李玉婷 何翼 葉蔚 嚴(yán)兆華 王明蕊

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種在甲硫氨酸代謝中產(chǎn)生的物質(zhì)，它的代謝過(guò)程有多種輔助因子如維生素B6、維生素B12及葉酸等的參與。Hcy在血液中的濃度升高可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，因此被認(rèn)為與糖尿病、代謝綜合征、血管疾病、冠狀動(dòng)脈功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化和栓塞性疾病有關(guān)[1-2]。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種在妊娠期間首次發(fā)生或被診斷出的糖耐量受損，是最常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥之一。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展、肥胖和高齡孕婦比例的增加，GDM發(fā)病率不斷上升，甚至高達(dá)20%[3]。如果血糖管理不善，這種代謝紊亂會(huì)增加孕婦發(fā)生子癇前期、代謝綜合征、2型糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)，以及胎兒發(fā)生早產(chǎn)、低血糖和巨大兒等的風(fēng)險(xiǎn)。作為一種特殊時(shí)期的血糖代謝異常，GDM的發(fā)病和不良妊娠結(jié)局被認(rèn)為與Hcy有關(guān)，但也有研究認(rèn)為兩者無(wú)明顯相關(guān)性[4-5]，現(xiàn)有研究結(jié)論并不一致。因此，本研究探討GDM孕婦血清Hcy和血脂水平與圍生結(jié)局的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2020年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院并診斷為GDM的孕婦150例作為研究對(duì)象（GDM組），以及單胎、糖耐量正常且無(wú)其他嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的孕婦150例作為對(duì)照組。GDM組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹、服糖后1 h、2 h標(biāo)準(zhǔn)分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，只要有一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為 GDM；（2）單胎妊娠；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）輔助生殖妊娠、多胎妊娠、不良孕產(chǎn)史、臨床資料不完整；（2）妊娠前存在1型或者2型糖尿?。唬?）合并妊娠期高血壓疾病、甲狀腺功能不全、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組孕婦年齡、身高、體重、BMI、收縮壓、舒張壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但GDM組孕婦分娩孕周小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有孕婦均知情同意。

表1 兩組孕婦臨床特征比較

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy水平檢測(cè) 入院后即刻抽取兩組孕婦空腹肘靜脈血2 ml，經(jīng)肝素抗凝后采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清Hcy水平。

1.2.2 糖脂代謝指標(biāo)檢測(cè) 入院后即刻采用羅氏ACCU-CHEK血糖儀測(cè)定兩組孕婦FPG。采用全自動(dòng)日立7600生化分析儀測(cè)定血脂水平，包括TG、TC、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白 A1（apoA1）及載脂蛋白 B（apoB）。

1.3 圍生結(jié)局 包括新生兒出生體重及巨大兒、胎膜早破、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)科等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。雙變量的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)或Spearman秩相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦FPG、Hcy、血脂水平比較 GDM組孕婦 FPG、Hcy、apoB/apoA1 均 高 于 對(duì) 照 組 ，HDL-C、apoA1水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組孕婦 TC、TG、LDL-C、apoB 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦FPG、Hcy、血脂水平比較

2.2 兩組孕婦圍生結(jié)局比較 GDM組孕婦巨大兒、胎膜早破、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)科發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組孕婦新生兒出生體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦圍生結(jié)局比較

2.3 GDM組FPG、Hcy、血脂水平與圍生結(jié)局的相關(guān)性分析 GDM組新生兒出生體重與FPG、TG均呈正相關(guān)（均 P＜0.05），與 Hcy、TC、HDL-C、LDL-C、apoB、apoA1及apoB/apoA1均無(wú)相關(guān)性（均P＞0.05）。同時(shí)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG、Hcy、TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoB、apoA1及apoB/apoA1與巨大兒、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)科及剖宮產(chǎn)等圍生結(jié)局均無(wú)相關(guān)性（均 P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 GDM組孕婦FPG、Hcy、血脂水平與圍生結(jié)局的相關(guān)性分析

3 討論

Hcy有利于過(guò)氧化氫和超氧自由基的產(chǎn)生，且可以通過(guò)破壞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化還原穩(wěn)態(tài)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷和功能障礙[6]。此外，Hcy促進(jìn)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞功能障礙[7]，減少內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一氧化氮，并誘導(dǎo)血小板積聚并促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而影響胎盤(pán)灌注，最終導(dǎo)胎盤(pán)相關(guān)的妊娠并發(fā)癥（小于胎齡兒、子癇前期、胎盤(pán)早剝、流產(chǎn)）的發(fā)生率增加[8]。此外，Hcy可由系統(tǒng)L，A和y+L轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)胎盤(pán)后，與內(nèi)源性氨基酸競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)體，從而影響合體滋養(yǎng)細(xì)胞功能及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[9]。Lai等[4]檢測(cè)了913例孕婦在孕26周時(shí)血漿中葉酸、維生素B6、維生素B12、Hcy和葡萄糖水平，發(fā)現(xiàn)較高的血漿維生素B12和Hcy水平與較低的 GDM發(fā)生率有關(guān)。Radzicka等[5]研究指出GDM組和對(duì)照組血清Hcy水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（中位數(shù)分別為7.24 和 7.97 μmol/L，P ＞0.05）。而 Liu 等[10]發(fā)現(xiàn)患有GDM的女性血漿Hcy水平明顯增加。Jiang等[11]也發(fā)現(xiàn)GDM組具有較高的血清Hcy水平。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM組Hcy水平較對(duì)照組升高，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[10-15]結(jié)果一致。且GDM組孕婦巨大兒、胎膜早破、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)科發(fā)生率均高于對(duì)照組，但是進(jìn)一步行相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，Hcy與妊娠結(jié)局均無(wú)相關(guān)性。這些妊娠結(jié)局均與胎盤(pán)無(wú)直接相關(guān)，也正好說(shuō)明Hcy主要對(duì)血管及滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生不良影響。

apoB由肝臟產(chǎn)生，主要運(yùn)載動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)蛋白——IDL、LDL、VLDL和Lp（a），反映了機(jī)體周?chē)h(huán)中致動(dòng)脈粥樣硬化因子的總負(fù)荷。apoA1是HDL的主要成分，它可以將外周血中的膽固醇重新轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟參加代謝，從而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[16]。因此，apoB/apoA1反映了機(jī)體內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化和抗動(dòng)脈粥樣硬化能力的平衡。本研究發(fā)現(xiàn)GDM組apoB/apoA1較對(duì)照組明顯升高，HDL-C、apoA1水平較對(duì)照組明顯降低。雖然FPG、TG與新生兒出生體重呈正相關(guān)，但所有的血脂水平（TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoB、apoA1及apoB/apoA1）與巨大兒、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)科及剖宮產(chǎn)等妊娠結(jié)局均無(wú)相關(guān)性。這說(shuō)明GDM孕婦血脂水平的變化主要對(duì)母體機(jī)體產(chǎn)生影響，反映其機(jī)體抗動(dòng)脈粥樣硬化能力降低，是糖尿病或心血管疾病的高危人群，這和Goueslard等[17]的研究結(jié)果一致，在這項(xiàng)隨訪了7年的研究中，GDM病史被確定為產(chǎn)后7年內(nèi)心血管疾病，尤其是冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素。

B族維生素（葉酸、維生素B6、維生素B12）在Hcy代謝過(guò)程中起著重要作用，因此，妊娠早期發(fā)現(xiàn)Hcy呈增高趨勢(shì)的孕婦建議妊娠期和產(chǎn)后持續(xù)補(bǔ)充B族維生素，不僅可以降低妊娠期糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也可以降低產(chǎn)后代謝相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[18]。

綜上所述，GDM孕婦PG、Hcy、apoB/apoA1水平較正常孕婦顯著升高，HDL-C、apoA1水平顯著降低，提示其機(jī)體抗動(dòng)脈粥樣硬化能力降低，產(chǎn)后依然是糖尿病或心血管疾病的高危人群，要重視產(chǎn)后生活習(xí)慣的改變和糖尿病或心血管疾病的預(yù)防。雖然GDM組孕婦巨大兒、胎膜早破、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)科發(fā)生率均高于對(duì)照組，但與Hcy及血脂水平均無(wú)相關(guān)性。