王 婷，黃硯萍，方曉梅

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院周?chē)芸?，北京?100091；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科，北京， 100091）

急性動(dòng)脈栓塞是常見(jiàn)的血管外科急癥［1］，下肢是血栓栓塞最常見(jiàn)的部位［2］。85歲以上超高齡患者，絕大多數(shù)合并有糖尿病、心肺功能不全、腎功能不全、腦梗塞等疾病，全身一般情況差，生理功能老化，免疫力下降，身體各種機(jī)能衰退嚴(yán)重［3］。手術(shù)治療所引起的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增加而增加［4］，因此超高齡患者手術(shù)危險(xiǎn)性大，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)護(hù)理服務(wù)有更高的要求［5］。中醫(yī)集束化護(hù)理即在整體護(hù)理理念下，以循證為科學(xué)依據(jù)，尋找并創(chuàng)建一系列具有臨床療效的護(hù)理干預(yù)措施［6］，具有提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局的優(yōu)點(diǎn)［7］。本病例是以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，在循證的基礎(chǔ)上，查閱大量有效的中醫(yī)護(hù)理措施，并將這些單方面有效的護(hù)理措施予以聯(lián)合，形成一整套護(hù)理方案，本文就該集束化中醫(yī)護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，97歲，突發(fā)右下肢疼痛4 h，右下肢劇烈靜息痛，伴右下肢皮膚青紫、發(fā)涼，疼痛數(shù)字評(píng)分法8分，以“下肢動(dòng)脈栓塞、中醫(yī)診斷脫疽（氣血兩虛）”收入院。既往：冠心病史25年；糖尿病病史25年；心房顫動(dòng)病史20余年，心臟起搏器置入術(shù)后；高血壓病史20年；前列腺部分切除術(shù)20余年；前列腺癌10年；慢性心力衰竭病史3年。入院前檢查：肌酐156.00 μmol/L，鉀6.85 mmol/L，全血肌鈣蛋白T定量測(cè)定0.077 ng/mL，肌紅蛋白188.40 ng/mL，B型鈉尿肽前體測(cè)定928.40 pg/mL，降鈣素原檢測(cè)0.11 ng/ml；胸部CT示：慢性支氣管炎合并少許感染。患者每晚需口服安眠藥輔助睡眠，大便干燥。

入院后給予患者急診手術(shù)，在導(dǎo)管室靜脈復(fù)合麻醉下行“股動(dòng)脈血栓切除術(shù)+腓動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+脛動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+髂動(dòng)脈造影+下肢動(dòng)脈造影術(shù)”，術(shù)后給予患者中醫(yī)集束化護(hù)理，包括：中藥口護(hù)、穴位按摩、耳尖刺絡(luò)放血、耳穴綜合操作技術(shù)、砭石熨摩中藥透入法等，干預(yù)13天，患者未發(fā)生并發(fā)癥，疼痛由8分降至0分，康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

護(hù)理人員密切觀察患者生命體征、體溫變化情況，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血及皮下血腫；穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h，患肢制動(dòng)6h，避免屈髖，屈膝及過(guò)度活動(dòng)，防發(fā)生出血［8］；注意觀察血供恢復(fù)情況及肢體腫脹情況，每小時(shí)觀察末梢血運(yùn)、皮溫、皮色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及小腿肌張力；術(shù)后6 h后，給予患者軸位翻身，避免壓瘡，白天每2小時(shí)1次，夜間每3小時(shí)翻身1次；預(yù)防泌尿系感染，會(huì)陰擦洗，2次/d，并囑患者適量飲水。

2.2 并發(fā)癥觀察

2.2.1 猝死：患者入院前血鉀6.85 mmol/L。當(dāng)血清鉀濃度＞5.5 mmol/L即為高血鉀［9］，并發(fā)高鉀血癥患者的心血管死亡率高達(dá)42%［10］。術(shù)中遵醫(yī)囑給予患者碳酸氫鈉靜點(diǎn)，通過(guò)血?dú)饨Y(jié)果動(dòng)態(tài)分析患者血鉀變化。術(shù)后給予患者血濾1次，動(dòng)態(tài)觀察患者血鉀變化情況。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30 min記錄心率、節(jié)律，觀察患者的呼吸（頻率、節(jié)律、深度）及意識(shí)的變化。準(zhǔn)確記錄患者尿量。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食高鉀食物，如橘子、香蕉、土豆、西紅柿、蘑菇等。

2.2.2 動(dòng)脈再次栓塞：患者房顫病史20余年，且存在前列腺癌，患者術(shù)后再栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)后高度警惕動(dòng)脈栓塞的“6P”征，即疼痛（Pain）、麻木（Paresthesia）、蒼白（Pallor）、無(wú)脈（Pulseless）、運(yùn)動(dòng)障礙（Paralys）和皮膚溫度變化（Polokiothermia）［11］，其中疼痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀。疼痛發(fā)作時(shí)重視患者主訴，了解患者疼痛的性質(zhì)，與傷口疼痛區(qū)分，不可盲目鎮(zhèn)痛，延誤診斷。監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，安排下肢動(dòng)脈超聲檢查，遵醫(yī)囑給予患者依諾肝素鈉皮下注射抗凝，阿司匹林腸溶片口服抗血小板治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療血栓復(fù)發(fā)。

2.2.3 腎功能衰竭：患者高齡，病情急，并發(fā)高鉀血癥，術(shù)前腎功能不全，術(shù)中舒芬太妮聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜，術(shù)后患者未醒，且考慮使用造影劑及血運(yùn)再通過(guò)程中可釋放大量炎性因子、肌紅蛋白等，均對(duì)腎功能有所損傷。故采取以下措施：①飲食護(hù)理。飲食是氣血津液之來(lái)源，中醫(yī)認(rèn)為咸則傷腎，因此護(hù)理人員建議患者清淡、低鹽飲食，鹽的攝入控制在3g/d以?xún)?nèi)。告知患者注意飲食搭配，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量，蛋白攝入量為35～42 g/d，隨時(shí)關(guān)注攝入蛋白質(zhì)總量。②病情觀察。收縮壓控制在90 mm Hg以上，過(guò)低時(shí)給予患者多巴胺升壓，泵速根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)節(jié)，防止腎血流量減少，影響腎功能。監(jiān)測(cè)患者肌酐、尿素氮、白蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率，觀察患肢有無(wú)水腫。③出入量管理。腎臟充分水化治療，促進(jìn)造影劑的排泄，盡量避免發(fā)生腎衰竭。研究［12］表明，盡可能保證日需量可減少急性腎衰竭的發(fā)生。遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，關(guān)注患者電解質(zhì)變化情況。準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量?；颊咝g(shù)后第4天24 h總?cè)肓? 552 mL，24 h總出量885 mL。記錄患者每小時(shí)尿量。

2.3 集束化中醫(yī)護(hù)理

2.3.1 體溫過(guò)高：密切檢測(cè)患者體溫，體溫＞38℃時(shí)，給予患者酒精擦拭腋下及腹股溝處；體溫＞38.5℃時(shí)，給予患者耳尖刺絡(luò)放血治療，具體方法：患者取端坐位，按摩耳尖部使其充血，用棉簽蘸取75%酒精嚴(yán)格消毒耳尖穴及周?chē)鷧^(qū)域；護(hù)理人員佩戴一次性無(wú)菌手套，折耳向前，耳廓上方的尖端處即為耳尖穴；護(hù)理人員左手固定患者耳廓，右手持一次性采血針對(duì)準(zhǔn)耳尖穴刺入1～2 mm深，隨即拔針，以雙手拇、食指輕擠針眼四周，使之出血如豆大，以棉球吸去，如此反復(fù)放血20滴。

2.3.2 呼吸道管理：患者術(shù)前胸部CT示慢性支氣管炎合并少許感染，患者術(shù)后第3天體溫最高38.3℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.01×109/L，患者存在白色黏痰不易咳出。老年患者多伴有肺部慢性疾病，肺組織彈力纖維的退行性變，肺順應(yīng)性下降，咳嗽反射差，下呼吸道自我保護(hù)功能差，長(zhǎng)期臥床的老年患者，更容易發(fā)生墜積性肺炎［13］。①生活起居：保持病室舒適整潔，環(huán)境清潔衛(wèi)生、通風(fēng)良好。控制溫濕度適宜，慎避風(fēng)寒。發(fā)熱期間及時(shí)更換潮濕衣物。②中藥口腔護(hù)理：有研究［14］表明，中藥口腔護(hù)理可以有效降低致病菌的數(shù)量。選取中藥金銀花10 g、黃芩10 g、薄荷3 g、五倍子10 g、厚樸5 g、甘草3 g，由本院制劑室代煎成100 mL中藥制劑用于口腔護(hù)理，2次/d。棉球用中藥制劑浸濕后，擰至不滴水，用彎血管鉗夾棉球，先上后下，由后至前，沿牙齒的縱向擦洗牙齒外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面，然后弧形擦洗頰部，同法擦洗另一側(cè)，最后擦洗硬腭及舌面。③排痰護(hù)理：抬高床頭30°。予以患者持續(xù)低流量吸氧2 L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)行血?dú)夥治?。遵醫(yī)囑予以患者鹽酸氨溴索+復(fù)方異丙托溴胺氧氣霧化吸入，2次/d。分別于晨起、兩次氧氣霧化后及睡前協(xié)助翻身叩背，叩背前予以患者穴位按摩。具體方法：患者取坐位，先揉按其肩頸部和背部，放松肌肉；自大椎向兩側(cè)取定喘、大抒、風(fēng)門(mén)、肺俞、厥陰俞、心俞等穴位，從下至上，從上至下，反復(fù)按揉8 s；取天突、膻中、中府、云門(mén)等穴位，順時(shí)針揉按，每穴8秒；叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕的力量，從肺部至下而上，由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律的叩擊背部，力度均勻一致，每次叩擊1～2 min?；颊?月15日痰液質(zhì)稀，易咳出，2月17日無(wú)痰，患者出院前未發(fā)生墜積性肺炎。

2.3.3 不寐：患者入院前需要每日服用安眠藥，術(shù)后患者擔(dān)心病情，自感神疲乏力，入睡困難，匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）得分14分。護(hù)理人員給予患者耳穴綜合操作技術(shù)，具體如下：①第1步耳穴按摩：采用黃麗春老師的耳穴按摩法［15］，患者取端坐位，護(hù)理人員為患者用75%酒精擦拭全耳，起到消毒、活血的作用，拇指或食指按摩從下至上，從前至后，進(jìn)行能量管道及耳輪環(huán)的按摩。能量管道即內(nèi)分泌環(huán)：內(nèi)分泌-卵巢-丘腦-腦垂體-甲狀腺-胰腺-前列腺-腎上腺。按摩能量管道可以加速丘腦-垂體-性腺-腎上腺軸的內(nèi)分泌腺功能，可達(dá)到調(diào)節(jié)人體激素水平的作用。耳輪環(huán)包括皮膚代謝環(huán)、微循環(huán)環(huán)、防衛(wèi)免疫環(huán)、周?chē)窠?jīng)環(huán)、運(yùn)動(dòng)環(huán)5個(gè)環(huán)的功能。耳穴按摩可以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理臟腑，平衡陰陽(yáng)的作用。②第2步耳廓刮痧：采用王和見(jiàn)老師耳穴刮痧法［16］，取穴心、腎、脾、皮質(zhì)下、神門(mén)、枕、神經(jīng)衰弱點(diǎn)，在耳廓穴位上涂以刮痧活血?jiǎng)?，左手托住耳廓，右手取砭石刮痧器?5°角，平面朝下，由下而上，由內(nèi)而外順序輕刮拭（補(bǔ)法），用力適中均勻，直接在與疾病相對(duì)應(yīng)和相關(guān)的穴位上輕刮拭25下。③第3步耳穴貼壓：根據(jù)諾吉爾提出的耳廓形如“胚胎倒影”理論，內(nèi)臟在耳廓上有相應(yīng)的映射點(diǎn)，利用探針在雙耳準(zhǔn)確取穴，取心、腎、脾、皮質(zhì)下、神門(mén)、枕、神經(jīng)衰弱點(diǎn)，將磁珠貼壓在相應(yīng)穴位，囑咐患者每日按壓3～4次，每個(gè)穴位每次按壓1 min，以達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的作用［17］。

2.3.4 便秘：便秘在臥床患者中發(fā)生率高達(dá)90.47%，與術(shù)后患者手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、排便方式改變等有關(guān)［18］。便秘是老年心衰患者的常見(jiàn)伴發(fā)疾病，對(duì)患者的危害極大，用力排便時(shí)人體的心臟負(fù)荷是正常排便時(shí)的5倍，極易誘發(fā)心血管事件，甚至造成心源性猝死［19］。便秘引起心源性猝死發(fā)生率高達(dá)9.72%［20］。患者入院前排便1次，大便頭偏干，排便費(fèi)力。術(shù)后臥床，術(shù)后2日未排便，訴腹脹，無(wú)便意。護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予患者砭石熨摩中藥透入治療，具體方法：保持病室溫濕度適宜，予以患者保暖。將砭石通電太極球充電預(yù)熱，囑患者平臥位，暴露操作部位，用紙巾阻隔衣物，防止弄臟衣物，砭石太極球預(yù)熱至40℃，將中藥膏均勻涂于腹部（以神闕穴為中心，半徑約6 cm，1元硬幣厚度），上至中脘穴，下至關(guān)元穴，左右至覆蓋天樞穴，按順時(shí)針?lè)较虬茨χ须?、天樞、關(guān)元、氣海等穴位，每穴重按，同時(shí)關(guān)注患者感受，按摩15 min后將保溫膜貼于操作部位，避免弄臟衣物，使中藥膏的作用繼續(xù)通過(guò)皮膚透入。20 min后將保溫膜揭開(kāi)，用紙巾將中藥膏擦凈。操作過(guò)程中患者出現(xiàn)打嗝、排氣情況，2小時(shí)后患者順利排便，腹脹情況明顯緩解，無(wú)排便不盡感。

3 討論

急性下肢動(dòng)脈栓塞是一種發(fā)病急驟的急、危、重癥疾病，如不及時(shí)處理可能會(huì)造成患者截肢或死亡的嚴(yán)重后果，其年發(fā)病率為1.0‰～1.5‰［21］。高齡患者臟器功能衰退是導(dǎo)致術(shù)后各種并發(fā)癥的重要因素［22］。80歲以上高齡患者手術(shù)后肺部感染發(fā)生率為11.1%，心血管并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30.6%［23］。急性下肢動(dòng)脈栓塞多采取手術(shù)治療，但由于患者多為中老年人群，手術(shù)耐受力差，且身體自愈能力和抵抗力下降，術(shù)后恢復(fù)中容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，最終導(dǎo)致預(yù)后不佳［24］。因此對(duì)中高齡手術(shù)后患者進(jìn)行及時(shí)、專(zhuān)業(yè)的術(shù)后護(hù)理以提高治療效果、減少并發(fā)癥發(fā)生有極大意義［25］。

本病例是一位超高齡急性動(dòng)脈栓塞患者，西醫(yī)干預(yù)著重于病情觀察和用藥護(hù)理，但需警惕藥物引起的肝腎功能的損傷。本例采取的集束化中醫(yī)護(hù)理是以中醫(yī)整體觀念為基礎(chǔ)，以患者的癥狀及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為導(dǎo)向，辨證施護(hù)，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)。耳尖刺絡(luò)放血治療各種原因引起的高熱，能取得很好的效果，而且降溫過(guò)程發(fā)汗適宜，對(duì)任何人群適用［26］。耳尖刺絡(luò)放血操作時(shí)，特別注意無(wú)菌技術(shù)，避免引起感染。中藥口腔護(hù)理湯劑方中金銀花清熱解毒、疏風(fēng)散熱；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；薄荷疏風(fēng)散熱、利咽；五倍子斂肺降火；厚樸燥濕消痰，下氣除滿(mǎn)；甘草清熱解毒、祛痰止咳。藥物作用于口腔黏膜，既能改善口腔免疫功能，同時(shí)能抑制口腔細(xì)菌菌落的增長(zhǎng)繁殖，改善口腔衛(wèi)生［27］。耳穴綜合操作技術(shù)集合了耳穴按摩、耳廓刮痧及耳穴貼壓三種技術(shù)的多元化應(yīng)用，并配合以穴位的作用，使其效果更加顯著。耳穴按摩可以刺激耳穴上的反應(yīng)點(diǎn)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑氣血功能，促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，達(dá)到防治疾病、改善癥狀的作用。耳與臟腑、經(jīng)絡(luò)在生理上息息相關(guān)，當(dāng)臟腑與經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變時(shí)，經(jīng)氣不暢，氣血運(yùn)行受阻，在體表一定部位經(jīng)絡(luò)形態(tài)的改變，在耳廓的相關(guān)穴位亦出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，用刮痧工具刮試相應(yīng)耳穴，通過(guò)經(jīng)絡(luò)作用到全身，從而治療全身疾?。?6］?！靶牟厣瘛薄靶闹魃衩鳌比⌒难軐幮陌采?，腎主骨生髓，腦為髓之海，腎穴有補(bǔ)腦安神之功，心屬火、腎屬水，心腎相配，水火相濟(jì)，能陰陽(yáng)調(diào)和；脾穴可健脾益氣、養(yǎng)血安神；神門(mén)是鎮(zhèn)靜安神要穴，枕穴鎮(zhèn)靜安眠，神門(mén)和枕穴相配可以增強(qiáng)其安神效果；皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制功能；神經(jīng)衰弱點(diǎn)可使睡眠深沉，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，提高睡眠效果，諸穴合用共達(dá)神安而寐［15］。

耳穴貼壓后，給予按壓耳穴即可產(chǎn)生緩慢持續(xù)的良性刺激，經(jīng)末梢神經(jīng)上傳到大腦皮層的相應(yīng)區(qū)域，使易化和抑制達(dá)到新的平衡，并通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑功能，達(dá)到改善睡眠、提高睡眠質(zhì)量的目的［28］。砭石熨摩中藥透入法基于中醫(yī)學(xué)的臟腑、經(jīng)絡(luò)理論，通過(guò)熱熨人體經(jīng)穴部位上的皮膚，產(chǎn)生一定的刺激作用，具有溫助陽(yáng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、通調(diào)水道的作用。砭石熱敷神闕、天樞、中脘、關(guān)元、氣海等穴位，旨在調(diào)理脾與胃，使三焦氣化功能恢復(fù)正常。利用砭石在腹部進(jìn)行推摩，能起到通暢的作用。同時(shí)選取中脘、氣海、雙側(cè)天樞穴等臍周穴位熨摩，調(diào)暢腸道氣機(jī)以行氣導(dǎo)滯，推摩之后給予局部保溫貼敷法，進(jìn)一步促進(jìn)藥物滲透［29］。藥膏在穴位經(jīng)按摩、揉擦，相當(dāng)于貼敷，透過(guò)皮膚吸收到到病處，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［30］。集束化中醫(yī)護(hù)理體現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)整體觀及辨證觀，強(qiáng)調(diào)“三分治，七分養(yǎng)”的觀點(diǎn)，進(jìn)行辨證施護(hù)［31］，有效保障了護(hù)理服務(wù)的良好質(zhì)量［32］。研究［33］表明，集束化中醫(yī)護(hù)理能夠有效增強(qiáng)護(hù)理效果，對(duì)提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿(mǎn)意度有積極作用。針對(duì)該病例的癥狀，將有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行整合，有效改善了患者的便秘狀況，匹茲堡睡眠指數(shù)量表得分由14分降為8分，睡眠質(zhì)量明顯提升。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，高齡手術(shù)患者越來(lái)越多，集束化中醫(yī)護(hù)理技術(shù)能為高齡患者改善癥狀體征提供有效的護(hù)理干預(yù)手段，對(duì)鞏固治療效果、提高患者舒適度有著重要作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。