覃遠(yuǎn)珍，林媛媛，蒙月霞，張艷珍

貴港市人民醫(yī)院，廣西537100

隨著我國(guó)人口老齡化發(fā)展，退行性腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率日益升高。退行性腰椎不穩(wěn)是老年腰腿痛的常見(jiàn)病因，保守治療效果往往不理想，需進(jìn)行腰椎融合術(shù)治療[1-2]。傳統(tǒng)前路或后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)可有效治療腰椎不穩(wěn)，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，需破壞腰椎后方結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后感染及豎脊肌去神經(jīng)支配風(fēng)險(xiǎn)增大等[3]。近年來(lái)，極外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)(extreme lateral interbody fusion，XLIF)逐漸得到應(yīng)用，該術(shù)式無(wú)須破壞后方結(jié)構(gòu)，經(jīng)腹膜后間隙到達(dá)椎體側(cè)方進(jìn)行椎間隙處理及融合，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、融合率高等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。然而，老年病人腰椎融合術(shù)后心腦血管梗死、下肢深靜脈血栓形成、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，同時(shí)其記憶、理解、活動(dòng)能力減退，這些給XLIF術(shù)后護(hù)理帶來(lái)了困難[6-7]。目前，XLIF治療老年腰椎不穩(wěn)病人術(shù)后護(hù)理的相關(guān)報(bào)道較少，對(duì)于術(shù)后早期護(hù)理方案的設(shè)計(jì)，目前尚無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。本研究在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，制定XLIF治療老年腰椎不穩(wěn)病人術(shù)后護(hù)理的每日目標(biāo)管理路徑，以促進(jìn)病人術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練、提高術(shù)后生活質(zhì)量，取得良好臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年12月在我院行XLIF治療腰椎不穩(wěn)的老年病人58例。按入院順序分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛，并伴有下肢麻木或間歇性跛行；③X線、CT或核磁共振(MRI)檢查提示單節(jié)段腰椎不穩(wěn)；④保守治療6個(gè)月后效果欠佳；⑤無(wú)精神疾病或合并手術(shù)禁忌的內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯腰椎側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)畸形；②椎間盤(pán)脫出或椎管狹窄需直接后路減壓者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人。試驗(yàn)組男11例，女18例；年齡47～74(61.2±6.4)歲；合并高血壓病12例，糖尿病4例，兩者均有3例，兩者均無(wú)10例，術(shù)前均控制好血壓、血糖。對(duì)照組男12例，女17例；年齡46～76(60.4±6.6)歲；合并高血壓病10例，糖尿病3例，兩者均有4例，兩者均無(wú)12例，術(shù)前均控制好血壓、血糖。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，病人及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。兩組病例在性別、年齡、合并癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有病例由同一主刀醫(yī)師帶領(lǐng)的手術(shù)組完成，麻醉方式均為氣管插管全身麻醉。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)前評(píng)估病人身體狀況，記錄合并癥的類(lèi)別、病程、控制情況，便于開(kāi)展針對(duì)性診療、護(hù)理工作，包括指導(dǎo)病人床上大小便、練習(xí)肺功能康復(fù)、排痰訓(xùn)練及下肢功能鍛煉培訓(xùn)。術(shù)前責(zé)任護(hù)士針對(duì)老年腰椎不穩(wěn)病人可能存在的焦慮、恐懼心理，對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理。術(shù)前協(xié)助清潔術(shù)區(qū)皮膚、備皮，告知其術(shù)前1 d禁食8 h、禁水4 h。

術(shù)后24 h遵醫(yī)囑常規(guī)給予預(yù)防性抗生素，注意引流管護(hù)理。根據(jù)病人心率、血壓及傷口引流量，調(diào)整補(bǔ)液量。評(píng)估病人的一般情況，包括意識(shí)、語(yǔ)言表達(dá)、吞咽等情況，無(wú)異常者給予溫水10 mL，每隔30 min 1次，6 h后給予易消化流食，肛門(mén)排氣后予以含蛋白質(zhì)的食物。麻醉作用消失后，專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉、踝泵鍛煉。股四頭肌收縮鍛煉要求持續(xù)收縮股四頭肌5 s，放松5 s，再反復(fù)收縮、放松，每次5～10 min。踝泵鍛煉包括腳趾繞環(huán)活動(dòng)。下肢伸直，大腿放松，足趾以踝關(guān)節(jié)為中心作360°繞環(huán)運(yùn)動(dòng)，盡量保持最大活動(dòng)幅度，每次10～15 min。踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)為下肢伸直，大腿放松，勾足尖使其盡量朝向頭部，維持10 s，之后緩慢下壓足尖至最大幅度，維持10 s，每次10 min。因手術(shù)當(dāng)天消耗大，鍛煉1～2次為宜。術(shù)后1 d或2 d，指導(dǎo)病人進(jìn)行直腿抬高、下肢抗阻鍛煉，屈伸髖、膝、踝及足趾關(guān)節(jié)，于上午、中午、下午各進(jìn)行1次。指導(dǎo)病人多提臀、翻身以預(yù)防壓瘡發(fā)生。佩戴腰圍保護(hù)腰部，搖高床使上半身與下半身形成30°～45°，之后逐漸增加角度至90°，鍛煉病人的呼吸功能。指導(dǎo)病人在床上完成洗漱、更衣、梳頭、進(jìn)食等日常生活自理活動(dòng)。術(shù)后2 d或3 d，若病人可久坐床上，呼吸平穩(wěn)順暢，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人佩戴腰圍進(jìn)行下床活動(dòng)、功能鍛煉。術(shù)后4～10 d，若病人在腰圍保護(hù)下活動(dòng)平穩(wěn)，可辦理出院。出院后，發(fā)放術(shù)后康復(fù)鍛煉手冊(cè)，指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉，并督促家屬協(xié)助及監(jiān)督病人康復(fù)鍛煉。囑咐病人術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腰部扭轉(zhuǎn)、彎曲等劇烈運(yùn)動(dòng)，并定期門(mén)診復(fù)診。

1.2.2 試驗(yàn)組

術(shù)前及手術(shù)當(dāng)日護(hù)理同對(duì)照組，術(shù)后第1天開(kāi)始按每日目標(biāo)管理路徑進(jìn)行護(hù)理康復(fù)。

1.2.2.1 制定每日目標(biāo)管理路徑護(hù)理康復(fù)方案

老年腰椎不穩(wěn)病人圍術(shù)期護(hù)理存在一定難點(diǎn)，專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)與脊柱外科主治醫(yī)師以及康復(fù)師討論，根據(jù)我國(guó)加速康復(fù)外科的專(zhuān)家共識(shí)[8]及英國(guó)南安普敦大學(xué)附屬醫(yī)院 術(shù)后床上活動(dòng)項(xiàng)目的專(zhuān)家建議[9]，制定了XLIF治療老年腰椎不穩(wěn)病人術(shù)后康復(fù)護(hù)理的每日目標(biāo)管理路徑方案，包含個(gè)體化綜合評(píng)估、每日護(hù)理方案及目標(biāo)制定、專(zhuān)科康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、康復(fù)后評(píng)價(jià)及反饋。每日目標(biāo)管理路徑護(hù)理方案是在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，專(zhuān)科護(hù)士綜合評(píng)估病人體質(zhì)、骨質(zhì)及腰椎融合內(nèi)固定情況，制定具體的護(hù)理方案，包括對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行綜合評(píng)估、個(gè)體化術(shù)后護(hù)理方案的制定與實(shí)施、康復(fù)后評(píng)價(jià)及反饋。每日落實(shí)綜合評(píng)估、制定方案、實(shí)施方案、康復(fù)后評(píng)價(jià)、反饋流程。在應(yīng)用每日目標(biāo)管理路徑進(jìn)行術(shù)后護(hù)理前，先對(duì)專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，其內(nèi)容包括如何綜合評(píng)估病人術(shù)后情況、如何制定每日護(hù)理方案、如何規(guī)范實(shí)施護(hù)理方案及如何評(píng)價(jià)完成情況等。

1.2.2.2 實(shí)施每日目標(biāo)管理路徑護(hù)理方案

術(shù)后第1天開(kāi)始實(shí)施每日目標(biāo)管理路徑護(hù)理康復(fù)方案。實(shí)施當(dāng)日早上，專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)病人術(shù)后綜合評(píng)估結(jié)果及前1 d康復(fù)目標(biāo)完成情況，制定當(dāng)日護(hù)理方案，具體方案附有相關(guān)圖文以利于病人及家屬理解。不同專(zhuān)科護(hù)士在評(píng)估病人術(shù)后情況及制定護(hù)理方案的過(guò)程中，易出現(xiàn)過(guò)度保守或過(guò)度積極的情況，過(guò)度保守則會(huì)增加臥床相關(guān)并發(fā)癥，如壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、心腦血管梗死的風(fēng)險(xiǎn)；過(guò)度積極則易導(dǎo)致病人不適、增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。為了減少過(guò)度保守或過(guò)度積極情況的發(fā)生，在每日早交班時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)組織專(zhuān)科護(hù)士隊(duì)伍對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)前1 d護(hù)理目標(biāo)完成情況，制定當(dāng)日護(hù)理方案。專(zhuān)科護(hù)士在指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉時(shí)，需教會(huì)病人及家屬康復(fù)動(dòng)作要領(lǐng)、持續(xù)時(shí)間、康復(fù)目標(biāo)等，讓病人家屬參與病人的術(shù)后康復(fù)鍛煉。在院期間，由專(zhuān)科護(hù)士每日對(duì)病人的康復(fù)目標(biāo)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并做下一日反饋。護(hù)理過(guò)程中，若病人突發(fā)不適導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行護(hù)理方案，則暫停當(dāng)前護(hù)理方案，待病人病情平穩(wěn)后重新綜合評(píng)估，并制定、實(shí)施具體護(hù)理方案。出院后，發(fā)放病人康復(fù)鍛煉手冊(cè)，指導(dǎo)病人及家屬繼續(xù)按各自的目標(biāo)管理路徑康復(fù)方案進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腰部扭轉(zhuǎn)、彎曲等劇烈運(yùn)動(dòng)，并囑咐病人定期門(mén)診復(fù)診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。記錄兩組肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②日常生活能力、護(hù)理滿(mǎn)意度。出院時(shí)采用日常生活活動(dòng)能力量表(Activities of Daily Living Scale，ADL)對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括排便及排尿控制、進(jìn)食、穿衣、修飾、如廁、洗漱、步行、轉(zhuǎn)移、上下樓梯等，按是否需要幫助及其程度分4個(gè)等級(jí)，分別為0分、5分、10分、15分，總分100分[10]。出院時(shí)應(yīng)用自制護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)病人采用不記名方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)理接待、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作能力、巡視病房情況、注意事項(xiàng)交代、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、職業(yè)道德、綜合服務(wù)等方面，總分為100分，得分≥90分為非常滿(mǎn)意；70～<90分為滿(mǎn)意；<70分為不滿(mǎn)意；滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。③疼痛程度。分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用視覺(jué)模擬量表評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)價(jià)兩組腰腿部疼痛程度，無(wú)痛為0分，1～3分為輕度疼痛(可忍受)，4～7分為中度疼痛(影響睡眠，尚可忍受，需臨床處置)，8～10分為強(qiáng)烈疼痛(難以忍受)。④術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估兩組疼痛緩解與功能改善情況。腰椎JOA評(píng)分包括主觀癥狀(0～9分)、臨床體征(0～6分)、日?；顒?dòng)受限度(0～14分)、膀胱功能(-6～0分)，最高分為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯；Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)包括疼痛的程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10個(gè)方面，每個(gè)問(wèn)題采用5級(jí)計(jì)分法，每個(gè)問(wèn)題最高分為5分，總分得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及ADL評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及ADL評(píng)分比較

2.2 兩組VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI指數(shù)比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI指數(shù)比較 單位：分

2.3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較

3 討論

3.1 XLIF治療老年腰椎不穩(wěn)的優(yōu)勢(shì)及術(shù)后護(hù)理的難點(diǎn)

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年人多受腰椎退行性疾病困擾，出現(xiàn)腰腿部不適癥狀，若病情加重至腰椎不穩(wěn)，腰腿痛癥狀則更加明顯，甚至影響病人日常工作及生活[1-2]。雖然臨床上對(duì)退行性腰椎不穩(wěn)的診療標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，但是對(duì)于保守治療無(wú)效的病人，腰椎融合術(shù)是最有效的治療手段。手術(shù)旨在通過(guò)植骨內(nèi)固定使病變腰椎節(jié)段融合，重建腰椎穩(wěn)定性，進(jìn)而緩解腰腿疼痛。傳統(tǒng)前路或后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)存在切口大、需剝離腰椎周?chē)浗M織、術(shù)中出血多等缺點(diǎn)，易引起相應(yīng)并發(fā)癥。XLIF術(shù)是近年來(lái)逐漸得到廣泛應(yīng)用的一種微創(chuàng)腰椎融合術(shù)，該術(shù)式無(wú)須破壞腰椎后方結(jié)構(gòu)，經(jīng)腹膜后間隙到達(dá)椎體側(cè)方進(jìn)行椎間隙處理及融合，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、融合率高等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。雖然XLIF技術(shù)治療腰椎不穩(wěn)具有上述優(yōu)勢(shì)，但要確保老年病人術(shù)后快速恢復(fù)到日常工作和生活，仍需規(guī)范的術(shù)后護(hù)理[11]。專(zhuān)科護(hù)理人員在對(duì)XLIF術(shù)后老年病人進(jìn)行護(hù)理時(shí)，需考慮到老年腰椎不穩(wěn)病人存在的護(hù)理難點(diǎn)，包括：①隨年齡增長(zhǎng)，老年病人活動(dòng)能力呈下降趨勢(shì)，術(shù)后早期活動(dòng)難度大。研究表明，老年人多存在肌少癥，其平衡力及體能較青壯年明顯下降[12]。隨著骨骼、肌肉等退行性變，老年人群活動(dòng)能力呈下降趨勢(shì)[13]。因此，對(duì)于老年腰椎不穩(wěn)病人，需根據(jù)病人腰部及下肢肌力情況制定與實(shí)施XLIF術(shù)后護(hù)理方案，并督促病人進(jìn)行肌力相關(guān)功能鍛煉。②老年病人常合并內(nèi)科疾病，導(dǎo)致早期活動(dòng)時(shí)間延遲。老年腰椎不穩(wěn)病人術(shù)前常合并較多內(nèi)科疾病，包括高血壓、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，易出現(xiàn)心腦血管意外、感染、器官功能減退等并發(fā)癥，導(dǎo)致早期活動(dòng)的時(shí)間可能延遲[6]。因此，在制定每日目標(biāo)管理路徑的康復(fù)方案時(shí)，需綜合評(píng)估病人的病情。③老年病人常伴有心理恐懼，會(huì)影響早期活動(dòng)依從性。較多老年腰椎不穩(wěn)病人存在焦慮、對(duì)手術(shù)存在恐懼心理。再加上術(shù)后傷口疼痛，多數(shù)老年病人擔(dān)心術(shù)后康復(fù)鍛煉會(huì)加劇傷口疼痛，從而阻礙老年病人術(shù)后早期活動(dòng)的依從性[14-15]。因此，在實(shí)施每日目標(biāo)管理路徑前，需對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以克服病人心理障礙，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物，以緩解病人傷口疼痛，提高老年病人術(shù)后早期活動(dòng)的積極性。

3.2 每日目標(biāo)管理路徑有助于老年腰椎不穩(wěn)病人XLIF術(shù)后的早期功能康復(fù)

本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.001)，說(shuō)明每日目標(biāo)管理路徑護(hù)理方案有利于老年腰椎不穩(wěn)病人XLIF術(shù)后早期功能的康復(fù)，提高病人術(shù)后早期生活質(zhì)量。試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月腰痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)及術(shù)后1個(gè)月腿痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明每日目標(biāo)管理路徑可改善病人術(shù)后早期腰腿部疼痛，促進(jìn)病人早期功能的恢復(fù)。

3.3 局限性

本研究仍存在一定局限性。首先，本研究所納入的臨床病例數(shù)較少，且存在選擇偏倚。其次，病人及家屬對(duì)護(hù)理方案認(rèn)識(shí)度、依從性的差異，可能導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生誤差。

4 小結(jié)

綜上所述，每日目標(biāo)管理路徑可縮短XLIF術(shù)后老年腰椎不穩(wěn)病人肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，提高日常生活能力，緩解病人術(shù)后早期腰腿部疼痛，從而促進(jìn)病人早期功能的康復(fù)，提高病人早期生活質(zhì)量。