姬衛(wèi)東，王春玉，周海云，李春燕

商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南 商丘 476000)

研究顯示，側(cè)支循環(huán)與腦缺血的發(fā)生密切相關(guān)，豐富的側(cè)支循環(huán)能降低腦梗死發(fā)生率，挽救缺血半暗帶、清除梗死區(qū)壞死組織碎片以及減輕缺血再灌注損傷，從而改善預(yù)后[1]。頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，可通過顱底Willis環(huán)、眼動(dòng)脈等側(cè)支的開放對(duì)患側(cè)腦組織進(jìn)行供血，進(jìn)而提高患者的臨床預(yù)后。但目前關(guān)于一側(cè)的大腦前動(dòng)脈病變患者的側(cè)支循環(huán)代償?shù)难芯坎⒉欢嘁?，本研究利用?jīng)顱多普勒評(píng)估大腦前動(dòng)脈病變后腦部血流動(dòng)力學(xué)的改變及側(cè)支循環(huán)的代償，探討其與患者神經(jīng)功能缺損及認(rèn)知障礙的關(guān)系，為腦梗死患者治療方法的選擇、預(yù)后判斷及有效地預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年月3月-2017年4月商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的單側(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)狹窄或閉塞的腦梗死患者58例，所有患者均經(jīng)頭顱MRI及頭頸部CT血管造影(CTA)確診。其中男32例，女26例，年齡18～80歲，平均(65.4±13.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)急性缺血性腦卒中；②存在一側(cè)ACA狹窄且梗死灶位于ACA供血范圍內(nèi)；③顱內(nèi)外無其它大血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能缺損；②患者骨窗條件不好，不能夠準(zhǔn)確的進(jìn)行TCD檢查。ACA狹窄程度的分級(jí)采用Samuels的標(biāo)準(zhǔn)[2]，依據(jù)ACA的狹窄部位不同，分為A1段狹窄組(21例)和A2段狹窄組(37例)。選擇同期經(jīng)TCD和彩色多普勒超聲排除顱內(nèi)外血管病變體檢者54例作為健康對(duì)照組，其中男26例，女28例，年齡20～77歲，平均(64.8±14.6)歲；三組在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后24 h內(nèi)利用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)分、利用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)對(duì)患者認(rèn)知障礙進(jìn)行評(píng)分。顱腦MRI采用1.5T核磁共振，頭頸部CTA采用128排極速CT，評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管內(nèi)情況，造影劑為碘佛醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字：H20067896)；彩色多普勒超聲診斷儀行頸動(dòng)脈超聲檢查。TCD儀采用2 MHz脈沖探頭，由具有5年以上操作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師操作，并對(duì)患者的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估。

1.3檢測(cè)參數(shù)收縮期峰值流速(Vs)，平均流速(Vm)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)。兩側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)收縮期峰值流比值以RMCA表示，病例組計(jì)算方法：RMCA=(患側(cè)Ml段Vs)/(健側(cè)Ml段Vs)；對(duì)照組計(jì)算方法：RMCA=(左側(cè)Ml段Vs)/(右側(cè)Ml段Vs)。兩側(cè)大腦后動(dòng)脈(PCA)收縮期峰值流比值以RPCA表示，病例組計(jì)算方法：RPCA=(患側(cè)P1段Vs)/(健側(cè)P1段Vs)；對(duì)照組計(jì)算方法：RPCA=(左側(cè)P1段Vs)/(右側(cè)P1段Vs)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，健康對(duì)照組兩側(cè)MCA、PCA的血流速度的比值(RMCA和RPCA)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故本研究采用正常對(duì)照組兩側(cè)RMCA(1.05±0.29)，兩側(cè)RPCA(1.06±0.24)作為參照。

2 結(jié)果

2.1ACA病變時(shí)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化ACA中重度狹窄或閉塞的58例患者中，經(jīng)TCD評(píng)估只有8例大腦前動(dòng)脈A1段狹窄患者的前交通動(dòng)脈(ACoA)開放，其余患者均未見到AcoA及后交通動(dòng)脈(PCoA)開放，56例患者出現(xiàn)皮質(zhì)軟腦膜吻合支側(cè)支通路開放，表現(xiàn)為MCA、PCA血流速度代償性增快，以MCA為主[49(87.5%)]，說明當(dāng)ACA出現(xiàn)嚴(yán)重病變時(shí)，ACA與MCA間皮質(zhì)軟腦膜側(cè)支吻合血管開放成為主要的側(cè)支循環(huán)。

2.2ACA狹窄部位不同時(shí)RMCA、RPCA及認(rèn)知障礙的改變病例組RMCA、RPCA均高于對(duì)照組(P<0.05)，A1段狹窄組與A2段狹窄組RMCA及RPCA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例組MoCA評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；A1段狹窄組與A2段狹窄組MoCA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 ACA狹窄部位不同時(shí)RMCA、RPCA及MoCA評(píng)分比較

2.3RMCA、RPCA與NIHSS相關(guān)性分析RMCA與NIHSS呈負(fù)相關(guān)﹙r=-0.779，P<0.01﹚；RPCA與NIHSS評(píng)分之間無相關(guān)性(r=-0.107,P>0.05)，見圖1，2。

圖1 病例組RMCA與NIHSS的相關(guān)性

3 討論

急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，具有較高的發(fā)病率、致死率、致殘率，目前治療關(guān)鍵是發(fā)病時(shí)行血流再灌注，挽救缺血半暗帶，而側(cè)支循環(huán)的形成是缺血半暗帶存在的必要條件，研究顯示[3-4]豐富的側(cè)支循環(huán)能降低腦梗死的梗死面積，挽救缺血半暗帶、減輕缺血再灌注后的神經(jīng)損傷，改善預(yù)后。因而早期對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行準(zhǔn)確而完整地評(píng)估有著重要意義，在急性缺血性卒中的預(yù)后評(píng)估中扮演著重要角色，對(duì)于治療手段的選擇也具有重要作用。

圖2 病例組RPCA與NIHSS的相關(guān)性

由于顱底Willis環(huán)的存在，當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞，血流量明顯減少導(dǎo)致灌注壓下降時(shí)，Willis環(huán)的ACoA、PCoA就會(huì)開放，向病變側(cè)提供代償血流，從而減輕或避免狹窄血管供血區(qū)發(fā)生缺血或梗死[5-6]。然而由于解剖學(xué)的原因，在ACA主干閉塞或狹窄的情況下，很難得到來自ACoA、PCoA側(cè)支通路的代償，本研究中病例組58例患者中只有8例(13.8%)大腦前動(dòng)脈A1段狹窄患者的ACoA開放，其余均未發(fā)現(xiàn)此兩個(gè)主要側(cè)支通路開放的血流表現(xiàn)。當(dāng)ACA中重度以上狹窄或閉塞時(shí)，顱內(nèi)局部的血流動(dòng)力學(xué)就會(huì)發(fā)生一定的變化，本研究病例組中58例患者經(jīng)TCD檢查發(fā)現(xiàn)，56例患者同側(cè)的MCA、PCA的血流速度出現(xiàn)代償性增快，以MCA(49例)代償為主，與相關(guān)研究結(jié)論類似[7-8]。

研究指出[9-10]皮質(zhì)軟腦膜側(cè)支吻合通路較好的患者，發(fā)病3個(gè)月后頭顱CT所示的梗塞區(qū)域要小于血管阻塞所供血的范圍，從側(cè)面證實(shí)了皮質(zhì)軟腦膜吻合血管側(cè)支循環(huán)的代償作用，本研究病例組患者的RMCA明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，病例組RPCA與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步證實(shí)ACA中重度狹窄或閉塞時(shí)，同側(cè)的MCA及PCA血流速度會(huì)代償性的增加，且主要通過MCA血管末端軟腦膜支之間吻合血管對(duì)病變的ACA供血區(qū)進(jìn)行代償，原因可能是顱內(nèi)血管解剖學(xué)特點(diǎn)所致，ACA與MCA皮質(zhì)軟腦膜之間的側(cè)支吻合血管要多于ACA與PCA之間的側(cè)支吻合血管。

本研究發(fā)現(xiàn)，A1段狹窄組和A2段狹窄組MoCA評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，A1段狹窄組MoCA評(píng)分低于A2段狹窄組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明ACA中重度以上狹窄或閉塞時(shí)腦梗死患者的認(rèn)知功能明顯受損，且通過軟腦膜血管吻合支代償后不足以改善患者的認(rèn)知功能，原因可能是ACA供血區(qū)主要負(fù)責(zé)額葉及部分頂葉的供血，而此部分受損后對(duì)患者的認(rèn)知功能影響較大。

本研究中病例組的RMCA高于對(duì)照組(P<0.05)，并且隨著RMCA值的增加，患者NIHSS評(píng)分的分值成逐漸下降趨勢(shì)，提示隨著MCA代償程度的增加，患者的神經(jīng)功能缺損程度在逐漸降低，RMCA值與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，RMCA值越大，說明通過同側(cè)MCA進(jìn)行代償?shù)某潭染驮礁撸颊叩纳窠?jīng)功能缺損程度也就越輕。病例組患者的RPCA與NIHSS評(píng)分則無明顯的相關(guān)性。本研究提示，ACA中重度狹窄或閉塞時(shí)，ACA與MCA間皮質(zhì)軟腦膜側(cè)支吻合血管開放成為主要的側(cè)支循環(huán)，且其代償程度與患者神經(jīng)功能缺損程度明顯相關(guān)。因此，RMCA可作為觀察ACA狹窄或閉塞時(shí)皮質(zhì)軟腦膜血管側(cè)支循環(huán)功能狀況的指標(biāo)，可了解患者血流動(dòng)力學(xué)及側(cè)支循環(huán)的變化，為治療的選擇和預(yù)后提供客觀依據(jù)。