李蘭香，呂向妮，韓冬梅，張 寧

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710000)

主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)為臨床常見心臟瓣膜性疾病，瓣膜退行性改變?yōu)槠渲饕∫?，好發(fā)于老年人群，若未進行手術干預，患者平均生存時間在2～3年，且8%～32%患者發(fā)生猝死[1-2]。經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)為臨床治療AS有效干預手段，接受TAVR患者通?？蛇_到正常壽命預期，但對于高齡、合并基礎疾病患者仍具有較高手術風險，因此，加強圍手術期護理干預尤為重要[3]。奧馬哈理論是美國護士協(xié)會認可的十二種標準化護理語言之一，可為臨床護理工作提供系統(tǒng)理論指導，在糖尿病[4]、腦卒中[5]等慢性疾病中均取得顯著干預效果，但以此理論為基礎對TAVR患者的圍手術期護理干預研究較少?；诖耍狙芯刻接懟趭W馬哈理論的圍手術期全程康復管理對TAVR患者心理應激、6 min步行距離及并發(fā)癥的影響，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月—2020年6月于我院就診的TAVR患者74例為研究對象，隨機數(shù)字表法分為2組，每組37例。2組年齡、體重、性別、文化水平、紐約心功能分級及合并癥比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=37)

本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：經X線、超聲心動圖、心導管檢查確診；無精神系統(tǒng)疾病；1個月內無急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛者。排除標準：術中轉外科換瓣；伴有活動性出血性疾??；合并其他瓣膜疾??；瓣膜中、重度以上狹窄或反流；預計生存周期<6個月；嚴重左心功能不全；術前伴有全身嚴重感染；合并惡性腫瘤；術中或術后因原發(fā)疾病死亡者。

1.3方法 2組均行TAVR。

1.3.1對照組 采取傳統(tǒng)圍術期護理，如術前口頭介紹TAVR流程、注意事項及防治措施，積極解答患者疑惑，消除其內心疑慮；主動與患者溝通、交流，傾聽其主訴，對于負面情緒明顯者，給予心理疏導；術日協(xié)助患者做好腸道準備及禁食、禁水準備；術后做好病情監(jiān)測，叮囑其進行康復運動；

1.3.2觀察組 在對照組基礎上，采取基于奧馬哈理論的圍手術期全程康復管理，主要內容敘述如下，①組建研究團隊：由研究者本人、護士長、若干名?？谱o士組成，研究者本人擔任組長，主要負責制定圍術期護理計劃、人員管理、培訓，護士長負責監(jiān)督、指導，專科護士負責落實圍術期護理計劃；②預實驗：參照納入及排除標準納入20名預實驗研究對象，明確預實驗過程中出現(xiàn)問題，進一步完善圍術期護理計劃；③問題分類：待患者辦理完成住院手續(xù)后，指導其填寫護理評估表，涉及生理、環(huán)境、心理社會、健康行為等4個領域，明確其存在的護理問題，根據(jù)治療和程序、教育指導和咨詢、監(jiān)測、個案管理4大干預導向實施針對性干預措施，時間約30 min；④護理干預：具體見表2。⑤護理評價：要求組內所有成員進行護理效果評估，明確現(xiàn)存問題，針對未解決及新出現(xiàn)問題進行調整。

表2 護理干預Table 2 Nursing intervention

1.4觀察指標 ①心功能指標：干預前后采用心臟超聲測量患者左心室射血分數(shù)、主動脈瓣面積、左心室舒張末期內徑、跨瓣壓差。②心理應激：參照焦慮狀態(tài)～特質問卷評估患者干預前后心理應激，STAI包括特質焦慮(Trait Anxiety Inventory，T～AI)、狀態(tài)焦慮(State Anxiety Inventory，S～AI)兩項，各20個條目，各條目1～4分，各20～80分，得分越高，代表心理應激越嚴重[6]。③健康行為：采用健康促進生活方式量表(health promotion lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ)評估患者干預前后健康行為，該量表包括體育運動(8個條目)、健康責任(9個條目)、人際關系(9個條目)、營養(yǎng)(9個條目)、精神成長(9個條目)、壓力管理(8個條目)6個維度，各條目分值范圍1～4分，得分越高，代表健康行為越好[7]。④并發(fā)癥：記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括血腫、房室傳導阻滯、感染。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組心功能指標比較 干預前，2組干預前左心室射血分數(shù)、主動脈瓣面積、左心室舒張末期內徑、跨瓣壓力比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，2組左心室舒張末期內徑、跨瓣壓差均低于干預前，主動脈瓣面積、左心室射血分數(shù)均高于干預前，觀察組干預后左心室舒張末期內徑、跨瓣壓差低于對照組，主動脈瓣面積、左心室射血分數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組心功能指標比較Table 3 Comparison of cardiac function indexes between two groups

2.22組心理應激情況比較 干預前，2組T～AI、S～AI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，2組T～AI、S～AI評分均低于干預前，觀察組T～AI、S～AI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組心理應激情況比較Table 4 Comparison of psychological stress between two groups 分)

2.32組健康行為比較 干預前，2組HPLP-Ⅱ量表6個維度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，HPLP-Ⅱ量表6個維度評分均高于干預前(P<0.05)，觀察組HPLP-Ⅱ量表6個維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組健康行為比較Table 5 Comparison of health behavior between two groups 分)

2.42組并發(fā)癥比較 2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 2組并發(fā)癥比較Table 6 Comparison of complications and nursing satisfaction between two groups (n=37，例數(shù)，%)

3 討 論

TAVR安全性及有效性已得到臨床認證，可促進心臟瓣膜功能恢復，具有無需體外循環(huán)、恢復快等優(yōu)點[8-9]。但術前仍需對患者瓣膜解剖特點、心理應激、整體情況等進行評估，以分析手術風險，術后還需加強并發(fā)癥防范管理，以改善疾病預后[10-11]。故采取科學有效護理干預措施，對確保TAVR患者圍術期安全，確保手術治療效果尤為重要。

Bergstrom等[12]經研究證實，應用一定理論為基礎的系統(tǒng)化護理管理，對全面了解患者護理問題，構建護理方案，進而精準解決患者護理問題，促進患者康復具有重要意義。基于奧馬哈理論的圍手術期全程康復管理，以奧馬哈理論為基礎從生理、心理社會、健康行為及環(huán)境領域開展護理干預，予以患者圍手術期(術前、術中、術后)優(yōu)化護理措施，以減輕患者心理應激，預防并發(fā)癥發(fā)生，進而促進患者康復[13-15]。本研究將基于奧馬哈理論的圍手術期全程康復管理應用于TAVR患者，結果顯示其T～AI、S～AI評分顯著降低。推測原因為部分患者因術前缺乏手術信念，故心理應激水平較高，于術前向患者展示典型案例、給予同伴教育，可為患者提供疾病及手術治療相關知識，調動患者主觀能動性，幫助患者樹立手術治療及戰(zhàn)勝疾病信心，減輕患者心理應激，以確保手術順利實施；目前，臨床對于TAVR患者術后心功能變化特點報道較少，且缺乏國人自身研究報道[16-17]。鑒于此，本研究從左心室舒張末期內徑、跨瓣壓差、主動脈瓣面積、左心室射血分數(shù)入手，以全面評估患者心功能指標變化，結果顯示，首先，TAVR可有效改善AS患者心功能；其次，基于奧馬哈理論的圍手術期全程康復管理可促進AS患者心功能快速好轉，加快患者康復進程。本研究通過術前營養(yǎng)干預、術中保溫護理、術后運動指導，于圍手術期各個階段給予連續(xù)性、可行性康復管理措施，可確?；颊咛幱诹己脵C能狀態(tài)，為患者心功能恢復創(chuàng)造有利條件。

健康促進行為是臨床公認的可提高人們健康水平的高收益策略，美國心臟病協(xié)會提出理想的心血管健康行為包括戒煙、達到要求的體力活動等[18-20]。由本研究結果可知，觀察組干預后HPLP-Ⅱ量表6個維度評分較對照組高(P<0.05)，表明基于奧馬哈理論的圍手術期全程康復管理可提高患者健康促進生活方式水平。本研究對TAVR患者從運動功能、遵醫(yī)行為兩方面開展健康行為管理，根據(jù)患者術后心功能實施危險分層開展針對性運動指導，并督促患者填寫運動日記，保持良好遵醫(yī)行為，可改善患者健康促進生活方式，以達到長期增進患者健康目的。此外，本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%，而對照組高達18.92%，可見，基于奧馬哈理論的圍手術期全程康復管理有助于預防并發(fā)癥，但2組比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究選例較少有關，還需擴大樣本量，進行進一步探究。

綜上可知，基于奧馬哈理論的圍手術期全程康復管理可減輕TAVR患者心理應激，提高其健康促進生活方式水平，改善患者心功能及運動耐力，有助于預防并發(fā)癥，且患者護理滿意度高。