鄒 萍，李 萍，蓋瓊艷

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008

前列腺癌是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤，是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。隨著微創(chuàng)精準外科時代的到來，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術已成為治療早期局限性前列腺癌的金標準[1]。但前列腺癌根治術操作復雜，應激反應大，并發(fā)癥多，恢復慢。以最小創(chuàng)傷取得最佳治療效果是一直以來是所有醫(yī)務人員的追求。隨著加速康復外科(ERAS)的推廣應用，我國已有多家中心開始了前列腺癌根治術ERAS的臨床應用及研究[2-3]，但不同中心采取的措施仍有差異。劉念等[4]一項Meta分析表明ERAS在前列腺癌根治圍術期的應用是安全有效的，并能減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，加速病人康復。近年來，隨著ERAS理念的普及和機器人技術的發(fā)展，ERAS助力機器人微創(chuàng)手術的應用效果不斷得到驗證[5-6]?！禘RAS中國專家共識暨路徑管理指南(2018)》[7]對前列腺癌手術方法的選擇、術前腸道準備、禁食時間及術后早期進食、活動、營養(yǎng)等方面提供了建議、證據(jù)等級及推薦強度。如推薦使用機器人輔助或腹腔鏡等微創(chuàng)技術；不推薦術前常規(guī)機械性腸道準備；不建議術前長時間禁食、禁飲等。ERAS優(yōu)化措施的實施是一項系統(tǒng)工程，不可一概而論地機械執(zhí)行，既要有科學的循證醫(yī)學證據(jù)，也要尊重醫(yī)院的醫(yī)療水平和病人的客觀實際。在臨床實踐中，為使ERAS指南的相關建議能落實細化、提高可執(zhí)行性，本研究圍繞胃腸道管理探討我院ERAS理念下全程胃腸道管理在機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術病人圍術期中的應用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2020年12月我院泌尿外科收治的行機器人腹腔鏡前列腺癌根治術的100例病人為研究對象，按入院時間分組，2020年5月—2020年8月的50例病人為對照組，2020年9月—2020年12月的50例病人為觀察組。納入標準：①穿刺確診為前列腺癌，無轉(zhuǎn)移，擇期手術；②術前未行新輔助化療；③無精神或意識障礙，能較好配合治療。排除標準：①伴胃腸動力障礙者；②入院時存在嚴重營養(yǎng)不良(清蛋白<35 g/L)；③合并嚴重器質(zhì)性疾病者。剔除標準：①術中出現(xiàn)異常情況，術后進入重癥監(jiān)護室者；②術后生命體征不平穩(wěn)，心電監(jiān)護時間>24 h；③術后發(fā)生淋巴漏者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)的胃腸道管理措施：入院后予常規(guī)飲食指導，戒煙戒酒，未采用口服營養(yǎng)補充劑營養(yǎng)支持。術前晚口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散(恒康正清 )導瀉，不論臺次統(tǒng)一術前晚20:00禁食，24:00禁飲。術晨病房常規(guī)置胃管，回病房后拔除。術后6 h少量飲溫水，待肛門排氣后指導病人進流質(zhì)飲食，逐步恢復到半流質(zhì)、普通飲食。病人術后6 h以正確的姿勢臥床休養(yǎng)，術后1 d可下床活動。

1.2.2 觀察組

參照ERAS中國專家共識暨路徑管理指南(2018)[7]，更著重時間節(jié)點上的實施，注重全程營養(yǎng)支持以及規(guī)范化和路徑化的胃腸道管理，具體實施如下。

1.2.2.1 術前胃腸道管理

①早期營養(yǎng)不良風險篩查及干預。入院2 h內(nèi)采用營養(yǎng)風險篩查簡表(NRS-2002)行營養(yǎng)風險篩查[8]，對NRS≥3分者提前給予營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑(能全力500 mL/d)。②多模式健康宣教。以口頭講解、發(fā)放宣傳冊、微課推送、多媒體等方式，讓病人及家屬了解和掌握加速康復胃腸道管理的措施，促使其配合治療，提高依從性。③簡化腸道準備，術前晚上給予開塞露清潔腸道。④縮短禁食、禁飲時間并口服營養(yǎng)補充(ONS)：根據(jù)臺次時間分別于術前8 h禁固體食物，術前6 h口服營養(yǎng)補充劑(能全素9匙+水200 mL)，即第1臺手術，夜間00:00給予ONS；第2臺或第3臺術晨06:00給予 ONS；第4臺或第5臺術晨10:00給予ONS。術前2 h或3 h可飲清水或碳水化合物(佳得樂)(<200 mL)。⑤在手術室置入胃管，并于全身麻醉清醒前在復蘇室拔除。

1.2.2.2 術后胃腸道管理

①強調(diào)早期進食及腸內(nèi)營養(yǎng)支持：指導病人回病房2 h后，每隔30 min可少量飲溫水3～5 mL，以濕潤口腔緩解口干，如無嗆咳、嘔吐等不適，6 h后可進清流質(zhì)飲食如米湯，不得飲牛奶等，避免腹脹。三餐加服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(能全素)營養(yǎng)支持。肛門排氣后可進食半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條，少量多餐、循序漸進，逐步恢復至正常飲食。②指導早期活動。術后2 h督促病人進行床上踝泵運動，術后4 h協(xié)助翻身，如能耐受，術后6 h指導其按“三部曲”循序漸進下床活動。首次下床由護士在場協(xié)助，下床前常規(guī)使用氟芬等非甾體消炎藥(NSAIDS)充分鎮(zhèn)痛，活動強度以能耐受為原則。制定活動量表，按“8+1”鍛煉模式(三餐前后、上午及下午輸液后的8個30 s及睡前1 h)分多次進行鍛煉，術后6～24 h累計站立活動時間>2 h，術后24～48 h累計達6 h。③其他促進胃腸功能恢復措施：給予通氣貼預防腹脹；嚼口香糖；按摩足三里、四縫穴位；遵醫(yī)囑給予麻仁丸、杜密克輔助排便等。

1.2.2.3 出院指導

需對預出院病人胃腸功能(進食/排便)及營養(yǎng)狀況進行評價，由護士做專項出院宣教，發(fā)放前列腺癌根治術出院指導及回訪手冊。指導多食魚蝦、肉蛋等食物，增加蛋白質(zhì)攝入量；多食水果、蔬菜、粗纖維食物，保持大便通暢；禁辛辣刺激活血食物。對于年老體弱營養(yǎng)狀況差的病人，推薦院外ONS數(shù)周。

1.3 評價方法

①統(tǒng)計兩組胃腸道不適發(fā)生情況，包括進手術室前及全身麻醉清醒后口渴、饑餓，術后惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉的例數(shù)。②統(tǒng)計兩組術后胃腸及機體恢復情況，包括首次排氣、排便、下床活動時間及拔引流管和術后住院時間。③比較兩組營養(yǎng)指標，包括清蛋白、前清蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白。檢測時間為入院時、術后1 d、術后3 d。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道不適癥狀發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組胃腸道不適癥狀發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組胃腸功能恢復及機體康復情況比較(見表3)

表3 兩組胃腸功能恢復及機體康復情況比較 單位：h

2.3 兩組不同時間清蛋白、前清蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較(見表4)

表4 兩組不同時間清蛋白、前清蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較

3 討論

ERAS理念的核心是減少圍術期創(chuàng)傷應激，促進機體快速康復[9]。圍術期創(chuàng)傷應激反應對胃腸功能影響最早、持續(xù)時間最長，圍術期胃腸道管理的各項處理措施將直接影響病人術后康復進程[10]。ERAS全程胃腸道管理是運用一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化圍術期處理措施，以減少病人術前、術中對胃腸道的刺激，促進術后胃腸功能快速恢復，達到術后早期排氣、早期進食的目的，從而預防消化道功能障礙，加速病人康復進程[11]。ERAS提倡簡化腸道準備、縮短禁食時間、積極營養(yǎng)支持及早期下床活動。相比對照組而言，觀察組更著重時間節(jié)點的實施，更注重全程營養(yǎng)支持以及規(guī)范化和路徑化的胃腸道管理。

3.1 術前管理

常規(guī)護理中，術前晚口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散(恒康正清)導瀉的原因是前列腺癌根治術中有直腸損傷的風險，腸道準備的目的是為了便于術中行直腸修補。但隨著手術技術的進步，前列腺癌術中直腸損傷概率已明顯降低。有薈萃分析顯示，機械性腸道準備不能使病人獲益，并不能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]，且機械性腸道準備可致水、電解質(zhì)的大量丟失及腸壁應激性水腫。本研究結(jié)果顯示，觀察組術前晚采用開塞露肛塞簡化腸道準備，術后腸功能恢復更快，觀察組術后首次排氣、排便時間均早于對照組(P<0.001)。傳統(tǒng)要求術前12 h禁食，8 h禁飲，但大量研究表明，對于無消化道障礙及梗阻的病人，胃排空時間為1.0～1.5 h，因而將術前禁飲時間縮短至術前2 h具有循證基礎[13]。且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術前禁食指南推薦術前禁食6～8 h，術前2 h飲清水或口服碳水化合物飲品[14-15]。觀察組根據(jù)手術臺次時間分別于術前8 h禁固體食物，術前6 h給予ONS，術前2 h或3 h飲清水(<200 mL)，術前口渴、饑餓癥狀較對照組緩解(P<0.001)，表明縮短禁飲食時間較傳統(tǒng)禁食方案而言，可減少長時間禁食、禁飲帶來的口渴、饑餓等胃腸應激反應，且不增加麻醉風險。放置胃管的主要原因是麻醉誘導手術中頭低腳高位有嘔吐或誤吸的風險。觀察組在手術室放置胃管，并于全身麻醉清醒前在復蘇室拔除，減輕了病人的生理及心理應激反應，避免了留置胃管的咽部不適，其惡心的發(fā)生率明顯降低(P<0.001)；且胃管盡早拔除也是早期飲水、進食的前提，并為術后早期活動創(chuàng)造了條件。

3.2 術后管理

①早期進食。有研究表明，術后過早進食易導致嘔吐、胃腸脹氣，不利于胃腸功能恢復。ERAS提倡早期進食，不僅是補充營養(yǎng)，更重要的是減輕手術應激反應、刺激腸蠕動、維護腸黏膜功能、促進胃腸功能快速康復[16]。前列腺癌病人大部分胃腸功能完整。因此，在全身麻醉清醒后可飲水，6 h后進清流質(zhì)飲食、三餐給予ONS，待肛門排氣后進半流飲食，逐步過渡至正常飲食。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后早期飲水及口服營養(yǎng)補充劑并未增加術后嘔吐、腹脹等不適(P>0.05)，并能顯著改善病人術后口渴、饑餓(P<0.001)等主觀感受，且首次排氣、排便時間早于對照組(P<0.001)。表明前列腺癌根治術病人在胃腸功能恢復前經(jīng)口進食是安全的，是可以耐受流質(zhì)飲食的，且早期經(jīng)口進食可刺激胃腸蠕動，維護腸黏膜功能，利于術后胃腸功能的恢復。②有效地早期活動。研究表明，胃腸功能的恢復與早期活動密切相關[17]。以往僅要求前列腺癌術后1 d下床，而對活動量和時間無具體要求。加之病人對疾病認知不足、術后疼痛、依從性差等原因，造成了病人不敢翻身、不敢下床、活動量不足的情況。觀察組通過早期床上功能鍛煉及下床活動的多模式健康宣教，并對其進行首次下床的現(xiàn)場指導，以及活動前的充分鎮(zhèn)痛，制定活動量表等措施，使首次下床時間提前，肛門排氣、排便時間縮短(P<0.001)。表明有效地早期活動可刺激腸道反射，促進胃腸蠕動及腸內(nèi)容物的排出，同時活動還能加快代謝，增進食欲，促進機體康復。③其他促進胃腸功能恢復措施。行氣通便貼是將中藥成分經(jīng)皮膚滲透、經(jīng)絡傳導的方式來調(diào)節(jié)臟器的生理功能。有研究表明，行氣通便貼對術后胃腸功能恢復有明顯促進作用[18]。咀嚼口香糖作為一種假食方式模擬食物攝入刺激胃腸蠕動；咀嚼還可刺激神經(jīng)中樞和迷走神經(jīng)，促進胃腸激素分泌，有利于胃腸功能恢復[19]。運用中醫(yī)原理，行足三里、四縫等穴位按摩，可理氣通腑，促進胃腸氣機運行，促進腸功能恢復[20]。

3.3 全程營養(yǎng)支持

手術產(chǎn)生的應激會引起機體的高代謝，從而增加機體對蛋白質(zhì)和能量的需求，由于蛋白質(zhì)參與了機體的免疫調(diào)節(jié)與傷口愈合，所以圍術期營養(yǎng)狀況是影響手術預后的一個重要因素。有研究顯示，蛋白低下可導致傷口滲出增多，拔管時間延長[21]。全程營養(yǎng)管理指的是在病人入院后的各個階段(包括術前及術后)為其提供營養(yǎng)護理干預措施的一種方法[22]。圍術期營養(yǎng)支持不僅是能量供給，還需圍繞減輕手術應激反應、緩解術后腸麻痹開展，以促進手術病人快速康復。觀察組入院2 h內(nèi)行營養(yǎng)不良風險篩查及干預，NRS-2002≥3分者的護理中直接納入營養(yǎng)支持，指導口服營養(yǎng)補充劑加強營養(yǎng)，提前為手術進行能量儲備。術前6 h ONS，術前2 h口服清水或碳水化合物飲品有助于緩解胰島素抵抗、水及電解質(zhì)紊亂，利于機體更好地應對手術應激，一定程度上有利于人體血液循環(huán)，并對降低術中輸液負荷也有益處[16]。術后6 h給予清流質(zhì)飲食，三餐給予ONS營養(yǎng)支持，因ONS比傳統(tǒng)術后更早恢復飲食，營養(yǎng)配方更全面，更能滿足術后機體的高分解代謝[23]。且ERAS建議限制性輸液，靜脈補液可致組織及腸道水腫，加重術后腸麻痹。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后清蛋白、前清蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平優(yōu)于對照組(P<0.001)，拔引流管及術后住院時間顯著縮短(P<0.001)。表明圍術期全程營養(yǎng)支持，可改善病人術后營養(yǎng)狀況，利于機體應對手術創(chuàng)傷應激，可縮短拔管及住院時間，利于術后快速康復，且采用ONS營養(yǎng)支持并不增加腹脹、腹瀉的發(fā)生率(P>0.05)。

4 小結(jié)

本研究顯示，對機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術病人圍術期實施ERAS理念下的全程胃腸道管理安全、有效，可減輕病人圍術期口渴、饑餓等不適癥狀，在改善病人主觀感受、促進胃腸功能恢復、加強機體營養(yǎng)等方面發(fā)揮了積極作用，可促進機體早日康復。ERAS理念及各種優(yōu)化措施的實施是一項系統(tǒng)工程，涉及診療活動的各個環(huán)節(jié)，不能一概而論地去機械執(zhí)行，既要有科學的循證醫(yī)學證據(jù)，也要尊重醫(yī)院的醫(yī)療水平和病人的客觀實際情況。在臨床實施過程中，要做到醫(yī)護協(xié)同一體化，充分落實相關優(yōu)化措施，不斷地改進完善，使病人最大受益。本研究中的大部分證據(jù)來源于國內(nèi)的循證資源，但因本研究為單中心非隨機對照研究，樣本量較小，數(shù)據(jù)存在一定偏倚，仍需完善試驗設計、擴大樣本量，驗證效果。在今后的工作中將進一步擴大ERAS的應用范圍，逐步形成成熟的ERAS胃腸道管理模式。