李 卉，黃 磊，劉 穎，洪 瀾

德陽市人民醫(yī)院，四川618000

肺癌作為一種發(fā)病率和致死率極高的惡性腫瘤疾病，手術(shù)切除治療是其基本的治療手段，然而手術(shù)治療后產(chǎn)生的各種并發(fā)癥是臨床醫(yī)師亟待解決的問題。有研究顯示，肺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達58.2%，主要為各類感染、胸腔積液等，其中約半數(shù)中晚期肺癌病人術(shù)后或疾病進展期可能出現(xiàn)胸腔積液，進而加重肺癌病人病情，甚至可能出現(xiàn)死亡[1-2]。胸腔閉式引流術(shù)(closed thoracic drainage,CTD)是治療胸腔積液較為有效且經(jīng)典的治療方法，可有效地使肺組織重新張開且恢復(fù)相應(yīng)功能[3]。但由于CTD為創(chuàng)傷性操作，引流切口大，引流管管質(zhì)粗且堅硬，術(shù)后使病人疼痛明顯、活動受限，同時創(chuàng)傷性操作如引流管長期暴露在外以及長時間的臥床較易引起病人并發(fā)各類感染，尤其是胸腔感染[4-5]。感染一旦發(fā)生將造成醫(yī)藥資源的浪費，同時增加了醫(yī)院感染的發(fā)生率。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，CTD術(shù)后感染的發(fā)生率已大大降低[6]，然而目前對于肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素的相關(guān)研究較少。因此，找出影響肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素并進行定量評估和早期干預(yù)具有較為關(guān)鍵的意義。為此，本研究選取我院2017年2月—2020年2月心胸外科收治的2 680例肺癌病人，調(diào)取所有病人的一般信息資料，進行Logistic回歸分析篩選出影響肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素并建立相應(yīng)的列線圖預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2月—2020年2月心胸外科收治的2 680例已行CTD治療的肺癌病人，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生感染分為發(fā)生組(456例)和未發(fā)生組(2 224例)。納入標準：①病人均符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[7];②入院前已行相應(yīng)的CTD治療；③行CTD治療前無感染史或潛在的感染；④引流管中出現(xiàn)混濁液體；⑤病人知情同意。排除標準：①具有精神科疾病，存在認知功能障礙病人；②病人臨床資料不全。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標

調(diào)取所有病人的一般資料，主要包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、糖尿病、高血壓、凝血功能、腎功能、營養(yǎng)不良、肺功能異常、腫瘤分期、引流時間、手術(shù)時間、抗菌藥物使用時間、操作者經(jīng)驗。以上危險因素存在于感染發(fā)生前。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的單因素分析(見表1)

表1 肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的單因素分析 單位：例

2.2 肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的Logistic回歸分析

將有無發(fā)生感染作為因變量，將性別、年齡、糖尿病、營養(yǎng)不良、引流時間、抗菌藥物使用時間、操作者經(jīng)驗、腫瘤分期、手術(shù)時間作為自變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，年齡、腫瘤分期、引流時間、抗菌藥物使用時間、操作者經(jīng)驗為肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的獨立危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的Logistic回歸分析

2.3 肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的列線圖風險模型的建立

本研究基于年齡、腫瘤分期、引流時間、抗菌藥物使用時間、操作者經(jīng)驗5項肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素，建立預(yù)測肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的列線圖風險預(yù)測模型，見圖1。Calibration驗證結(jié)果顯示，該模型的預(yù)測值與實測值基本一致，提示該模型具有較好的預(yù)測性能，見圖2。Bootstrap內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，ROC曲線下面積(AUC)為0.839[95%CI(0.786，0.892)]，提示該模型具有較高的精準度與區(qū)分度，見圖3。

圖1 肺癌病人CTD后發(fā)生感染的列線圖風險模型

圖2 校準曲線圖

圖3 肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的列線圖模型ROC曲線

3 討論

胸腔積液是中晚期肺癌病人常見的也是較為嚴重的并發(fā)癥，病人早期并無明顯癥狀，隨著病情進展，病人可出現(xiàn)咳嗽、胸痛及呼吸困難等嚴重后果，其危害大大超過肺癌本身[8-9]。肺癌病人常須針對胸腔積液行CTD，由于創(chuàng)傷較大且反復(fù)穿刺病人易出現(xiàn)出血、氣胸、針道逆轉(zhuǎn)以及感染等嚴重并發(fā)癥[10]。一項對528例氣胸病人行CTD的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后胸腔感染的發(fā)生率為7.95%(42/528)，而合并糖尿病、肺功能異常、引流管留置時間過長等因素的存在大大增加了CTD術(shù)后感染的發(fā)生率[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，病人手術(shù)后長時間的預(yù)防性使用抗生素也增加了肺癌術(shù)后下呼吸道感染的發(fā)生率[12]，增加了醫(yī)療資源和醫(yī)務(wù)人員的工作量。因此，分析并找出影響肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素對改善晚期肺癌病人預(yù)后具有重要意義。

本研究基于以往報道呼吸系統(tǒng)疾病病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素，通過調(diào)取病人的一般信息資料，較為全面、系統(tǒng)地篩選出影響肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素。本研究中2 680例肺癌病人中，感染發(fā)生率為17.01%(456/2 680)，與文獻報道的5.8%～25.0%基本一致[13]。篩選出年齡、腫瘤分期、引流時間、抗菌藥物使用時間、操作者經(jīng)驗為肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的獨立危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，對須行CTD的肺癌病人應(yīng)當在早期采取控制腫瘤分期、縮短引流時間、減少抗菌藥物的使用以及選擇資歷豐富的醫(yī)師進行手術(shù)等措施對降低感染發(fā)生率具有重要意義。

本研究中年齡作為影響肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素，高齡肺癌病人由于器官功能處于衰退期，機體防御功能明顯下降，同時合并多種基礎(chǔ)疾病，該種狀態(tài)下若進行創(chuàng)傷性操作后常易并發(fā)各類感染。相關(guān)研究表明，年齡≥65歲的肺部疾病病人胸腔感染發(fā)生率是年齡<65歲病人的5～23倍[14]。腫瘤分期作為影響肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素，本研究中肺癌晚期病人發(fā)生感染者居多，主要為Ⅲ～Ⅳ期肺癌病人居多，原因可能與中晚期肺癌病人實體瘤增殖速度明顯加快，支氣管結(jié)構(gòu)受壓以及大量的腫瘤相關(guān)因子釋放有關(guān)[15]，進而導(dǎo)致機體免疫功能顯著下降，外源性的病原菌入侵產(chǎn)生感染。引流時間作為影響肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素，引流管的放置時間越久，肺癌病人發(fā)生胸腔感染的概率越大。楊薇等[16]研究表明，引流時間超過1周發(fā)生感染的概率可增加3倍，超過2周則有半數(shù)以上病人出現(xiàn)不同程度的感染。原因可能與引流管長期置放導(dǎo)致細菌通過引流管進入胸腔發(fā)生感染有關(guān)。此外，長期使用引流管加之病人臥床時間過久缺乏正確的護理措施進而導(dǎo)致機體免疫力大大降低，誘發(fā)感染[17-18]。許多臨床醫(yī)師為預(yù)防病人術(shù)后發(fā)生各類感染，常無指征地廣泛使用抗生素類藥物，使得部分易產(chǎn)生耐藥的菌株定制于機體，同時抗生素的濫用也導(dǎo)致免疫功能較低的肺癌病人體內(nèi)出現(xiàn)菌群失調(diào)，增加了感染的機會[19]。本研究中操作者經(jīng)驗為影響肺癌病人CTD術(shù)后發(fā)生感染的危險因素，孫寶利等[11]研究表明，引流操作經(jīng)驗低于10年的醫(yī)師是CTD術(shù)后發(fā)生胸腔感染的危險因素，可能與術(shù)前對疾病的控制情況、術(shù)中的嚴格操作以及引流管放置時間問題把握程度不夠精準有關(guān)，部分醫(yī)師認為引流越徹底越好，但卻忽略了病人本身對少量積液的吸收能力以及長時間引流操作帶來的感染風險。

4 小結(jié)

綜上所述，對于需要行CTD的肺癌病人應(yīng)考慮病人的年齡、腫瘤分期、引流時間、抗菌藥物使用時間、操作者經(jīng)驗等因素，可采用列線圖模型個體化預(yù)測肺癌病人術(shù)后感染的發(fā)生率，具有一定的臨床價值。