陳一民，汪美霞，陶 莊，張 宇，張 夢，馬其舟

1.安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院(安徽 合肥 230038)

2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病中心(安徽 合肥 230031)

3.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所(北京 100700)

4.安徽省兒童醫(yī)院康復科(安徽 合肥 230000)

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)又稱Wilson病(Wilson’s disease，WD)，是一種銅代謝障礙所致的隱性遺傳性疾病，其致病基因為ATP7B，該基因位點突變會導致P型銅轉運ATP酶的功能缺陷或喪失，造成機體排銅障礙，大量的銅離子蓄積于肝臟、大腦、角膜、骨關節(jié)、腎臟等組織和器官，從而表現(xiàn)出肝臟損害、神經精神癥狀、角膜色素環(huán)(Kayser-Fleischer ring,K-F環(huán))、骨關節(jié)病和腎臟損害等不同嚴重程度的臨床癥狀。本病在世界范圍的患病率為1/2 600～1/30 000，攜帶者頻率約為1/90，部分學者認為該數(shù)據(jù)僅來源于確診患者，而臨床上WD患者極易被誤診或漏診，因此該患病率可能較真實情況偏低[1]。中醫(yī)學中并無WD的病名，當醫(yī)家根據(jù)其臨床所表現(xiàn)出的震顫、肝硬化、肌張力障礙、精神異常等不同病證，將其歸屬于中醫(yī)“肝風”“顫證”“鼓脹”“黃疸”等范疇[2]；WD的病位主要在肝、腦髓，涉及心、膽、脾、胃、腎等諸多臟腑，臨床常見的證候類型主要為濕熱內蘊型與痰瘀互結型。雖然不同醫(yī)家對WD的認識各有不同，但對濕熱毒邪、正虛瘀結為基本病機這一點大家都是認可的。肝豆湯以大黃、黃連、黃芩、萆薢、穿心蓮、半枝蓮6味中藥為組方，萆薢、穿心蓮、半枝蓮清熱解毒，大黃、黃連、黃芩清瀉濕熱，共奏疏肝利膽、清熱利濕、解毒化濁之功[3]。目前有臨床試驗表明[4]肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療WD的臨床療效和安全性較好，但是缺乏進一步的循證醫(yī)學證據(jù)支持，因此，此項研究旨在整合既往使用肝豆湯加減聯(lián)合西藥常規(guī)治療WD的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)并進行系統(tǒng)評價，為其應用于臨床實踐和決策提供循證醫(yī)學證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1 研究設計 納入RCT研究，排除非RCT、綜述、會議摘要、個案報道及基礎研究等。

1.1.2 研究對象 納入標準：參照人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《神經病學》WD診斷標準及中華醫(yī)學會神經病學分會制定的2021年版《肝豆狀核變性的診斷和治療指南》診斷標準，確診為WD的患者，患者性別、年齡、病程等不限。排除標準：①診斷不明確；②患有相關臨床癥狀的其他疾病(帕金森病、小舞蹈病、肌張力障礙、肝硬化、腎病綜合征、精神病等)；③合并嚴重精神障礙、肝性腦病、造血系統(tǒng)疾病者及其他嚴重心、肝、腎功能損害者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤目前使用其他相關中醫(yī)藥治療者；⑥依從性差，不能配合完成該項研究者。

1.1.3 干預措施 對照組給予西藥常規(guī)治療；治療組肝豆湯加減聯(lián)合西藥常規(guī)治療，兩組其他干預措施一致。

1.2文獻檢索搜集2001年1月1日至2021年4月31日所發(fā)表的所有關于肝豆湯加減治療WD的中英文研究資料，文獻檢索包括：計算機檢索策略和手工檢索。計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)以及PubMed等數(shù)據(jù)庫。手工檢索相關專著、期刊、會議記錄等，并進一步搜集所獲文獻的參考文獻。檢索詞包括：“wilson’s disease”“ hepatolenticular degeneration”“gandou decoction”以及“肝豆狀核變性”“肝豆湯”等。

1.3資料提取和文獻質量評價

1.3.1 資料提取 兩名研究者獨立對所有滿足納入條件的12篇文獻進行仔細審閱，之后進行數(shù)據(jù)提取并在Excel中建立數(shù)據(jù)庫，具體提取信息包括：①文獻的基本信息 第一作者、發(fā)表年份、期刊名稱等；②基線情況 研究例數(shù)、性別、年齡、病程等；③結局指標 臨床有效率、中醫(yī)證候積分、24 h尿銅、肝腎功能、不良反應發(fā)生率等。出現(xiàn)分歧時與第三名研究員進行討論篩選。如果遇到資料不完全者，則需要借助電子郵件聯(lián)系第一作者或者通訊作者進一步尋求，以獲得必要的幫助。

1.3.2 文獻質量評價 首先閱讀所有獲取文獻的標題及摘要，初步篩除不符合納入標準的文獻，隨后對剩余可能符合納入標準的文獻進行仔細閱讀全文，評估是否符合納入資格。對最終納入的文獻采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評估工具進行評價，具體如下：①隨機序列生成；②分配隱藏；③對患者、試驗人員實施盲法；④對結局評估者實施盲法；⑤結果數(shù)據(jù)不完整；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。評價者的判斷應分為低偏倚風險、高偏倚風險及風險不清楚，以上流程由課題研究人員獨立完成。

1.4統(tǒng)計學處理采用RevMan 5.4統(tǒng)計學軟件進行Meta分析，百分數(shù)表示的評價指標(有效率、不良反應發(fā)生率)轉化為患者例數(shù)，對于二分類變量采用相對危險度(RR)及95%可信區(qū)間(95%CI)。對于連續(xù)變量：①當對同一干預措施效應的測量方法或單位完全相同時，采用加權均數(shù)差(WMD)；②當對同一干預措施效應采用不同測量方法或單位，或者研究間均數(shù)差異較大時，采用標準化均數(shù)差(SMD)[5]。因納入文獻所提到中醫(yī)證候積分、24 h尿銅、ALT、AST、BUN、Scr均收集治療前后的值，然后換算成治療前后的變化值，具體公式如下：

x=|x1-x2|

(其中，x1為基線均值，x2為干預后均值；s1為基線標準差，s2干預后標準差；r值設定，對照組為0.5，治療組為0.4)(參見cochrane手冊)

采用χ2檢驗進行異質性分析，若P≥0.1，I2≤50%時，表明異質性較低，選用固定效應模型進行Meta分析；反之，表明異質性較高，選用隨機效應模型進行Meta分析，同時應用“漏斗圖”判斷有無發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索過程共檢索到244篇可能的相關文獻，使用NoteExpress 3.4軟件查重，刪除重復文獻101篇，剩余文獻143篇。通過閱讀標題和摘要的初步篩選，排除77篇明顯不符合納入標準的文獻，剩余文獻66篇。對66篇文獻下載全文并閱讀后最終納入文獻12篇(均為RCT研究，共781例患者)，文獻具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2文獻質量評價共納入12篇文獻[3,6-16]，均為RCT研究。4篇文獻[7-8，11，15]四項研究提及隨機數(shù)表法分組，文獻[15]的研究提出按就診先后進行分組，其余研究僅提及隨機分組，未明確分組方法及盲法。所有研究均未提及分配隱藏方案。3篇文獻[9-10，12]研究有受試者脫落，結果數(shù)據(jù)均報告不完整。所有研究均無選擇性報告結果。文獻[6]的研究過程中可能存在因患者癥狀改變而在基礎方的基礎上加減藥物；文獻[12]的研究則選用肝豆片進行治療(肝豆片系中藥肝豆湯經現(xiàn)代工藝濃縮制備而成的口服片劑)，這兩篇文獻可能存在偏倚風險，但無充分證據(jù)表明上述問題會導致偏倚。其余研究均不存在其他偏倚來源；所有研究納入資料基線一致，具有可比性。最終納入文獻的偏倚風險總結圖和偏倚風險圖見圖2、圖3。

圖2 偏倚風險總結圖

圖3 偏倚風險圖

2.3納入文獻的特征最終納入的12個RCT研究的基本臨床特征見表1。

表1 納入的文獻基本特征

續(xù)表1

2.4結果

2.4.1 臨床有效率分析 7項研究[3,9-11,13,15,16]報道了臨床總有效率，共455例患者，其中治療組238例，對照組217例。Meta分析結果示：異質性檢驗I2<50%，P=0.51，采用固定效應模型分析，Z=4.78(P<0.000 01)，差異具有統(tǒng)計學意義。RR=1.29，95%CI(1.16，1.43)，表明肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療方案臨床有效率高于單純西藥治療，見圖4。

圖4 兩組臨床有效率的森林圖

2.4.2 中醫(yī)證候積分分析 6項研究[3,7,9-11,13]報道了肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療對中醫(yī)證候積分的影響，共426例患者，其中治療組215例，對照組211例。Meta分析結果示：異質性檢驗I2>50%，P<0.000 01，異質性大，使用隨機效應模型，Z=3.69(P=0.000 2)。因不同文獻研究采用中醫(yī)證候積分評價方案存在些許差異，故選用SMD進行定性評價。SMD=1.14，95%CI(0.53，1.74)，表明肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療方案中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于單純西藥治療，見圖5。

圖5 兩組中醫(yī)證候積分變化的森林圖

2.4.3 24 h尿銅排出量 12項研究[3,6-16]報道了肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療對24 h尿銅排泄的影響，共781例患者，其中治療組406例，對照組375例。Meta分析結果示：異質性檢驗I2>50%，P=0.000 2，異質性大，使用隨機效應模型，Z=4.56(P<0.000 1)。因不同文獻研究采用不同測量方法和單位且研究間均數(shù)差異較大，故選用SMD進行定性評價。SMD=0.61，95%CI(0.35，0.88)，表明肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療方案排銅效果優(yōu)于單純西藥治療，見圖6。

圖6 兩組24 h尿銅變化的森林圖

2.4.4 肝腎功能影響分析

2.4.4.1 ALT 5項研究[8-10,13,15]報道了肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療對肝功能ALT的影響。共322例患者，其中治療組171例，對照組151例。Meta分析結果示；異質性檢驗I2<50%，P=0.11，采用固定效應模型分析，Z=7.67(P<0.000 01)，MD=12.70，95%CI(9.45-15.94)，表明肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療方案肝功能ALT改善優(yōu)于單純西藥治療，見圖7。

圖7 兩組ALT變化的森林圖

2.4.4.2 肝功能AST 5項研究[8-10,13,15]報道了肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療對肝功能AST的影響。共有322例患者，其中治療組171例，對照組151例。Meta分析結果示：異質性檢驗I2<50%，P=0.89，采用固定效應模型分析，Z=5.74(P<0.000 01)，MD=6.69，95%CI(4.41，8.98)，表明肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療方案肝功能AST改善優(yōu)于單純西藥治療，見圖8。

圖8 兩組AST變化的森林圖

2.4.4.3 腎功能BUN 3項研究[8-10]均報道了肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療對腎功能BUN的影響。共有206例患者，其中治療組105例，對照組101例。Meta分析結果顯示：異質性檢驗I2<50%，P=0.43，采用固定效應模型分析。因不同文獻研究的均數(shù)差異較大，故選用SMD進行定性評價。SMD=0.10，95%CI(0.18，0.37)，Z=0.97(P=0.33)，差異無統(tǒng)計學意義，見圖9。

圖9 兩組BUN變化的森林圖

2.4.4.4 腎功能Scr 3項研究[8-10]均報道了肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療對腎功能Scr的影響。共有206例患者，其中治療組105例，對照組101例。Meta分析結果示：異質性檢驗I2<50%，P=0.61，采用固定效應模型分析，因不同文獻研究的均數(shù)差異較大，故選用SMD進行定性評價。SMD=0.11，95%CI(-0.17，0.38)，Z=0.76(P=0.45)，差異無統(tǒng)計學意義，見圖10。

圖10 兩組Scr變化的森林圖

2.4.5 不良反應發(fā)生率 9項研究[6,8-13,15,16]報道了不良反應發(fā)生率，共600例患者，其中治療組315例，對照組285例。Meta分析結果示：異質性檢驗I2<50%，P=0.76，采用固定效應模型分析，Z=3.76(P=0.000 2)，RR=0.49，95%CI(0.34，0.71)，表明肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療方案不良反應發(fā)生率低于單純西藥治療，見圖11。

圖11 兩組不良反應發(fā)生率的森林圖

2.5敏感性分析以臨床有效率為例進行敏感性分析。予剔除偏倚風險較高的文章：文獻[9-10]所做的研究數(shù)據(jù)不完整。敏感性分析表明：結果無差異，穩(wěn)健性較好，剔除文獻前見圖4，剔除文獻后見圖12。

圖12 兩組臨床有效率的森林圖

2.6發(fā)表偏倚總有效率作為指標繪制漏斗圖，結果見圖13。漏斗圖分布輕微不對稱，表明可能存在輕度發(fā)表偏倚。

圖13 治療總有效率的漏斗圖

3 討論

WD是一種可治療的遺傳性銅代謝障礙性疾病，其特征是病理性銅蓄積。ATP7B是其致病基因，ATP7B基因編碼跨膜銅轉運ATP酶，該基因的突變和轉運體的失活會導致銅經膽汁排泄能力下降，從而導致銅代謝紊亂。肝、腦、腎等組織臟器的銅超載是導致WD組織病理和臨床癥狀的主要原因。WD的臨床過程中嚴重程度上可能表現(xiàn)出多樣性，但進展性肝臟損害是一個常見的共同特征?；颊咭部赡鼙憩F(xiàn)出神經系統(tǒng)疾病和精神癥狀。WD診斷要結合臨床癥狀和體征、銅代謝相關生化檢查和基因篩查[17]。WD作為少數(shù)能用藥物治療的遺傳代謝疾病之一，治療越早預后越好，經過長期規(guī)范的排銅治療，可有效控制癥狀，幫助WD患者回歸正常的工作與生活[1]。

WD藥物治療核心策略是促進銅的排出和減少銅的吸收。目前治療WD常用的排銅藥物有D-青霉胺、二巰丙磺鈉、二巰丁二酸膠囊、曲恩汀和四硫代鉬酸銨、鋅劑等。D-青霉胺是一種帶有巰基的強效金屬絡合劑，其藥理作用是通過絡合細胞內的銅，使之進入血循環(huán)，隨尿液排出體外，從而減少銅在體內多個臟器的沉積，減輕對臟器的損害。二巰丙磺鈉含有2個巰基(-SH)，可將已經與細胞酶結合的金屬離子奪出，結合成一種穩(wěn)定無毒的環(huán)狀絡合物，從尿液排出，解除金屬離子對細胞酶系統(tǒng)的抑制作用，臨床療效顯著。二巰丁二酸亦含有2個巰基，在體內能與游離銅結合成毒性較小的硫醇化合物，從尿液中排泄。曲恩汀和四硫代鉬酸銨，曲恩汀又名三乙撐四胺，本藥對銅的絡合作用較D-青霉胺弱，不良反應亦較D-青霉胺輕。四硫代鉬酸銨是一種強效排銅藥，可以阻止腸道中銅的吸收，并阻斷細胞對銅的攝取，但目前尚處于試驗階段。鋅制劑治療WD的作用機制主要有：①促進腸黏膜細胞內金屬硫蛋的合成，可與銅結合后滯留在腸黏膜細胞內，隨細胞脫落經腸道排出體外；②在腸道競爭性抑制銅的吸收；③鋅劑還可以阻止脂質過氧化而增加體內的谷胱甘肽水平[1]。

祖國醫(yī)學將該病歸于“肝風”“顫證”“黃疸”“鼓脹”等范疇。中醫(yī)學認為，WD患者病位在肝腎，銅毒內聚、肝膽濕熱內蘊為主要病機，病性為本虛標實，先天稟賦的肝腎不足是為本虛，銅濁毒邪沉積并阻滯臟腑、經絡、形體、官竅，日久化濕、化火、成痰、成瘀，皆為標實。疾病早期，病情一般較輕，以肝風、邪熱、痰瘀等標實為主，若銅濁毒邪不解，病程日久，晚期則正氣大衰，先天后天俱損[18]。

WD患者一般多有肢體震顫，肌僵直，易暴易怒，語言不清，口臭流涎，大便秘結，舌苔黃或黃膩，舌質紅或偏紅，脈弦滑或弦數(shù)。在治療過程中常常出現(xiàn)面紅身熱，頭目眩暈，嘔吐苦水等癥狀。楊任民等[19-20]曾采用平肝熄風法予以龜板、鱉甲、牡蠣、珍珠母、僵蠶、全蝎一類藥物治療，癥狀反趨嚴重，溯其原因，此類藥物含銅量高，故“平肝熄風”之法不適宜用于本病，后改用“清熱解毒，通腑利尿”之法，選用大黃、黃連、黃芩、萆薢、穿心蓮、半枝蓮6味中藥組成肝豆湯治療，臨床證實效果較好。研究發(fā)現(xiàn)[21-23]肝豆湯具有明顯的排銅、保肝、改善神經功能和防止藥物治療過程中神經功能損傷進一步加重的作用?，F(xiàn)代藥理學研究和中藥微量元素分析證實[24]肝豆湯的組方成分黃連含有高劑量鋅，認為其排銅效果與硫酸鋅相近；以往的研究[25]證實肝豆湯能顯著改善肝功能。同時，現(xiàn)代藥理學研究表明[26-27]肝豆湯組方中的大黃、黃芩能有效改善神經功能，防止神經功能損傷進一步加重，大黃中含大黃苷元，給予大鼠大黃苷元治療后，大鼠腦內神經生長因子的表達顯著增加?？偠灾诒静〗M織中銅的負平衡調節(jié)中，肝豆湯具有全面、持久、毒副作用小等優(yōu)點，值得臨床上推廣應用。

本次Meta分析結果顯示肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療對比單純西藥治療可有效提高臨床療效，改善中醫(yī)證候積分，增加尿銅排泄、提高生活質量，減少惡心嘔吐、頭暈、胃腸道反應、發(fā)熱、皮疹等癥狀的發(fā)生，改善肝功能損傷，減少藥物毒副作用。在改善腎功能BUN、 Scr方面，兩組療效相當，可能原因如下：①腎臟代償功能強大，早期損傷時，其常用實驗室指標BUN、Scr并不敏感，因此不能及時反映WD對腎臟的損害；②蛋白質攝入、發(fā)熱等多種因素都可以干擾BUN、Scr水平，因此特異性和敏感性均較差[28]。未來可進一步納入早期腎臟損害指標作為觀察指標來評估肝豆湯加減治療肝豆狀核變性早期腎臟損害的臨床療效。

本次Meta分析納入的12項研究均為RCT研究，共781例患者，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評估工具對文獻進行分析，但仍有一定局限性：①12項RCT研究均未嚴格實施盲法，可能導致實施偏倚和測量偏倚；②盡管納入文獻有12項RCT研究，但有的研究樣本量偏少，亦可造成一定的臨床異質性；③雖然納入研究均為WD患者，治療方案均為肝豆湯加減聯(lián)合西藥治療，但不排除其他治療措施引起的異質性。以上原因均可導致研究結果存在一定的偏倚。

綜上所述，目前證據(jù)顯示肝豆湯加減聯(lián)合西藥排銅治療肝豆狀核變性可提高臨床有效率，排銅效果理想，不良反應少，肝豆湯加減可以作為肝豆狀核變性治療的聯(lián)合輔助治療方案。然而，由于所納入的RCT研究數(shù)量和質量的限制，這一結論仍然需要大樣本和高質量隨機對照試驗的支持。