童 慧，劉麗麗，朱麗娜

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210000

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，手術(shù)治療已經(jīng)成為衛(wèi)生系統(tǒng)的核心組成部分[1]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)后臥床休息能夠降低機(jī)體耗氧量，減輕疼痛，促進(jìn)愈合等。有研究表明，術(shù)后臥床會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如肺不張、肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)能力降低、下肢深靜脈血栓等[2]，從而延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，降低病人滿意度。由此可見，術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)的重要性，在國內(nèi)外諸多快速康復(fù)外科(ERAS)指南中，早期下床活動(dòng)都被列為強(qiáng)烈推薦。但是在臨床實(shí)踐中下床活動(dòng)的執(zhí)行率不佳。一項(xiàng)對(duì)腹部大手術(shù)后病人下床活動(dòng)的觀察性研究表明，術(shù)后第1天下床活動(dòng)的病人僅占5%，而80%的病人到術(shù)后第5天才下床活動(dòng)[3]。另一項(xiàng)對(duì)歐洲4個(gè)國家12家醫(yī)院ERAS相關(guān)策略依從性的研究顯示，手術(shù)當(dāng)晚坐立、術(shù)后第1天行走的依從性僅為6%和9%[4]。本研究通過系統(tǒng)檢索婦科術(shù)后下床活動(dòng)的相關(guān)研究，將婦科術(shù)后早期下床活動(dòng)的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行整合，旨在規(guī)范婦科術(shù)后早期下床活動(dòng)的方法和內(nèi)容，為臨床提供基于證據(jù)的婦科術(shù)后早期下床活動(dòng)管理方案。

1 方法

1.1 檢索策略

1.1.1 構(gòu)建檢索式

首先結(jié)構(gòu)化循證問題，按PIPOST模式構(gòu)建循證問題。目標(biāo)人群(population，P):婦科開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)的病人。干預(yù)措施(intervention，I):婦科術(shù)后早期下床活動(dòng)方案。證據(jù)應(yīng)用人群(popular，P):醫(yī)務(wù)人員。結(jié)局指標(biāo)(outcome，O):主要指標(biāo)為術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)距離、首次排氣及排便時(shí)間、自理能力恢復(fù)時(shí)間，次要結(jié)局指標(biāo)為住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、病人滿意度、醫(yī)務(wù)人員對(duì)早期活動(dòng)相關(guān)證據(jù)的知曉率及執(zhí)行率。證據(jù)應(yīng)用場所(settings，S):婦科病房。證據(jù)類型(type of evidence，T):臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)。英文以((gynecology) AND (early ambulation OR early mobilization OR physical exercise OR enhanced recovery after surgery OR ERAS OR fast-track surgery OR FTS)AND(guideline OR system review OR consensus OR summary of evidence OR best practice))為檢索式，中文以(早期下床活動(dòng)OR早期活動(dòng)OR功能鍛煉OR快速康復(fù)OR加速康復(fù)外科)AND((婦科手術(shù))AND(臨床指南OR系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR專家共識(shí)OR證據(jù)總結(jié)OR最佳實(shí)踐))為檢索式，根據(jù)證據(jù)金字塔“6S”模型，由上而下檢索以下數(shù)據(jù)庫：英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、美國國家臨床指南中心(NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、UpToDate、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、BMJ最佳臨床實(shí)踐、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Datebase)，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年4月。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為婦科行經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)的病人；研究類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南由4名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)且具有婦科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的研究人員采用《臨床指南與研究評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[5]；該評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括6個(gè)領(lǐng)域和2個(gè)總體評(píng)價(jià)。6個(gè)領(lǐng)域?yàn)椋悍秶湍康?、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性，共包括23個(gè)條目，每個(gè)條目1～7分，各領(lǐng)域得分以該領(lǐng)域所有條目的得分總和標(biāo)準(zhǔn)化處理后以百分比表示。2個(gè)總體評(píng)價(jià)為“指南總的質(zhì)量評(píng)分”和“我愿意推薦使用這個(gè)指南”，前者評(píng)分為1～7分，后者以“是”或“否”評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)由2名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)且具有婦科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的研究人員采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(2016)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具[6]包含6個(gè)項(xiàng)目、系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具[7]包含11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，經(jīng)小組討論，決定該研究是否納入或排除，或需進(jìn)一步獲取信息。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

經(jīng)過檢索，本研究共納入12文獻(xiàn)，包括3篇指南[8-10]，7篇專家共識(shí)[11-17]，2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-19]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3、表4。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

本研究共總結(jié)13條證據(jù)，包括術(shù)前宣教與評(píng)估管理、下床活動(dòng)前評(píng)估管理、早期活動(dòng)計(jì)劃擬定及圍術(shù)期疼痛管理4個(gè)維度，各證據(jù)已采用牛津證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)(GRADE分級(jí))，本研究直接沿用，詳見表5。

表5 證據(jù)匯總及證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果

3 證據(jù)描述及配套資源

3.1 術(shù)前評(píng)估與宣教管理

①相關(guān)理論表明，對(duì)病人而言，在經(jīng)過口頭宣教后，完整且精確記住各種注意點(diǎn)是很困難的[20]。因此，對(duì)病人進(jìn)行健康宣教時(shí)應(yīng)采用多種形式，可以包括但不限于口頭宣教、宣傳冊(cè)、展板等，推薦口頭宣教與紙質(zhì)材料相結(jié)合。入院后責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人病情及手術(shù)方式，采用適宜形式一對(duì)一宣教，確保病人及家屬能夠理解配合，緩解焦慮、恐懼及緊張情緒。宣教的內(nèi)容包括何時(shí)開始活動(dòng)、不同時(shí)段采取的活動(dòng)方式、活動(dòng)中預(yù)期可能會(huì)出現(xiàn)的不適癥狀及緩解方法、活動(dòng)量的制定、下床活動(dòng)相關(guān)輔助用具的使用。②術(shù)前貧血與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率有關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)充分識(shí)別貧血的原因并采取相關(guān)措施積極處理，指南推薦靜脈或口服用藥[21]?？诜F劑時(shí)注意餐后服藥，靜脈給藥時(shí)根據(jù)血紅蛋白含量遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鐵[22]，輸注時(shí)做好安全護(hù)理。③營養(yǎng)狀態(tài)與病人活動(dòng)能力及預(yù)后密切相關(guān)，營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致病人攝入不足、分解代謝增加，進(jìn)而降低活動(dòng)能力，延緩下床時(shí)間。因此，術(shù)前評(píng)估病人營養(yǎng)狀況，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)進(jìn)行評(píng)估，該量表由疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分和年齡評(píng)分3部分組成[23]，總分≥3分，病人有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持治療，總分<3分，需每周復(fù)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人群，并遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)。④術(shù)前12 h應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥物，防止出現(xiàn)術(shù)后蘇醒及活動(dòng)延遲[24]，影響早期下床活動(dòng)方案的實(shí)施。

3.2 下床活動(dòng)前評(píng)估管理

①PONV：PONV在婦科手術(shù)病人中的發(fā)生率約為40%～80%[25]，部分病人表示術(shù)后床上活動(dòng)會(huì)加重PONV。因此，預(yù)防并處理PONV有助于促進(jìn)病人早期活動(dòng)。臨床中可使用PONV簡化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Simplified Risk Score for PONV)[26]進(jìn)行評(píng)估，協(xié)助醫(yī)生對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的病人采取相關(guān)預(yù)防措施。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的病人，遵醫(yī)囑首先給予5-HT3受體抑制劑(昂丹司瓊等)，觀察病人癥狀是否得到緩解，若藥物效果欠佳，則報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑聯(lián)合其他止吐劑如氯丙嗪等進(jìn)行治療。②有研究證明，放置腹腔引流管既不能早期識(shí)別病人手術(shù)部位感染或腹腔內(nèi)出血，也不能降低吻合口瘺發(fā)生率，反而影響了病人術(shù)后的早期活動(dòng)，延長住院時(shí)間[27]。除廣泛性全子宮切除術(shù)之外，其余手術(shù)應(yīng)避免留置尿管，或者在術(shù)后24 h內(nèi)拔除，減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生[12]，同時(shí)促進(jìn)病人早期活動(dòng)。

3.3 早期活動(dòng)計(jì)劃擬定

①床上翻身：病人術(shù)后回到病房，若無惡心、嘔吐不適癥狀則無須去枕平臥；鼓勵(lì)病人床上翻身活動(dòng)，每次0.5～1.0 h，根據(jù)醫(yī)囑給予病人飲食指導(dǎo)。②床上坐起：術(shù)后第1天早晨記錄靜息狀態(tài)下基礎(chǔ)血壓，然后適當(dāng)搖高床頭，從30°到45°再到60°緩慢過渡，搖高床頭過程中及時(shí)評(píng)估病人有無心慌、眩暈、惡心、視物模糊等不適癥狀出現(xiàn)。③床邊坐起：若上述活動(dòng)無不適，則護(hù)士及家屬一同協(xié)助病人雙腿下垂坐于床邊，時(shí)間3～5 min，使全身血流重新分布，防止突然站起出現(xiàn)直立不耐受。④床邊站立：妥善固定管道且引流袋低于引流平面；傷口妥善包扎，必要時(shí)用腹帶固定傷口；根據(jù)輸液情況為病人提供輸液助行器，3～5 min后若病人無不適癥狀則進(jìn)入下一階段，若病人站立時(shí)舒張壓下降超過10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)收縮壓下降超過20 mmHg[28]，或血壓未出現(xiàn)變化，但病人出現(xiàn)心慌、眩暈、惡心、視物模糊等不適癥狀則立即回到上一步驟，休息片刻重新進(jìn)行。⑤床邊行走：若上述活動(dòng)未訴不適，協(xié)助病人床邊行走，應(yīng)循序漸進(jìn)緩慢進(jìn)行，以病人體力能耐受為宜。病房床尾側(cè)地面靠墻位置及走廊右側(cè)地面張貼距離標(biāo)尺，行走過程中記錄步行距離。⑥生命體征監(jiān)測：若病人站立時(shí)舒張壓下降超過10 mmHg和(或)收縮壓下降超過20 mmHg，或血壓未出現(xiàn)變化，但病人出現(xiàn)心慌、眩暈、惡心、視物模糊等不適癥狀則立即休息。⑦活動(dòng)距離：術(shù)前行6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)，記錄病人未手術(shù)時(shí)的步行距離，術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h分別行6MWT，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)分析結(jié)果，再確立病人步行距離。

3.4 圍術(shù)期疼痛管理

術(shù)前即開始對(duì)病人進(jìn)行疼痛宣教，告知病人可能出現(xiàn)的疼痛及其原因，教會(huì)病人正確識(shí)別修訂版Wong-Baker面部表情疼痛評(píng)估工具(Wong-Baker Faces Pain Scale Revision,FPS-R)的各項(xiàng)表情及其所代表的含義，該量表最初是由Wong等[29-30]為兒童疼痛測量開發(fā)的，后經(jīng)過修訂形成。FPS-R要求病人對(duì)整體疼痛程度從0(無痛)到10(最嚴(yán)重)進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)提供了6種面部表情的卡通圖片(從微笑、悲傷至痛苦的哭泣等)來形象表達(dá)分值區(qū)域所代表的疼痛程度。評(píng)估時(shí)，病人指向表示與其疼痛程度相符的刻度或卡通面孔即可，簡單易懂，便于臨床操作。術(shù)后回病房即對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛評(píng)分結(jié)果，由主管醫(yī)生及護(hù)士為病人制定個(gè)體化活動(dòng)方案?；顒?dòng)過程中及時(shí)關(guān)注病人主訴，及時(shí)調(diào)整方案。

4 小結(jié)

本研究共匯總了婦科術(shù)后病人早期下床活動(dòng)的13條證據(jù)，相關(guān)臨床科室可結(jié)合自身情況應(yīng)用于臨床，使用過程應(yīng)結(jié)合專業(yè)人士判斷，確保安全有效。本研究的局限性在于證據(jù)較少，期待未來能夠有更多高質(zhì)量證據(jù)的加入，為臨床護(hù)理提供更多、更可靠的臨床證據(jù)。