劉真真，張先紅，趙文靜

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，兒科學重慶市重點實驗室，四川400020

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展及新生兒重癥監(jiān)護技術的不斷提高，超低、極低出生體重兒的搶救成功率較以往明顯提高。有研究顯示，超低、極低出生體重兒是發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和發(fā)育損害的高危人群[1-2]?；谶M一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018—2020年)[3]和重慶市危重新生兒救治管理工作方案(2016年)[4]，以及健康中國2030年規(guī)劃綱要(嬰兒死亡率<5%)[5],提高危重新生兒救治能力和改善愈后是亟待解決的問題。危重新生兒轉運系統(tǒng)包括現(xiàn)場急救、路途轉運和重癥監(jiān)護三大部分[6]，新生兒轉運系統(tǒng)是一個獨立的體系[7]。國內新生兒轉運通過近20年的實踐，已形成了以主動轉運、全過程及全方位服務的綜合主動型轉運服務模式[8]。新生兒轉運必須要實現(xiàn)安全、快速地轉運、規(guī)范和優(yōu)化轉運工作[9-11]，在提高新生兒救治水平中起到了關鍵性作用[12]。我院于2016年建立醫(yī)聯(lián)體、產(chǎn)兒聯(lián)盟構建危重新生兒救治體系，為超低、極低體重兒搭建綠色轉運通道?，F(xiàn)將2017年—2019年由我院轉運的超低、極低出生體重兒的轉運及救治情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年—2019年由我院院前急救主動轉運的350例存活的超低、極低出生體重兒為研究對象。350例患兒根據(jù)病案系統(tǒng)診療結局分為醫(yī)囑離院組(279例)和非醫(yī)囑離院組(71例)。納入標準：①出生體重<1 500 g且孕周<32周；②出生后24 h內轉運入院；③患兒家屬知情同意后立即轉入新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)治療；④NICU住院時間≥3 d。排除標準:①院外治療后轉入的患兒；②外院“120”轉運入院的患兒；③入院的主要問題為循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 醫(yī)聯(lián)體及產(chǎn)兒聯(lián)盟轉運模式

1.2.1 轉運團隊

新生兒院前急救“120”主動轉運團隊由新生兒醫(yī)生、院前急救“120”護士或新生兒?？谱o士、救護車司機等組成。采用新生兒醫(yī)生、護士轉運24 h排班制度，確保轉運過程中的質量控制。參與轉運的新生兒護士均取得新生兒專科護士資質，NICU工作年限≥5年。院前急救120護士均有NICU培訓經(jīng)歷且掌握新生兒危急重癥搶救技能。并設置專職新生兒轉運聯(lián)絡護士崗位，負責聯(lián)絡和統(tǒng)籌協(xié)調。

1.2.2 轉運設備

新生兒救護車配備有心電監(jiān)護儀、便攜式吸痰器、輸液推注泵、車載轉運暖箱、車載呼吸機、簡易呼吸器、脈搏血氧飽和度儀、氧氣終端、平板電腦等設備。后勤部門定期檢修，維護設備正常運行。

1.2.3 NICU集中管理

超低、極低出生體重兒收治在NICU的超低、極低出生體重兒護理單元集中管理。超低、極低出生體重兒主管醫(yī)生及責任護士相對固定，采用醫(yī)護一體化交接班模式對患兒病情交接。在患兒床旁使用日記本形式記錄患兒呼吸機使用模式及參數(shù)、特殊用藥、陽性檢查結果、生長曲線等，每天由管床醫(yī)生和責任護士共同完善。運用個體化發(fā)展理論，改善病區(qū)環(huán)境，開展家庭參與式護理，積極倡導母乳喂養(yǎng)、袋鼠式護理等。

1.2.4 門診隨訪

超低、極低出生體重兒出院后3 d由護士通過隨訪系統(tǒng)進行電話隨訪，詢問患兒目前的一般情況如奶量、大小便、基礎護理問題等。告知患兒家屬門診隨訪的測評項目和神經(jīng)行為測評等，電話隨訪率為100%?；純壕驮\卡卡號與住院號相同，復診時門診醫(yī)生護士可調取患兒住院信息，給予連續(xù)性有針對性指導。

1.2.5 多學科協(xié)作

由科主任、護士長牽頭成立超低、極低出生體重兒救治組，從院前急救“120”，超低、極低出生體重兒護理單元，門診隨訪等環(huán)節(jié)進行質量控制。孕母分娩前轉運團隊在產(chǎn)房或手術室待產(chǎn)，開啟轉運綠色通道，以最快速度保證患兒到達NICU。住院期間采用胃腸新生兒外科、心胸外科、NICU、手術室、麻醉科、呼吸科、營養(yǎng)科、醫(yī)院感染科等多學科共同管理，并納入呼吸治療師參與日常診療護理。超低、極低出生體重兒門診隨訪納入兒童保健科、康復科、耳鼻喉科、眼科、影像科等多學科共同管理。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒及孕母一般情況比較(見表1)

表1 兩組患兒及孕母一般情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組轉運中的處置情況比較(見表2)

表2 兩組轉運中的處置情況比較

3 討論

新生兒轉運的目的是安全地將高危新生兒轉運到NICU進行救治，充分發(fā)揮優(yōu)質衛(wèi)生資源的作用，轉運過程中要實現(xiàn)安全、快速地轉運，必須規(guī)范和優(yōu)化轉運工作[10-11,13-14]。國外早在2016年明確了有高危分娩因素的孕母需進行宮內轉運，此類患兒出生后能立即轉運到NICU救治[15-16]。醫(yī)囑離院組在孕母合并妊娠期高血壓疾病、胎盤問題、妊娠期宮頸環(huán)扎術上與非醫(yī)囑離院組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明孕期有合并癥的孕母分娩的患兒轉運至NICU及時救治對患兒遠期結局有積極意義。醫(yī)囑離院組轉運團隊等待生產(chǎn)方面與非醫(yī)囑離院組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在患兒娩出前做好急救物品和藥品準備，在患兒娩出后能及時予保暖、呼吸支持、體格檢查等有利于患兒遠期結局。醫(yī)囑離院組在轉運前氣管插管和轉運中使用呼吸機輔助呼吸方面優(yōu)于非醫(yī)囑離院組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明在轉運中所使用呼吸機、簡易呼吸器等輔助呼吸設備對于安全轉運超低、極低體重兒至關重要。轉運中正確使用呼吸支持技術對于此類早產(chǎn)兒遠期問題的解決有重要意義。轉運團隊對呼吸機的通氣模式、通氣參數(shù)、報警識別進行了理論及操作，保障轉運中正確使用輔助呼吸支持技術[17]。同時，后期部門對輔助呼吸設備定期維護、檢修、保養(yǎng)等保障了轉運安全。

4 小結

綜上所述，針對超低、極低出生體重兒的前端管理要從有高危因素孕母的宮內轉運開始管理。新生兒院前急救從人員配置、設施設備、管理質控上形成移動的NICU管理模式，保障患兒在轉運前準備、轉運中的質量控制有制度、規(guī)范、指南的保障。收治入院后采取分組分區(qū)管理，改善物理環(huán)境，相對固定醫(yī)護團隊，鼓勵家庭參與式護理等措施改善這類患兒住院期間的診療護理質量。出院后，對這類患兒的隨訪全覆蓋，評估生長發(fā)育情況和神經(jīng)行為測評，盡早采取干預措施和康復指導，提高此類患兒遠期生存質量。