朱文麗 馬冠生

摘 要：兒童超重肥胖率在全球范圍內(nèi)快速上升，已成為威脅兒童健康與發(fā)展的重要公共衛(wèi)生問題。致肥胖環(huán)境是預(yù)防與控制兒童肥胖的可改變因素，包括食物環(huán)境和身體活動環(huán)境。作為兒童的主要活動場所，家庭和學(xué)校所提供的食物/運(yùn)動設(shè)施、教育和咨詢服務(wù)、制定的食物/運(yùn)動規(guī)則、行為示范作用、食物/運(yùn)動相關(guān)的經(jīng)濟(jì)因素等，均與兒童的食物選擇以及身體活動水平有關(guān)，并進(jìn)一步影響兒童肥胖風(fēng)險。既往關(guān)于家庭/學(xué)校環(huán)境與兒童肥胖的關(guān)系結(jié)論尚不一致，有必要進(jìn)行現(xiàn)有證據(jù)分析和評價，為相關(guān)指南及政策的制定提供依據(jù)，并在下一步的研究中補(bǔ)充高質(zhì)量的縱向研究設(shè)計，補(bǔ)充中國人群（尤其兒童）數(shù)據(jù)，并綜合考慮不同層次致肥胖環(huán)境與個體因素交互作用對行為和體重的影響。

關(guān)鍵詞：致肥胖環(huán)境;食物環(huán)境;身體活動環(huán)境;家庭環(huán)境;學(xué)校環(huán)境;兒童;肥胖

超重肥胖已成為當(dāng)下主要的疾病負(fù)擔(dān)，幾乎所有國家和地區(qū)、所有年齡段的超重肥胖率都在快速上升，尤其兒童青少年人群。1975—2016年間，全球范圍內(nèi)5～19歲兒童超重肥胖率從4%增加到18%[1]。目前，5歲以下、5～9歲、10～19歲兒童青少年的超重肥胖率分別為5.9%、20.6%、17.3%[2]。青少年的主要健康問題已從意外傷害轉(zhuǎn)變?yōu)榉莻魅拘月约膊橹鳎?5%國家/地區(qū)和33%青少年）[3]。我國全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果顯示，1985—2014年間，7～18歲學(xué)生超重、肥胖檢出率年均增長值分別為0.27%～0.63%、0.10%～0.58%，2014年超重肥胖率達(dá)到19.4%[4]，高于全球平均水平。絕大多數(shù)兒童肥胖均為單純性肥胖，受個體（遺傳、行為、生理、心理、認(rèn)知）、環(huán)境及其交互作用的影響，沒有任何一項單一的干預(yù)措施可以阻止日益增長的肥胖流行，成功應(yīng)對兒童肥胖的挑戰(zhàn)需要考慮致肥胖環(huán)境和生命全過程的關(guān)鍵因素[5]。

1 致肥胖環(huán)境

致肥胖環(huán)境指導(dǎo)致高能量攝入和久坐少動行為的環(huán)境，包括食物選擇以及身體活動的機(jī)會，以及與食物和身體活動相關(guān)的社會規(guī)范[5];涵蓋政治（貿(mào)易協(xié)議、財政、農(nóng)業(yè)政策和食物體系）、建成環(huán)境（社區(qū)食品商店/餐廳、身體活動相關(guān)設(shè)施的地理分布）、社會規(guī)范（體重和身體形象的社會范式、兒童喂養(yǎng)習(xí)俗、更高體重群體的階層、身體活動的社會限制）和家庭環(huán)境（家庭食品提供、家庭成員飲食行為和身體活動習(xí)慣）等。世界衛(wèi)生組織（WHO）在《以人群為基礎(chǔ)預(yù)防兒童肥胖策略》中，首次提出了以人群為基礎(chǔ)控制兒童肥胖的綜合性策略性框架;其中在環(huán)境支持上，提及通過實施基于全人群的廣泛的政策和措施，包括法律法規(guī)、稅收和補(bǔ)貼、食品營銷等，創(chuàng)造促進(jìn)健康的食物環(huán)境和身體活動環(huán)境[6]。

1999年，Swinburn提出致肥胖環(huán)境分析工具——與肥胖相關(guān)的環(huán)境分析框架（ANGELO），用來分析對食物選擇和身體活動存在潛在影響的環(huán)境因素[7-8]。ANGELO的基本框架是一個2×2×4的網(wǎng)格，將致肥胖環(huán)境分為了兩個方面（食物環(huán)境和身體活動環(huán)境）、兩個層次（微觀環(huán)境和宏觀環(huán)境）、四個維度（物理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政策環(huán)境、社會文化環(huán)境）。當(dāng)今大部分兒童在鼓勵體重增加的致肥胖環(huán)境中長大，ANGELO框架為研究環(huán)境對兒童超重肥胖的影響提供了有效的分析工具。

1.1 食物環(huán)境和身體活動環(huán)境

食物環(huán)境是指食物從種植（養(yǎng)殖）、加工、包裝、儲存、運(yùn)輸、銷售到消費(fèi)等食物供應(yīng)鏈各環(huán)節(jié)中，決定食物可提供性、可獲得性的物理環(huán)境和社會文化環(huán)境，如家庭食物環(huán)境、學(xué)校食物環(huán)境、社區(qū)食物環(huán)境、食物消費(fèi)環(huán)境等。對兒童而言，家庭環(huán)境、學(xué)校環(huán)境、消費(fèi)環(huán)境與食物提供的數(shù)量和質(zhì)量（營養(yǎng)性和安全性）有關(guān)，而社區(qū)環(huán)境與食物的可獲得性有關(guān)。此外，食物環(huán)境還會影響個體的食物營養(yǎng)相關(guān)知識、信念和技能，以及進(jìn)食情緒等，從而影響飲食行為和食物選擇。廣義的食物環(huán)境也包括宏觀政策環(huán)境和社會文化環(huán)境，如農(nóng)業(yè)、貿(mào)易和財稅政策、食品標(biāo)準(zhǔn)、食品和飲料配方改進(jìn)、食品和飲料銷售管理、媒體宣傳和廣告等。身體活動環(huán)境是指與個體身體活動密切相關(guān)的建成環(huán)境以及社會環(huán)境，主要指在一定地理空間范圍內(nèi)能夠影響個體身體活動的城市規(guī)劃環(huán)境，包括土地利用類型、交通系統(tǒng)、建成環(huán)境設(shè)計特征等。社區(qū)建成環(huán)境包括公園、街道、操場、人行道等，這些場地能夠為兒童參與體力活動提供安全且低成本的運(yùn)動環(huán)境，因此對于兒童身體活動促進(jìn)具有重要作用。

1.2 微觀環(huán)境和宏觀環(huán)境

微觀環(huán)境是指一群人為了特定的目的而聚集在一起，這個環(huán)境可以進(jìn)行飲食和（或）身體活動，例如家庭、學(xué)校等，環(huán)境空間相對較小，但與個體較密切。宏觀環(huán)境涵蓋與肥胖有關(guān)的設(shè)施、服務(wù)、政策和態(tài)度，如各級政府部門、食品工業(yè)、社會態(tài)度、信念等，宏觀環(huán)境空間較大，在很大程度上超出了個人的影響。有些宏觀環(huán)境具有強(qiáng)大的慣性，因此很難被改變，如由于利益關(guān)系，食品企業(yè)生產(chǎn)的不健康食品沒有得到有效控制。

1.3 物理環(huán)境和社會環(huán)境

物理環(huán)境是指在家庭、學(xué)校、社區(qū)、超市、餐廳、自動售賣機(jī)等可以獲得食物和/或身體活動機(jī)會的環(huán)境。經(jīng)濟(jì)環(huán)境是指與身體活動或食物相關(guān)的成本。食品的價格受到食品生產(chǎn)、加工、銷售的影響，而這些又都受到市場的支配。政策環(huán)境是指與食物選擇和身體活動有關(guān)的規(guī)則，包括法律、法規(guī)、正式或非正式的政策、學(xué)校和家庭的規(guī)則等。社會文化環(huán)境包括態(tài)度、信念和價值觀，主要指家庭、學(xué)校、社區(qū)或社會對食物選擇和身體活動的態(tài)度、認(rèn)知和價值觀，例如食物代表的意義、自我體型的感知等。

2 家庭環(huán)境與兒童肥胖

家庭是與兒童關(guān)系最密切的環(huán)境，兒童的飲食行為和身體活動大多發(fā)生在家里或與家庭成員一起完成，家庭提供的食物/運(yùn)動設(shè)施、家庭支出、家庭規(guī)則以及父母行為示范等對于兒童肥胖相關(guān)行為（飲食行為、身體活動）的形成與發(fā)展，乃至體重狀況產(chǎn)生較大影響，這也可以在一定程度上解釋肥胖的家庭聚集現(xiàn)象。飲食行為通常具有一定的社會屬性，尤其對于5歲以下兒童，由于模仿能力較強(qiáng)，會觀察進(jìn)食環(huán)境里的父母和其他成年人、同伴等的行為，從而影響他們的食物喜好以及飲食行為的形成及發(fā)展。此外，如父母過度的食物控制會導(dǎo)致兒童具有較少的自我控制的機(jī)會，還會擾亂兒童自身產(chǎn)生的饑餓和飽腹感的反應(yīng)，進(jìn)一步可能強(qiáng)化兒童對高脂肪高能量食物的偏好，影響兒童的能量平衡和食物攝入，且不利于兒童接受新的食物。依據(jù)ANGELO框架以及其他學(xué)者提出的家庭環(huán)境模型[7-10]，與兒童肥胖相關(guān)的家庭食物環(huán)境和身體活動環(huán)境主要包括家庭食物供應(yīng)、父母喂養(yǎng)模式、家庭飲食行為、家庭運(yùn)動/休閑場所及設(shè)施，以及父母相關(guān)知識和技能（如烹飪技能、運(yùn)動技能）、家庭社會人口學(xué)特征（經(jīng)濟(jì)狀況、家庭構(gòu)成、父母受教育程度、食物支出、運(yùn)動/游戲支出）、家庭行為規(guī)則（食物規(guī)則、運(yùn)動/休閑規(guī)則）、父母行為示范（飲食行為、運(yùn)動/休閑行為）等（附表）。

大量研究表明，家庭提供高營養(yǎng)密度/低能量密度健康食物（如蔬菜水果）、減少提供高糖高脂肪高能量食物（如含糖飲料、油炸食品）、家庭有運(yùn)動/休閑的場所和設(shè)施、家庭采用鼓勵型/支持型喂養(yǎng)模式、限制兒童選擇高脂肪高糖食物以及視頻時間、父母行為示范、家庭共餐、父母支持身體活動并與兒童共同參與等，均有利于兒童選擇健康食物、提高身體活動水平，降低肥胖風(fēng)險[11-29]。但結(jié)論尚存在爭議，而且缺乏中國兒童相關(guān)數(shù)據(jù)。

3 學(xué)校環(huán)境與兒童肥胖

從學(xué)齡期開始，學(xué)校成為兒童飲食行為和身體活動的另一個重要場所。學(xué)生所需能量和營養(yǎng)素的1/3是在學(xué)校環(huán)境內(nèi)攝入的，包括學(xué)生餐以及零食等競爭性食物，校園環(huán)境內(nèi)是否提供這些食物對于學(xué)生的食物選擇非常重要。另一方面，兒童行為的自主性進(jìn)一步增強(qiáng)，而且活動范圍增加，學(xué)校、同伴、老師、社區(qū)等對行為的影響增加。學(xué)齡期亦開始進(jìn)入到了系統(tǒng)學(xué)習(xí)階段，通過健康教育等手段，可以改善兒童青少年的健康素養(yǎng)，進(jìn)而糾正之前的危險行為（如不健康飲食行為和身體活動不足等），因此，也是預(yù)防與控制兒童肥胖的重要窗口期。

與兒童肥胖相關(guān)的學(xué)校環(huán)境主要包括學(xué)生在校園環(huán)境內(nèi)可以獲得的食物（包括水）以及身體活動機(jī)會，如學(xué)校供餐、運(yùn)動相關(guān)場所及設(shè)施等;其二是學(xué)生在學(xué)校內(nèi)獲得的和食物營養(yǎng)/身體活動有關(guān)的信息，如教育與服務(wù)（營養(yǎng)教育、體育教育、健康咨詢、體格檢查）、政策（學(xué)生營養(yǎng)改善計劃，食物、運(yùn)動相關(guān)管理規(guī)定）、教師和學(xué)校工作人員行為示范等多方面（附表）。學(xué)校實施營養(yǎng)健康相關(guān)政策（如學(xué)校午餐計劃、學(xué)生奶計劃、營養(yǎng)不良/超重兒童干預(yù)項目、貧困學(xué)生補(bǔ)助等），制定校園食品銷售管理規(guī)定（不以任何形式推銷高能量、高脂肪、高糖、高鹽的食品，包括贊助校內(nèi)活動，食品店和自動售賣機(jī)不銷售碳酸飲料等）、教師和工作人員定期培訓(xùn)制度、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生補(bǔ)助制度等，學(xué)校配置相關(guān)設(shè)施與設(shè)備（如學(xué)校食堂、飲水和洗手設(shè)備、運(yùn)動場所等），提供相應(yīng)的營養(yǎng)與健康服務(wù)，并開展健康教育活動（包括課程教育、實踐活動、小菜園、宣傳海報，以及家長課堂等），是有利于學(xué)生健康飲食行為和身體活動的[30-42]。尤其教育是學(xué)校非常重要的功能，在現(xiàn)有德智體美勞教育基礎(chǔ)上，需要增加適宜的食物營養(yǎng)教育，不僅對學(xué)生，也包括教師和學(xué)校工作人員，甚至家長、配餐企業(yè)等，而且需保證一定的教育時長（例如飲食行為的改變至少需要學(xué)時數(shù)為30～50小時/學(xué)年），但目前我國營養(yǎng)教育未得到應(yīng)有的重視。由于學(xué)校環(huán)境是以群體為基礎(chǔ)的評價（家庭環(huán)境評價以個體為基礎(chǔ)），因此不太容易得到學(xué)校環(huán)境與兒童肥胖關(guān)系的直接證據(jù)。既往研究仍存在結(jié)論不一致、缺乏中國人群數(shù)據(jù)等問題。

4 下一步方向

4.1 現(xiàn)有證據(jù)評價

兒童肥胖已成為一個日趨嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。2008年，我國原衛(wèi)生部疾控局發(fā)布了《中國學(xué)齡兒童少年超重和肥胖預(yù)防與控制指南》（試行），為指導(dǎo)兒童超重肥胖的預(yù)防與控制發(fā)揮了重要作用?！吨改稀吩囆芯嘟褚?0余年，兒童肥胖的流行情況、影響因素、健康危害及干預(yù)策略都有所變化，原《指南》（試行）已不能適應(yīng)現(xiàn)在的需要，因此有必要進(jìn)行證據(jù)的補(bǔ)充與分析，為《指南》的修訂提供科學(xué)依據(jù)。致肥胖環(huán)境是近10年在兒童肥胖相關(guān)指南/政策中被愈加關(guān)注的可改變因素。但是，環(huán)境對體重的影響不易獲得直接證據(jù)，作為兒童密切接觸且對兒童行為影響最大的環(huán)境因素，家庭/學(xué)校環(huán)境與兒童食物選擇、身體活動、體重狀況的關(guān)系結(jié)論尚不一致，因此有必要按照規(guī)范的證據(jù)分析和評價程序，對家庭/學(xué)校環(huán)境與兒童肥胖的關(guān)系進(jìn)行循證研究，為家庭、學(xué)?；蚱渌嫦嚓P(guān)者提供預(yù)防與控制，兒童肥胖的科學(xué)、有效措施，為相關(guān)指南和政策的制定提供依據(jù)，為研究人員提供下一步研究線索。

4.2 證據(jù)補(bǔ)充

總體來說，關(guān)于家庭/學(xué)校環(huán)境與兒童肥胖的研究尚處于早期階段，既往多為橫斷面研究，缺乏高質(zhì)量的研究設(shè)計（如縱向隊列研究），且缺乏中國人群（尤其兒童）數(shù)據(jù);行為（食物選擇和身體活動）是介于環(huán)境和肥胖之間的中間變量，應(yīng)同時作為結(jié)局變量進(jìn)行考察;作為兒童的主要活動場所，不僅是家庭和學(xué)校的內(nèi)部環(huán)境，其周邊的社區(qū)環(huán)境，以及再遠(yuǎn)一些的宏觀環(huán)境，對于兒童行為也有較大的影響，應(yīng)綜合考慮不同層次致肥胖環(huán)境以及個體因素交互作用對行為和體重的影響。以上均需補(bǔ)充相關(guān)科學(xué)證據(jù)。

說明：本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南（2021）》修訂委員會專家組及其團(tuán)隊成員。《兒童肥胖預(yù)防與控制指南（2021）》修訂委員會是由國家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立，通過對關(guān)鍵問題進(jìn)行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南（2021）》的撰寫。

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Family，School Environment and Childhood Obesity

ZHU Wen-li，MA Guan-sheng

（School of Public Health，Peking University Health Science Center，Beijing 100191，China）

Abstract：Childhood overweight is rising rapidly worldwide，especially in China，and has become an important public health problem threatening the health and development of children.Obesogenic environment is the modifiable factor for the prevention and control of childhood obesity，including food environment and physical activity environment.Family and school are the main living places of children，where availability and accessibility of food/exercise facilities，education and counselling services，food/exercise rules，and behavioral model were related with children’s food choice，physical activity，and obesity risk.Previous studies have not reached a consensus，and it would be necessary to analyze and evaluate existing evidences，to provide scientific basis for the guideline and policy development.Furtherly the high-quality longitudinal study would be designed，to comprehensively analyze the interaction of obesogenic environment of different levels and individual characteristics，especially in Chinese children.

Keywords：obesogenic environment;food environment;physical activity environment;family environment;school environment;children;obesity

基金項目：國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防控制局委托項目（2019）。

作者簡介：朱文麗（1973— ），女，教授，研究方向：兒童營養(yǎng)

通信作者：馬冠生（1963— ），男，教授，研究方向：學(xué)生營養(yǎng)、營養(yǎng)與慢性病。

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