馬力豐，王義成，徐 樂(lè)，張力維，溫德惠，袁桂莉

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000)

近年來(lái)，隨著人們生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，肥胖型中青年糖尿病患者日漸增多，因其伴有嚴(yán)重糖、脂代謝紊亂，易誘發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化。頸動(dòng)脈粥樣硬化為缺血性腦卒中的重要病因，可導(dǎo)致動(dòng)脈血流狀態(tài)改變，管腔呈現(xiàn)不同程度的狹窄狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造成相關(guān)腦血管疾病并影響患者預(yù)后[1]。此外，內(nèi)皮細(xì)胞包繞則可形成頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管，但由于缺乏結(jié)締組織支撐，脆性及通透性較強(qiáng)，故新生血管易破裂出血繼而引發(fā)腦血管疾病，因此評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞及頸動(dòng)脈硬化斑塊新生血管生成情況具有重要的臨床意義[2-3]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)為血管影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可對(duì)頸動(dòng)脈狹窄、閉塞進(jìn)行診斷，頸動(dòng)脈狹窄為對(duì)比劑在頸動(dòng)脈管腔充盈缺損，閉塞則為未見(jiàn)明顯充盈，在血管介入治療中具有重要臨床意義，但因其是一種侵入性的、有創(chuàng)的診斷方法，可導(dǎo)致機(jī)體局部創(chuàng)傷，對(duì)比劑(造影劑)可造成腎功能及神經(jīng)損傷，費(fèi)用較高，在一定程度上限制了其在頸動(dòng)脈狹窄篩查中的應(yīng)用。超微血流成像技術(shù)(superb micro-vascular imaging,SMI)有高敏感度、高分辨率的優(yōu)勢(shì)，是在彩色多普勒原理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的彩色血流顯示技術(shù)，采用了自適應(yīng)的相關(guān)算法，可以對(duì)微血管及低流速血流成像[4]，已逐步應(yīng)用于臨床，本研究旨在探究SMI對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的評(píng)估價(jià)值，并分析斑塊內(nèi)新生血管生成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—3月在我院超聲醫(yī)學(xué)科就診發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈均質(zhì)等回聲或低回聲斑塊的肥胖型中青年糖尿病患者120例，所有患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合世界衛(wèi)生組織頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；體重指數(shù)≥28；斑塊長(zhǎng)度15 mm以上者；年齡18～59周歲；均行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查以確診有頸動(dòng)脈硬化斑塊；每位患者取1個(gè)目標(biāo)斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有超聲造影禁忌證者；伴有其他嚴(yán)重心腦血管疾病者；妊娠或哺乳期婦女等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

1.2方法 所有患者均行頸內(nèi)動(dòng)脈SMI檢測(cè)及DSA檢查。SMI：采用東芝Aplio500彩色多普勒彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以頸總動(dòng)脈為起始段，以橫向走行進(jìn)行掃查(沿血管由上到下縱向走行)，設(shè)置探頭頻率4～11 MHz，G80，MI：1.5，DR：55。觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈全段。常規(guī)超聲掃查選取目標(biāo)斑塊后，運(yùn)行SMI軟件，于mSMI模式下觀察并評(píng)估縱斷面及橫斷面病變血管，SMI圖像雙幅及灰階圖像同屏動(dòng)態(tài)顯示，斑塊內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)血流情況、新生血管情況分別以長(zhǎng)軸、短軸的方式進(jìn)行觀察。DSA：采用SIEMENS血管造影及對(duì)所有患者進(jìn)行DSA檢測(cè)，以seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，多角度顯示病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度。

1.3頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) SMI及DSA檢測(cè)均參照2003年北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)(Unified detection standard of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in North America，NASCET)[6]評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄率，也叫狹窄百分比(%)=(狹窄遠(yuǎn)端正常管徑-狹窄段殘余管徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常管徑×100%。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為4個(gè)級(jí)別：輕度狹窄(狹窄率<50%)，中度狹窄(狹窄率50%～69%)，重度狹窄(狹窄率70%～99%)，閉塞(狹窄率100%)。

1.4斑塊內(nèi)新生血管評(píng)估 對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊進(jìn)行微血流成像檢測(cè)，多角度(橫切、縱切等)觀測(cè)斑塊內(nèi)新生血流信號(hào)增強(qiáng)情況，并記錄斑塊內(nèi)新生血管位置，新生血管為斑塊內(nèi)出現(xiàn)條狀、點(diǎn)狀、短線狀高回聲血管影。檢測(cè)結(jié)果需多切面對(duì)比常規(guī)超聲圖像以排除斑塊內(nèi)鈣化回聲。

1.5觀察指標(biāo) ①分析SMI與DSA檢測(cè)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞檢測(cè)結(jié)果的一致性；②據(jù)SMI檢測(cè)結(jié)果將所有患者分為無(wú)新生血管組(n=22)及有新生血管組(n=98)，對(duì)比2組患者一般資料[性別、總膽固醇(total cholesterol，TC)、年齡、三酰甘油(triglyceride，TG)、吸煙史、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、飲酒史、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、冠心病史、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腦梗死病史，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)等]，并進(jìn)行單因素分析；然后將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量以多因素非條件Logistic回歸分析法進(jìn)行分析以篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析，一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1SMI檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞情況 SMI與DSA檢測(cè)120例患者中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞概率分別為13.33%與18.33%，兩者檢測(cè)結(jié)果一致性較好(Kappa=0.814，P=0.023)。見(jiàn)表1。

表1 SMI檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞情況Table 1 Internal carotid artery occlusion detected by SMI (例數(shù)，%)

2.2影響斑塊內(nèi)新生血管生成的單因素分析 單因素分析顯示，無(wú)新生血管組與有新生血管組有吸煙史、有冠心病史、有腦梗死病史患者比例及血清LDL-C、CRP含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響斑塊內(nèi)新生血管生成的單因素分析Table 2 Univariate analysis of influencing factors for plaque neovascularization

2.3影響斑塊內(nèi)新生血管的多因素分析 以肥胖型中青年糖尿病患者頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊內(nèi)有新生血管生成為因變量，進(jìn)行單因素分析后，將其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，有吸煙史、有冠心病史、有腦梗死病史及血清LDL-C、CRP含量升高均為肥胖型中青年糖尿病患者頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊內(nèi)有新生血管生成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3，4。

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表4 影響斑塊內(nèi)新生血管生成的多因素非條件Logistic回歸分析Table 4 Multivariate unconditional Logistic regression analysis of influencing factors for plaque neovascularization

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄甚至閉塞是缺血性腦血管事件發(fā)生的主要誘因，使得相應(yīng)的供血部位的腦組織出現(xiàn)缺血、壞死為其重要發(fā)生機(jī)制之一，發(fā)病率達(dá)90%～95%，及時(shí)、準(zhǔn)確掌握頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及閉塞情況對(duì)于預(yù)防缺血性腦血管疾病至關(guān)重要[7-9]。王正陽(yáng)等[10]研究報(bào)道，DSA是診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的及標(biāo)準(zhǔn)，但因其具有創(chuàng)傷性，易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，且檢查費(fèi)用昂貴，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到一定的限制，因此需求一種簡(jiǎn)便易行且安全有效的檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的新技術(shù)[11-13]。目前彩色多普勒超聲是臨床診斷或可疑缺血性腦血管疾病患者的首選檢查方式，其中SMI是在超聲多普勒原理基礎(chǔ)上，采用自適應(yīng)相關(guān)算法所發(fā)展起來(lái)的新的超聲技術(shù)，其是近年來(lái)超聲研究的熱點(diǎn)，通過(guò)消減背景信息以提高血流顯示的敏感性，可鑒別并移除組織低速運(yùn)動(dòng)的雜亂信號(hào)，具有高敏感性、高時(shí)間分辨率，可更加敏感地捕捉斑塊內(nèi)新生血管的真實(shí)低速血流[14-16]。本研究中SMI與DSA檢查顯示120例患者中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞概率分別為13.33%與18.33%，兩者檢測(cè)結(jié)果一致性較好，提示SMI對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞亦具有較高的診斷價(jià)值。斑塊內(nèi)新生血管形成是易損斑塊的重要特征，汪欣等[17]研究報(bào)道，斑塊內(nèi)新生血管形成可誘發(fā)斑塊內(nèi)出血及斑塊破裂，其與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，因此近年研究報(bào)道，斑塊可導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，引起血供不足，導(dǎo)致腦組織低灌注，繼而引發(fā)腦卒中；陳潤(rùn)泰等[18]研究報(bào)道，斑塊內(nèi)新生血管形成可誘發(fā)斑塊內(nèi)出血及斑塊破裂，其與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，因此近年來(lái)斑塊內(nèi)新生血管生成的評(píng)估也日漸受到諸多醫(yī)學(xué)者的關(guān)注，但目前臨床尚不多見(jiàn)有關(guān)影響斑塊內(nèi)新生血管生成危險(xiǎn)因素的相關(guān)報(bào)道。斑塊內(nèi)新生血管的生成與缺氧、炎癥等密切相關(guān)[19-21]，本研究結(jié)果顯示，既往具有心腦血管病史的患者斑塊內(nèi)新生血管的檢出率較高，其是斑塊內(nèi)新生血管生成的危險(xiǎn)因素；此外有吸煙史也是影響斑塊內(nèi)新生血管生成的危險(xiǎn)因素之一，可能是由于香煙中的有害成分對(duì)斑塊內(nèi)新生血管生成具有明顯的促進(jìn)作用。徐榮等[22]研究報(bào)道，LDL-C含量升高，其通過(guò)血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁，引發(fā)巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)，導(dǎo)致血管壁平滑肌細(xì)胞增殖，形成斑塊，且斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分不斷增多，最終造成斑塊不穩(wěn)定增強(qiáng)，因此其是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要危險(xiǎn)因素；此外，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生時(shí)巨噬細(xì)胞分泌炎性因子誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞凋亡，繼而導(dǎo)致斑塊破損，即炎癥可能與斑塊內(nèi)新生血管生成密切相關(guān)，因此本研究結(jié)果顯示血清LDL-C、CRP含量升高亦是頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊新生血管生成的危險(xiǎn)因素[23-28]。因此臨床應(yīng)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)給予積極降壓、降脂治療，并及時(shí)鼓勵(lì)患者戒煙，預(yù)防缺血性腦血管疾病的發(fā)生。

綜上所述，SMI對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞具有較高的診斷價(jià)值，其與DSA檢測(cè)結(jié)果具有較高的一致性，且有吸煙史、有冠心病史、有腦梗死病史及血清LDL-C、CRP含量升高均為肥胖型中青年糖尿病患者頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊內(nèi)有新生血管生成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但由于本研究樣本量小，有關(guān)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊內(nèi)有新生血管生成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步系統(tǒng)研究。