周 艷，陳燕霞，譚玉瓊

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東510120

新生兒皮膚損傷是指由于人為操作不當(dāng)、醫(yī)源性因素等造成新生兒的皮膚完整性受損，包括壓之不褪色的皮疹、機(jī)械性壓瘡、皮膚撕裂、靜脈輸液型外滲[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，全球有16%～67%的新生兒發(fā)生不同程度的皮膚損傷，其中新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)新生兒皮膚損傷的發(fā)生率最高[2]。有國外研究顯示NICU每天有2～5例新生兒發(fā)生皮膚損傷，而我國NICU由于新生兒皮膚管理體系不完善，缺乏有效且系統(tǒng)的皮膚評估、護(hù)理方案，預(yù)計(jì)NICU新生兒皮膚損傷的發(fā)生率更高[3]。而造成NICU新生兒皮膚損傷的高危因素主要為以下5種：長期接受藥物治療、治療計(jì)劃中運(yùn)用各類管道、新生兒皮膚屏障功能發(fā)育不全、醫(yī)護(hù)人員皮膚護(hù)理技能缺失、NICU環(huán)境管理不善[4]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)是一種通過分析導(dǎo)致結(jié)局的根本原因，并對造成不良后果的高危因素進(jìn)行預(yù)防和改進(jìn)，從而杜絕和減少缺陷的發(fā)生[5]。2003年，HFMEA在北美地區(qū)逐漸推廣，被美國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會認(rèn)為是降低護(hù)理不良事件、規(guī)范護(hù)理程序的最佳風(fēng)險(xiǎn)指南[6]。因此，本研究選取2019年3月—2019年12月NICU收治的105例新生兒進(jìn)行HFMEA干預(yù)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2019年12月我院NICU收治的105例新生兒為研究對象。按照入院順序分為研究組(52例)及對照組(53例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒胎齡>28周，出生后日齡0～28 d；②出生體重2 500～5 000 g;③新生兒家庭同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒入院時(shí)已接受其他醫(yī)院的皮膚護(hù)理治療；②存在其他感染性疾病，如：獲得性免疫缺陷綜合征(HIV)、乙型肝炎等；③病危病重患兒；④因患兒原因無法配合護(hù)理治療。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理審查委員會同意。對照組男21例，女32例；日齡(10.45±4.62)d；分娩方式：順產(chǎn)12例，剖宮產(chǎn)41例；疾病類型：新生兒高膽紅素癥27例，早產(chǎn)兒19例，新生兒肺炎7例；入組前臀部護(hù)理時(shí)疼痛評分(7.48±3.72)分。研究組男20例，女32例；日齡(9.27±4.07)d；分娩方式：順產(chǎn)10例，剖宮產(chǎn)42例；疾病類型：新生兒高膽紅素血癥24例，早產(chǎn)兒20例，新生兒肺炎8例；入組前臀部護(hù)理時(shí)疼痛評分(6.92±2.84)分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理，每日遵醫(yī)囑采用爽膚粉進(jìn)行護(hù)理，無標(biāo)準(zhǔn)皮膚保護(hù)措施。對于患兒的臀部，外涂醫(yī)療軟膏進(jìn)行保護(hù)性預(yù)防。對于因摩擦、壓力易產(chǎn)生皮膚損傷的部位，如枕部和鼻中隔，則用液體敷料進(jìn)行保護(hù)，敷料隔3 d換1次。研究組實(shí)施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方案，具體如下。

1.2.1 確定主題

根據(jù)文獻(xiàn)回顧和臨床經(jīng)驗(yàn)，NICU患兒皮膚護(hù)理存在一些風(fēng)險(xiǎn)隱患，直接影響到患兒的住院時(shí)間及自身病情。因此本研究選擇NICU患兒皮膚管理流程進(jìn)行分析。

1.2.2 組建HFMEA小組

小組由1名NICU護(hù)士長、4名有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)并具備主管護(hù)師資格的NICU護(hù)士、2名主治醫(yī)師、1名皮膚科醫(yī)生和1名皮膚護(hù)理專家組成，NICU護(hù)士長擔(dān)任HFMEA小組組長。HFMEA小組定期舉辦“新生兒皮膚的人文化護(hù)理”討論會。此外，由小組組長對組員進(jìn)行HFMEA相關(guān)流程和注意事項(xiàng)的培訓(xùn),以達(dá)到同質(zhì)化。

1.2.3 收集信息，繪制流程圖

各小組成員查閱文獻(xiàn)和回顧近3年科室發(fā)生新生兒皮膚損傷的不良事件，進(jìn)行HFMFA小組頭腦風(fēng)暴討論，制定NICU新生兒皮膚護(hù)理流程并確定失效模式，失效模式包括新生兒因素、護(hù)士因素、環(huán)境因素、管理者因素4個(gè)維度。

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)分析

HFMEA團(tuán)隊(duì)小組成員采用“頭腦風(fēng)暴法”找出每個(gè)維度中可能存在的失效模式,針對每個(gè)失效模式找出潛在風(fēng)險(xiǎn)因素,對可能失效的環(huán)節(jié)進(jìn)行原因分析。

1.2.5 對風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)值(risk priority number,RPN)進(jìn)行評分

HFMEA小組成員以風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)值為基礎(chǔ)，從風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生的嚴(yán)重程度、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻度和發(fā)生的可探測度進(jìn)行分析和討論[7]。嚴(yán)重度(S)指風(fēng)險(xiǎn)因素影響結(jié)局的程度，以1～10分進(jìn)行賦值(1分為嚴(yán)重程度最低，10分為嚴(yán)重程度最高)[7]。發(fā)生頻度(O)指導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生的實(shí)效原因發(fā)生的可能性，以1～10分進(jìn)行賦值(1分為發(fā)生可能性較低，10分為非常有可能發(fā)生)[8]。可探測度(D)是無法辨別故障原因的可能性，以1～10分進(jìn)行賦值(1分為被檢出度極高，10分為被檢出度極低)[6]。將以上3個(gè)指標(biāo)相乘，即為RPN值,當(dāng)RPN值越大則代表本失效模式對故障的影響越深，是需要改進(jìn)的方面。通常RPN>125，則說明該環(huán)節(jié)一定要改進(jìn)[5]，詳見表1。

表1 NICU新生兒皮膚管理的失效模式、潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分析及改進(jìn)措施

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 皮膚損傷發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)兩組皮膚損傷發(fā)生率。皮膚損傷有壓力性皮膚損傷、皮膚撕裂傷、尿布炎性皮膚損傷、靜脈輸液外滲性皮膚損傷、其他醫(yī)源性損傷(醫(yī)療上由于操作不當(dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷，包括輻射臺燙傷、線頭纏繞損傷、指甲劃傷、紙尿褲或包被所致的摩擦傷、監(jiān)護(hù)儀探頭夾傷等)，若患兒發(fā)生上述1種及以上類型損傷，則記為患兒有皮膚損傷。

1.3.2 皮膚愈合時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用

皮膚愈合程度時(shí)間即患兒入組時(shí)間到患兒尿布皮炎發(fā)生的時(shí)間，以天為單位記錄。尿布皮炎治療的醫(yī)療費(fèi)用即入組開始7 d內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員人工費(fèi)加上醫(yī)療耗材費(fèi)用，以元計(jì)算。

1.3.3 疼痛評分

采用由加拿大多倫多和麥吉爾大學(xué)聯(lián)合制定的早產(chǎn)兒疼痛修訂版簡表進(jìn)行評定,分別從孕周、行為狀態(tài)、心率、血氧飽和度、皺眉、擠眼和鼻唇溝7個(gè)項(xiàng)目來評估胎齡>28周的新生兒疼痛程度。該量表總分為21分，得分>12分時(shí)，表明該新生兒經(jīng)歷重度疼痛，7～12分為中度疼痛，≤6分時(shí)有微弱或無疼痛。該量表信度0.93～0.96，內(nèi)容效率和結(jié)構(gòu)效度良好。分別在兩組實(shí)施護(hù)理的第1天、第3天、第5天和第7天進(jìn)行疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組皮膚損傷發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組皮膚損傷發(fā)生率比較 單位：例

2.2 兩組醫(yī)療費(fèi)用和治療時(shí)間比較(見表3)

表3 兩組醫(yī)療費(fèi)用和治療時(shí)間比較

2.3 兩組疼痛評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，研究組的疼痛程度低于對照組(F=7.640，P=0.023)。兩組疼痛評分比較結(jié)果，見表4。

表4 兩組疼痛評分比較 單位：分

3 討論

3.1 HFMEA干預(yù)減緩皮膚損傷發(fā)展的效果仍需驗(yàn)證

HFMEA模式是一種前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理模式，通過整體性分析NICU各個(gè)環(huán)節(jié)皮膚護(hù)理的缺失點(diǎn)，量化不同高危環(huán)節(jié)造成的不良結(jié)局，進(jìn)行系統(tǒng)性的改進(jìn)和調(diào)整[9]。本研究從新生兒因素、護(hù)士因素、管理者因素和環(huán)境因素進(jìn)行梳理，找到造成NICU新生兒皮膚損傷的原因，并通過計(jì)算各維度的RPN，總結(jié)6個(gè)失效模式的高危環(huán)節(jié)。通過對研究組進(jìn)行HFMEA的護(hù)理，其皮膚損傷例數(shù)少于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與Burdall等[10]的研究結(jié)果不一致。Burdall等將HFMEA模式運(yùn)用至ICU術(shù)后病人護(hù)理中，其結(jié)果顯示研究組術(shù)后并發(fā)癥、壓力性潰瘍和管道滑脫發(fā)生率均有所降低，可能與本研究樣本量有關(guān)。因此，關(guān)于HFMEA模式在新生兒皮膚管理的干預(yù)還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 HFMEA干預(yù)可以縮短皮膚損傷的愈合時(shí)間

HFMEA干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)多學(xué)科融合，經(jīng)過HFMEA小組成員的培訓(xùn)，臨床的醫(yī)護(hù)人員對新生兒皮膚護(hù)理的知識均良好的掌握，有統(tǒng)一的認(rèn)識[11]。本研究中HFMEA小組成員包括了NICU資深的護(hù)士、皮膚科醫(yī)生、皮膚護(hù)理專家，小組從護(hù)理、醫(yī)學(xué)、皮膚等各個(gè)專業(yè)角度分析新生兒皮膚損傷的醫(yī)療方案，探討新生兒皮膚護(hù)理的改進(jìn)措施。在此過程中，最大化促進(jìn)了兒科與皮膚科的交流，針對RPN值高的環(huán)節(jié)來提高新生兒原發(fā)疾病的治療效果，增加新生兒皮膚損傷患兒的巡視，規(guī)范化皮膚損傷患兒的護(hù)理流程，提高NICU護(hù)士新生兒皮膚管理的意識，保障了新生兒皮膚的完整性，將治愈的時(shí)間縮短，減少醫(yī)療成本的投入。有研究表明，HFMEA干預(yù)通過建立皮膚護(hù)理管理小組，加強(qiáng)病人的皮膚問題風(fēng)險(xiǎn)評估、設(shè)置防范措施和護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控可延緩重癥病人的皮膚問題，減少其住院時(shí)間，提高護(hù)士皮膚護(hù)理管理水平，從而促進(jìn)了皮膚愈合的速度[12]。

3.3 HFMEA干預(yù)可減輕患兒的操作性疼痛

大量研究證實(shí)反復(fù)的操作性疼痛會影響新生兒大腦發(fā)育、認(rèn)知發(fā)育和壓力源系統(tǒng)調(diào)節(jié)，造成其對疼痛感的靈敏度紊亂[13]。每個(gè)新生兒的皮膚損傷嚴(yán)重程度不同，當(dāng)受到外界不良刺激后,易引起皮膚損傷，會給新生兒帶來強(qiáng)烈的不適感[14]。本研究證實(shí)醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析護(hù)理干預(yù)可減少患兒的應(yīng)激反應(yīng)，降低患兒的操作性疼痛，原因可能如下：①醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析護(hù)理干預(yù)包含有效評估患兒的皮膚，特別是運(yùn)用多種管道或者高滲性藥物治療的患兒，以有效避免刺激皮膚的應(yīng)激源，減少新生兒的刺痛感[6]。清潔作為醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析護(hù)理干預(yù)的重要環(huán)節(jié)，也是改善摩擦、醫(yī)源性皮膚損傷的基礎(chǔ)。責(zé)任護(hù)士隨時(shí)清洗被排泄物污染的皮膚，并按照規(guī)范將保護(hù)膜涂抹在易損傷的部位，減輕了再次排泄造成的皮膚刺激[15]；同時(shí)也避免汗液或藥液與皮膚的直接接觸，間接地減少患兒的疼痛性操作次數(shù)[16]。②NICU護(hù)士接受醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析護(hù)理干預(yù)培訓(xùn)后，規(guī)范自身護(hù)理行為，避免了因護(hù)士個(gè)體職業(yè)素養(yǎng)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的差異性[17]。每例皮膚損傷的患兒床頭貼有皮膚護(hù)理警示牌，也時(shí)刻提醒責(zé)任護(hù)士做到輕柔、輕聲、迅速3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，以完成各項(xiàng)護(hù)理操作。

4 小結(jié)

HFMEA可以細(xì)化評估方法，可以提高臨床醫(yī)護(hù)人員對皮膚損傷管理的風(fēng)險(xiǎn)意識，以提高患兒的舒適度，同時(shí)也降低臨床不良事件的發(fā)生。通過量化新生兒皮膚管理中的缺陷也警示管理層，要合理調(diào)配醫(yī)務(wù)人力資源，建立全面的新生兒皮膚管理預(yù)警系統(tǒng)[18]。但HFMEA干預(yù)也存在以下不足：①HFMEA程序煩瑣，需要耗費(fèi)大量的人力和時(shí)間；②RPN評估過程中嚴(yán)重性、發(fā)生頻率、可探測度的等級評定和賦值是由人為進(jìn)行評定的，帶有主觀性，并且所選出高危環(huán)節(jié)可能依據(jù)各個(gè)地區(qū)NICU自身的環(huán)境而改變；③本研究醫(yī)院的人力、物力有限，若要將HFMEA干預(yù)在NICU皮膚管理中推廣，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行下一步的驗(yàn)證。