張見崗，楊 磊，劉 洋

南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211100)

術后咽喉痛(postoperative sore throat，POST)是全麻期間氣管插管后常見的并發(fā)癥[1]，發(fā)生率為14.4%～90.0%[2-3]。常導致術后不適，并延遲患者恢復正常活動。目前臨床上預防和減少術后POST的主要對策為藥物和非藥物干預，其中非藥物干預降低喉鏡插管相關的氣道并發(fā)癥的方法較少見。視頻喉鏡與傳統(tǒng)的直接喉鏡相比，可在頭不后仰的條件下充分清晰地暴露聲門，氣管損傷小，操作簡單，能快速且完整顯示喉部[4]，創(chuàng)傷小，能快速完成氣管插管，目前主要用于困難氣道的插管[5]。本研究選取視頻喉鏡用于甲狀腺手術患者的氣管插管并與直接喉鏡進行比較，觀察兩種喉鏡對患者POST發(fā)生率的影響，旨在為甲狀腺手術患者探尋更理想的氣管插管方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年5月-2021年5月在南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院擬行甲狀腺手術的患者104例，ASA分級I～II級，Mallampati分級1～2級，體質量指數(shù)(BMI)<35 kg/m2，手術持續(xù)時間不超過2 h，并需要進行氣管插管的患者，排除標準：①需要放置喉罩或鼻胃管/口胃管的患者；②聲音嘶啞或近期上呼吸道感染，預計插管困難的患者；③有精神疾病史、手術1周內使用類固醇(口服或吸入)或非甾體抗炎藥史者。按照數(shù)字隨機方法分為視頻喉鏡組和直接喉鏡組，每組各52例，其中視頻喉鏡組男22例，女30例，年齡18～69歲，平均(53.0±18.1)歲，BMI(23.0±2.4)kg/m2，原發(fā)病包括結節(jié)性甲狀腺腫24例，甲狀腺瘤17例，惡性腫瘤11例；直接喉鏡組男24例，女28例，年齡20～71歲，平均(57.6±15.3)歲，BMI(24.1±2.6)kg/m2原發(fā)病包括結節(jié)性甲狀腺腫27例，甲狀腺瘤13例，惡性腫瘤12例，兩組患者在性別、年齡、BMI、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，該研究取得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法所有患者均于術前8 h禁食，6 h禁飲。入手術室后建立外周靜脈通道和心電監(jiān)護，如連續(xù)心電圖、脈搏血氧飽和度(SPO2)和無創(chuàng)血壓(NIBP)。麻醉誘導前，100%氧氣預充氧3 min。麻醉誘導開始后，先靜脈注射丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，批號：5C180110)2.0～2.5 mg/kg，待患者意識消失后依次推注枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：1170317)3 μg/kg，順式阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：180507AJ)0.2 mg/kg，地塞米松10 mg，面罩純氧輔助通氣約2 min，下頜松弛后實施氣管插管，所有氣管插管均由同一位具有豐富經驗的麻醉醫(yī)師進行，直接喉鏡組用Macintosh直接喉鏡(德國卡威麻醉光纖喉鏡MC型)進行，視頻喉鏡組采用類GlideScope視頻喉鏡(泰興市斯美特醫(yī)療器械有限公司，型號SMT-Ⅱ)。插管成功后，連接呼吸機機控呼吸，通氣模式選擇間歇正壓通氣(IPPV)，呼吸參數(shù)：空氣和氧氣混合吸入，吸入氧濃度60%，潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶2，麻醉維持：4～10 mg/(kg·h)丙泊酚+0.15～1 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：6171105)持續(xù)靜脈泵入+0.05 mg/kg順式阿曲庫銨間斷靜推，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值40～60、呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg，并根據(jù)血壓波動情況調整瑞芬太尼的泵注速率，維持平均動脈壓波動于基礎血壓的上下20%，手術結束前10 min，給予托完司瓊4 mg，并追加50 μg芬太尼，并記錄芬太尼總量。

1.3觀察指標記錄兩組患者手術時間、氣管插管時間、術中芬太尼的總用量以及術后咽痛評分，采用數(shù)字評分法(NRS)評價[6]，記錄氣管插管中插管次數(shù)和需要外部按壓患者的次數(shù)，患者在進入麻醉恢復室(PACU)后記為即刻，6 h，12 h和24 h分別采用視覺模擬[7](VAS)評分，以0～10分評估患者POST疼痛程度，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；參照文獻[8]讓患者用10分評分來評估術后的POST嚴重程度，出現(xiàn)輕度以上為有咽喉疼痛，分別記錄0、6、12、24 h時出現(xiàn)POST例數(shù)。

2 結果

2.1手術一般指標比較兩組患者手術時間和術中芬太尼總用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，視頻喉鏡組插管時間短于直接喉鏡組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術一般指標比較

2.2一次插管成功率和需要外部按壓次數(shù)比較視頻喉鏡組一次插管成功率明顯高于直接喉鏡組(χ2=17.648，P=0.005)，視頻喉鏡組需要外部按壓次數(shù)比率明顯低于直接喉鏡組(χ2=19.674，P=0.006)，見表2。

表2 兩組患者插管成功率和需要外部按壓次數(shù)比較[n(%)]

2.3術后不同時點VAS評分比較視頻喉鏡組在術后即刻和6 h、12 h時點VAS評分均明顯低于直接喉鏡組(P<0.05)，術后24 h時點兩組評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后24 h不同時點VAS評分比較

2.4兩組術后不同時點POST發(fā)生率比較在術后即刻和6 h時點視頻喉鏡組患者POST發(fā)生率明顯低于直接喉鏡組(χ2=8.634，P=0.001，χ2=7.957，P=0.017)，術后12 h和24 h兩組POST發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后24 h內不同時點POST發(fā)生率比較

3 討論

氣管插管后咽喉痛是麻醉醫(yī)師長期關注的問題，POST被認為是麻醉恢復期僅次于惡心、嘔吐的最常見的輕微不良事件[9]，發(fā)生主要受性別、年齡、手術時間、吸煙史、氣管導管大小、套囊類型、套囊內壓力等因素影響，目前普遍認為氣道管理期間對氣道粘膜的損傷是導致POST的主要原因之一，氣管導管插入過程中咽喉部及呼吸道黏膜受到損傷，引發(fā)炎性介質釋放并導致炎性反應。黏膜損傷的程度與喉鏡檢查過程中施加的力量和成功插管次數(shù)密切相關[10-11]，氣管導管可能由于套管囊壓力過高或充氣時間過長引起聲帶和氣管黏膜細胞低灌注，導致的咽喉部持續(xù)疼痛。

本組結果顯示，視頻喉鏡組氣管插管時間明顯短于直接喉鏡組(P<0.05)，直接喉鏡由于視野較差，術后咽痛評分視頻喉鏡組明顯低于直接喉鏡組(P<0.05)，可視喉鏡插管過程中可明顯改善咽喉部聲門暴露效果，有效縮短聲門暴露時間，因此插管時間較短，而直接喉鏡氣管插管期間需要對頸部進行外部操作，導致氣管插管耗費時間更長。

本組結果顯示，視頻喉鏡組一次插管成功率明顯高于直接喉鏡組，需要外部按壓次數(shù)明顯低于直接喉鏡組(P<0.05)，視頻喉鏡組在進入麻醉恢復室即刻和6 h時點，POST的發(fā)生率明顯低于直接喉鏡組(P<0.05)，視頻喉鏡組在即刻、6 h、12 h時點VAS評分均明顯低于直接喉鏡組(P<0.05)，主要是由于黏膜損傷的程度與喉鏡檢查過程中施加的力量和成功插管所需的嘗試次數(shù)有關，使用視頻喉鏡進行檢查和氣管插管，由于其刀片的獨特設計，在其遠端有一個攝像頭，因此不需要對齊喉軸和口腔軸，所需的力度較小，因此對氣道粘膜造成的創(chuàng)傷較小，從而降低了POST的發(fā)生率和嚴重程度。

綜上所述，與直接喉鏡相比，常規(guī)使用視頻喉鏡在甲狀腺手術中進行氣管插管置入術可減少氣管插管時間，降低術后POST發(fā)生率，降低POST疼痛的嚴重程度，值得在臨床應用中推廣。