié)

綜上所述，CBT作為一種較為成熟且廣泛應(yīng)用的替代療法可以有效改善心血管疾病病人的失眠。本研究存在的不足及建議為：①本研究?jī)H檢索了公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)；②納入的文獻(xiàn)總數(shù)及結(jié)局指標(biāo)較少，檢驗(yàn)效能較低，無(wú)法繪制漏斗圖等，可能存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)；③部分納入研究的方法學(xué)質(zhì)量欠佳，樣本量較少，且過(guò)程中存在失訪，影響了研究的外部真實(shí)性，建議今后研究多采用大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT；④納入研究的測(cè)評(píng)時(shí)間及隨訪時(shí)間不等，可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，建議今后研究加大隨訪力度，選擇合理時(shí)間評(píng)價(jià)療效；⑤納入的研究來(lái)自中國(guó)、美國(guó)、瑞典，在研究人群的選擇上可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，建議今后研究能在更多不同地區(qū)開(kāi)展，為本研究結(jié)果提供更多有效證據(jù)。