魏淑芳，文 艷，葉 丹

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)，廣東518106

誤吸主要是指在進(jìn)食或非進(jìn)食過程中，殘留于咽部的物質(zhì)伴隨呼吸進(jìn)入聲門以下呼吸道[1]。重癥病人普遍病情危急，在挽救生命實(shí)施對(duì)癥干預(yù)的同時(shí)，開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效避免腸道細(xì)菌的易位，發(fā)揮保護(hù)腸黏膜屏障以及刺激腸功能恢復(fù)的作用[2]。然而，針對(duì)重癥病人而言，吞咽功能障礙、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用以及人工氣道建立等因素均可能引發(fā)誤吸[3]。有研究顯示，作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，誤吸的發(fā)生率高達(dá)30%[4]。一旦出現(xiàn)誤吸，病人的吸入性肺炎發(fā)生率增加數(shù)十倍，極易引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，病死率高達(dá)70%，會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加病人家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。臨床上根據(jù)病人是否出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，將誤吸分作顯性誤吸及隱性誤吸，后者存在一定程度的咳嗽反射減弱，同時(shí)無(wú)明顯臨床癥狀，從而可能被漏診[6]。因此，明確重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的相關(guān)因素，制定針對(duì)性的干預(yù)措施顯得尤為重要。鑒于此，本研究通過研究重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸狀況的影響因素，旨在為臨床干預(yù)提供方案支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—2021年1月于我院接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的252例重癥病人作為研究對(duì)象。其中男149例，女103例；年齡31～78(52.37±10.34)歲；體位：主動(dòng)臥位75例，被動(dòng)臥位177例；疾病類型：消化系統(tǒng)130例，顱腦損傷54例，呼吸系統(tǒng)40例，神經(jīng)系統(tǒng)28例；急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)得分9～22(14.25±4.17)分；意識(shí)狀況：清楚101例，障礙95例，昏迷56例；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：低風(fēng)險(xiǎn)169例，高風(fēng)險(xiǎn)83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為成年人，且男女不限；②入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)后24～48 h開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間在1周以上；④臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不可逆轉(zhuǎn)或處于臨終狀態(tài)者；②正接受放療、化療或特殊治療的惡性腫瘤者；③長(zhǎng)期接受激素或(和)免疫抑制劑治療者；④研究期間因故退出或失訪者。入組人員或其家屬均于同意書上簽名。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式

先按照Harris-Benedict公式[7]對(duì)所有受試者的熱量基礎(chǔ)消耗情況進(jìn)行計(jì)算，綜合手術(shù)、創(chuàng)傷所消耗的能量，遵循2016年美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指南[8]，將7 d內(nèi)的目標(biāo)熱量設(shè)定為105～125 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/(kg·d)。熱量和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具體方式由主管醫(yī)生根據(jù)指南及受試者的病情確定。

1.2.2 采集一般資料

通過醫(yī)院的病歷系統(tǒng)獲取所有受試者的一般資料，包括：年齡、性別、體位、疾病類型、APACHEⅡ評(píng)分、鼻飼管置入長(zhǎng)度、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 分組方式

將所有受試者按照營(yíng)養(yǎng)干預(yù)7 d內(nèi)是否發(fā)生誤吸分為誤吸組(59例)和無(wú)誤吸組(193例)。誤吸判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，即符合下述任何一項(xiàng)癥狀即可確診為誤吸[9]：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)明顯嗆咳，憋喘，呼吸心率加快，口鼻腔有殘留營(yíng)養(yǎng)液，吸痰之后可見痰液中有營(yíng)養(yǎng)液殘留物；②采用吸痰管實(shí)施聲門下吸引，每日3次，以三愛思pH試紙檢測(cè)，呼吸道分泌物pH值<7為誤吸；③吸痰時(shí)采用一次性標(biāo)本盒留取呼吸道分泌物標(biāo)本，檢測(cè)胃蛋白酶陽(yáng)性，或肺纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)呼吸道存在胃內(nèi)容物。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組一般資料、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用，分析重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的單因素分析(見表1)

表1 重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的單因素分析

2.2 重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的Logistic回歸分析

以重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸為因變量，以體位、APACHEⅡ評(píng)分、鼻飼管置入長(zhǎng)度、意識(shí)狀況、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為自變量，賦值如下：主動(dòng)臥位=0，被動(dòng)臥位=1；APACHEⅡ評(píng)分及鼻飼管置入長(zhǎng)度均為原值輸入；意識(shí)清楚=0，意識(shí)障礙/昏迷=1；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：低風(fēng)險(xiǎn)=0，高風(fēng)險(xiǎn)=1。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、鼻飼管置入長(zhǎng)度、意識(shí)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均是重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的Logistic回歸分析

2.3 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(見表3)

表3 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3 討論

有研究表明，重癥病人若胃腸功能無(wú)特殊異常，且無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂情況，應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可更為理想地維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)以及屏障功能，同時(shí)降低腸道黏膜通透性，提高機(jī)體免疫功能，降低繼發(fā)感染率[10-11]。然而，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中病人極易發(fā)生誤吸，從而在一定程度上增加了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，誤吸病人發(fā)生肺炎的概率是非誤吸病人的7倍，病死率亦高達(dá)35%，病情嚴(yán)重病人甚至可能出現(xiàn)肺損傷，誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致病死率的增加[12-14]。因此，對(duì)重癥病人實(shí)施早期科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤吸危險(xiǎn)因素并予以干預(yù)顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、鼻飼管置入長(zhǎng)度、意識(shí)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均是重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因，APACHEⅡ評(píng)分和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)病人病情變化情況的動(dòng)態(tài)評(píng)估，隨著該評(píng)分的不斷增加，往往反映了病人病情的加劇，臨床治療難度增加，誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增高[15]。由此可見，在臨床實(shí)際工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注病人的APACHEⅡ評(píng)分變化情況，按照病人的病情嚴(yán)重程度實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到降低誤吸發(fā)生率的目的。鼻飼管置入長(zhǎng)度過長(zhǎng)可能影響胃泌素的釋放，抑制胃運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致大量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留，繼而增加誤吸率。意識(shí)障礙病人的咳嗽反射能力明顯減退，相應(yīng)地導(dǎo)致了氣道防御性保護(hù)功能的降低，從而引發(fā)吞咽障礙，由此引發(fā)肺部感染，增加誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。而昏迷狀態(tài)極易引起咽喉部肌肉松弛，進(jìn)一步導(dǎo)致口咽部分泌物誤入呼吸道，同時(shí)引起唾液以及胃液反流至氣管，在極大程度上增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[18]。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的病情普遍較重，相較于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人而言，普遍需接受更多的治療措施，包括置入鼻腸管、氣管插管、氣管切開等，勢(shì)必會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)屬于重癥病人至關(guān)重要的預(yù)后因素之一，但往往未得到充分重視。因此，對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，可有效降低誤吸的發(fā)生率，改善預(yù)后。此外，誤吸組住院康復(fù)時(shí)長(zhǎng)、住院費(fèi)用均高于無(wú)誤吸組，提示重癥病人一旦發(fā)生誤吸，會(huì)明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間以及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。究其原因，誤吸可能引起重癥病人的熱量以及營(yíng)養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，從而對(duì)其預(yù)后轉(zhuǎn)歸造成不良影響，繼而延長(zhǎng)了其住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

綜上所述，重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，主要包括APACHEⅡ評(píng)分、鼻飼管置入長(zhǎng)度、意識(shí)狀況、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中要針對(duì)上述因素制定并實(shí)施干預(yù)措施，可達(dá)到降低誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。