韓 燕

南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇214023

腦卒中是臨床常見且多發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復發(fā)率高等特點。吞咽障礙是該病常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、進食困難以及誤吸等情況。有研究顯示，高達40%～67%腦卒中病人伴有吞咽障礙，而吞咽障礙除導致病人營養(yǎng)不良外，還會使病人出現(xiàn)焦躁、抑郁等情緒，給其身心健康帶來嚴重不良影響[1]。吞咽障礙易導致病人誤吸或引發(fā)肺炎，嚴重者甚至窒息而死亡，極大增加臨床治療與護理難度。盡早對腦卒中病人吞咽障礙情況進行篩查、評估，并采取針對性護理措施對預防病人誤吸、嗆咳、營養(yǎng)不良等情況具有重要積極意義。目前，臨床主要通過改變體位與姿勢、食物質(zhì)量與形狀及相關康復治療措施來預防吞咽障礙病人發(fā)生嗆咳、誤吸[2-3]。食物質(zhì)量與形狀的量化主要指對食物結(jié)構(gòu)、稠度等的改變，是預防吞咽障礙誤吸重要護理內(nèi)容。傳統(tǒng)護理主要根據(jù)日常食物性狀，主觀判斷食物稠度，如米糊狀、果泥狀等，缺乏客觀指導標準。有研究顯示，通過增稠劑客觀量化食物稠度，利用吞糊試驗了解病人吞咽功能狀態(tài)并針對性進行飲食管理可有效降低腦外傷后吞咽障礙病人誤吸風險[4]?；诖?，本研究依據(jù)食物流變學客觀量化食物稠度，對腦卒中吞咽功能障礙病人進行個性化飲食管理，探討其在預防誤吸方面效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年2月我院收治的76例腦卒中病人作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組(38例)和對照組(38例)。納入標準：①病人均為首次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查確診，臨床診斷符合1995年全國第4次腦血管病學術會議制定標準[5]；②認知功能正常，能夠理解及配合醫(yī)護人員指令；③經(jīng)洼田飲水試驗篩查為2～3級[6]。排除標準：①入院時繼發(fā)肺部感染、昏迷；②合并消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變、精神疾病等情況。病人均知情并自愿簽署同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。對照組男24例，女14例；年齡48～74(62.88±6.73)歲；病程10～20(15.85±2.80)d；疾病類型：腦梗死26例，腦出血12例；吞咽障礙：2級27例，3級11例。研究組男25例，女13例；年齡46～75(63.15±6.56)歲；病程11～19(15.20±2.65)d；疾病類型：腦梗死25例，腦出血13例；吞咽障礙：2級25例，3級13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)飲食護理，即結(jié)合病人病情給予其易消化、清淡飲食，指導病人多進食低脂、低糖、低鹽及含有豐富蛋白質(zhì)的半流質(zhì)食物或軟食，連續(xù)干預10 d。

1.2.2 研究組

依據(jù)食物流變學客觀量化食物稠度，對腦卒中吞咽功能障礙病人進行個性化飲食管理。

1.2.2.1 吞糊試驗

①準備糊狀食物。增稠劑采用雀巢順凝寶變性淀粉(每袋6.4 g)，按參考說明書配制食物類型，即蛋羹狀食物、布丁狀食物、糖漿狀食物。蛋羹狀食物的制備：1.5袋變性淀粉+140 mL溫開水攪拌均勻；布丁狀食物的制備：2袋變性淀粉+140 mL溫開水攪拌均勻；糖漿狀食物的制備：1袋變性淀粉+140 mL溫開水攪拌均勻。準備1支20 mL注射器及3支容量為5 mL、10 mL、15 mL的勺子。②試驗步驟：指導病人取端坐位或半坐臥位，頭正中稍向前屈或向健側(cè)傾斜30°，并用枕頭將偏癱側(cè)肩膀墊起，站在健側(cè)喂食病人，喂食順序與喂食量分別為布丁狀食物(5 mL、10 mL、15 mL)、蛋羹狀食物(5 mL、10 mL、15 mL)、糖漿狀食物(5 mL、10 mL、15 mL)，指導病人一口咽下食物，觀察病人有無出現(xiàn)嗆咳、聲音有無改變、血氧飽和度有無下降3%，若出現(xiàn)上述任一情況均可判定為不安全吞咽，需立即終止試驗，記錄食物黏稠類型應為出現(xiàn)不安全吞咽的前一級。

1.2.2.2 制定食譜

結(jié)合吞糊試驗結(jié)果及病人病情、營養(yǎng)狀態(tài)等，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師共同制定個性化食譜，主要食物有布丁狀食物(肉末粥、濃稠酸奶、水果泥、蔬菜泥、碎肉末、魚片等)、蛋羹狀食物(稠藕粉與芝麻糊、碎面條、豆花、豆腐腦以及雞蛋羹等)、糖漿狀食物(米湯、豆?jié){、稀酸奶、蔬菜汁及果汁等)。

1.2.2.3 飲食管理

①體位選擇：進食時指導病人取端坐位或半坐臥位，頭正中稍向前屈或向健側(cè)傾斜30°，并用枕頭將偏癱側(cè)肩膀墊起，站在健側(cè)喂食病人，喂食后讓病人維持10～20 min坐位或半坐臥位，避免出現(xiàn)誤吸情況，且30 min內(nèi)不得翻身或進行吸痰操作。②進食一口量選擇：即指每次攝食最適于吞咽食量。正常人一口量約20 mL，吞咽障礙病人進食先少量(2～4 mL)，再酌情增加攝食入口量，進食時勺子選用小而薄，利于控制每次攝食入口量。③進食速度的控制：指導病人緩慢進食，避免食物殘渣進入氣管，控制進食時間以30～40 min為最佳，若出現(xiàn)咳嗽、氣促甚至嗆咳等情況時應停止喂食，并給予其充分時間休息，待癥狀完全緩解時再次喂食。④進食時用小勺將食物送至舌中后部，并輕輕按壓舌部刺激病人進行吞咽。⑤心理干預：腦卒中病人腦功能受損傷，經(jīng)臨床治療后其神經(jīng)系統(tǒng)相關功能無法完全恢復且伴有相關后遺癥，導致病人極易出現(xiàn)失望、焦慮、自暴自棄等負性情緒，應針對性給予病人心理支持，消除負性心理情緒，保持愉悅、輕松的心理情緒，促使病人積極配合臨床治療與護理工作。連續(xù)干預10 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 誤吸情況比較

觀察干預后3 d內(nèi)病人進食情況，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與責任護士共同評估其有無出現(xiàn)誤吸。評估標準[7]：①吞咽食物過程中或吞咽食物后出現(xiàn)刺激性嗆咳；②進食過程中病人發(fā)音異常；③進食后病人出現(xiàn)氣促、呼吸困難或血氧飽和度降低3%，面色、唇色發(fā)紺、窒息等。出現(xiàn)上述任意癥狀均視為誤吸。

1.3.2 營養(yǎng)指標比較

統(tǒng)計干預前后病人體重與體質(zhì)指數(shù)(BMI)變化，并采集空腹靜脈血3 mL檢測血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)以及血清總蛋白(TP)含量，通過全面主觀營養(yǎng)評定量表(SGA)評估其營養(yǎng)狀況，評分越高表示病人營養(yǎng)狀況越不佳。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組誤吸情況比較

兩組病人均未出現(xiàn)發(fā)紺、窒息。兩組誤吸情況比較見表1。

表1 兩組誤吸情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組營養(yǎng)指標比較(見表2)

表2 兩組營養(yǎng)指標比較

3 討論

腦卒中病人常因神經(jīng)功能損傷而伴有肢體、語言等各種功能障礙。吞咽功能障礙是腦卒中病人常見并發(fā)癥及后遺癥，病人進食過程中易出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況，影響病人進食積極性，引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等疾病嚴重者甚至出現(xiàn)窒息，給病人身心帶來極大危害。對于腦卒中吞咽障礙病人而言，如何維持自主進食、避免誤吸情況發(fā)生對其心理情緒及生活質(zhì)量均有著重要影響，也是臨床醫(yī)護工作人員關注的重要問題之一。改變食物性狀是降低吞咽障礙病人進食時發(fā)生嗆咳、誤吸的重要途徑之一[8]。有研究表明，腦卒中吞咽障礙病人進食流質(zhì)食物比進食固體食物更易發(fā)生誤吸，進食流質(zhì)食物時誤吸發(fā)生率高達90%以上[9]，分析可能原因在于吞咽過程主要分為3個階段，即口腔準備階段、咽部傳送階段以及食管傳送階段。吞咽食物發(fā)生誤吸、嗆咳等，除與口、咽、喉、會厭等部位的神經(jīng)、肌肉活動有密切聯(lián)系，還與食物的物理性狀有著重要聯(lián)系。腦卒中吞咽障礙病人會厭軟骨關閉氣道功能下降，進食流質(zhì)食物快速由口腔流入咽喉部，極大地增加嗆咳、誤吸的風險。周雙[10]在研究中為避免腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進食稀薄流質(zhì)食物時出現(xiàn)嗆咳、誤吸，應用增稠劑改變食物性狀，發(fā)現(xiàn)研究組誤吸率明顯低于對照組(P<0.05)。邢麗華等[11]將量化食物稠度應用于食管癌術后吞咽困難病人，發(fā)現(xiàn)研究組進食過程中刺激性嗆咳發(fā)生率(25.00%)明顯低于對照組(58.33%)，進食后哽咽感、胸悶不適情況明顯低于對照組(P<0.05)。本研究吞糊試驗初步評估病人吞咽功能以及適合的食物類型，并進行個性化飲食管理。研究發(fā)現(xiàn)，研究組進食過程中出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣促、發(fā)音異常等情況均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。提示依據(jù)食物流變學客觀量化食物稠度，并對腦卒中吞咽功能障礙病人進行個性化飲食管理可有效降低病人經(jīng)口進食誤吸情況，提高進食安全性。

研究組體重、BMI及血清TP、ALB、Hb均較高于對照組，SGA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可能在于研究組通過食品增稠劑量化評估病人吞咽障礙程度以及適合食物性狀，針對性進行個性化飲食管理，保證病人營養(yǎng)需求，改善其營養(yǎng)狀況。

綜上所述，依據(jù)食物流變學客觀量化食物稠度對腦卒中吞咽功能障礙病人進行個性化飲食管理可有效降低病人經(jīng)口進食誤吸的風險，提高進食安全性，保證其營養(yǎng)需求。