王 婷，李百玲，張 銳

（長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科 吉林 長(zhǎng)春 130042）

主動(dòng)脈縮窄（coarctation of the aorta，CoA）是指先天性主動(dòng)脈弓降部縮窄，病變位置通常發(fā)生在主動(dòng)脈峽部（即左鎖骨下動(dòng)脈至動(dòng)脈導(dǎo)管插入點(diǎn)間），發(fā)病率約占胎兒先天性心臟病的（4～6）/100[1-2]。CoA預(yù)后與縮窄累及范圍、程度及并發(fā)畸形密切相關(guān)，如能早期診斷和進(jìn)行有效干預(yù)措施以期有效預(yù)防發(fā)生更嚴(yán)重的胎兒心血管發(fā)育不良，對(duì)產(chǎn)前咨詢及顯著改善預(yù)后具有重要應(yīng)用價(jià)值。近年來(lái)主動(dòng)脈弓的評(píng)估依然是產(chǎn)前超聲最難診斷疾病之一，由于胎兒期血液循環(huán)的獨(dú)特性、CoA病變過(guò)程的特殊性和胎兒期超聲診斷技術(shù)的局限性，導(dǎo)致產(chǎn)前診斷CoA的敏感性和特異性較低，假陰性及假陽(yáng)性率均較高[2-3]?，F(xiàn)本文就CoA的胚胎發(fā)育、形成機(jī)制及病理生理進(jìn)行綜述，并結(jié)合分析近年來(lái)產(chǎn)前超聲對(duì)主動(dòng)脈縮窄的診斷方法，以提高準(zhǔn)確率和檢出率。

1 主動(dòng)脈弓的胚胎發(fā)育

發(fā)育初期動(dòng)脈囊先后發(fā)出6對(duì)動(dòng)脈弓，隨后第1、2和5對(duì)動(dòng)脈弓陸續(xù)退化消失，其中第4對(duì)動(dòng)脈弓左、右側(cè)分別發(fā)育，左側(cè)形成部分主動(dòng)脈弓和右側(cè)形成右鎖骨下動(dòng)脈起始段。第6對(duì)也是左、右側(cè)分別發(fā)育，右側(cè)演變?yōu)榉蝿?dòng)脈而部分左側(cè)演變?yōu)閯?dòng)脈導(dǎo)管和左肺動(dòng)脈，第3對(duì)動(dòng)脈弓發(fā)育形成頸總和頸內(nèi)動(dòng)脈。整個(gè)發(fā)育過(guò)程由胚胎發(fā)育第4周開(kāi)始，大約至5～7周結(jié)束[4]。因此過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常就會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈弓的發(fā)育異常。

2 形成機(jī)制和病理生理

形成機(jī)制有多種理論觀點(diǎn)復(fù)雜且不明確，目前得到普遍認(rèn)可的是：①動(dòng)脈導(dǎo)管組織理論：由于胚胎發(fā)育過(guò)程中動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌細(xì)胞遷移生長(zhǎng)并延伸于主動(dòng)脈內(nèi)管壁導(dǎo)致主動(dòng)脈局限性縮窄；②血流動(dòng)力學(xué)理論：正常胎兒血液循環(huán)中僅小部分（10%～15%）左心排血量流入峽部，如果某些因素或疾病導(dǎo)致峽部血流量進(jìn)步減少?gòu)亩绊懫浒l(fā)育導(dǎo)致縮窄的發(fā)生[5]。

為保證胎兒重要臟器的生長(zhǎng)發(fā)育，主動(dòng)脈大部分血流負(fù)責(zé)頭部、冠狀動(dòng)脈及上肢血液供給，僅一少部分血流通過(guò)峽部流入降主動(dòng)脈，所以胎兒期即使存在輕及中度縮窄也不會(huì)引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變。主動(dòng)脈嚴(yán)重縮窄尤其出現(xiàn)左室流出道梗阻，較早期就會(huì)出現(xiàn)左心室收縮期射血阻力增加致左房室壓增高，這一改變直接導(dǎo)致右心房經(jīng)卵圓孔向左心房分流減少使右心容量負(fù)荷明顯增加，最終結(jié)果右房室內(nèi)徑增大并動(dòng)脈導(dǎo)管及肺動(dòng)脈增寬[6]。

3 分型

根據(jù)臨床手術(shù)需要將CoA分為孤立性CoA、CoA并室間隔缺損和CoA并其他心內(nèi)畸形共3類。根據(jù)主動(dòng)脈縮窄病變位置與動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)系將CoA分為導(dǎo)管前型和后型共2種。導(dǎo)管前型為產(chǎn)前超聲篩查中常見(jiàn)類型，縮窄主要累及主動(dòng)脈橫弓（表現(xiàn)為病變位置呈長(zhǎng)節(jié)段管狀縮窄）及峽部（表現(xiàn)為病變處局限性縮窄）；導(dǎo)管后型為出生后發(fā)生的病變，多發(fā)生在兒童期或成人期，病變主要累及動(dòng)脈導(dǎo)管后方降主動(dòng)脈，產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖多表現(xiàn)正常，故產(chǎn)前超聲無(wú)法診斷[1,6]。

4 主動(dòng)脈縮窄的相關(guān)參數(shù)及聲像圖特征

4.1 二維超聲的內(nèi)徑參數(shù)

主動(dòng)脈縮窄時(shí)主動(dòng)脈弓內(nèi)徑或峽部?jī)?nèi)徑減小，數(shù)值與正常參考范圍進(jìn)行對(duì)比后可以幫助篩查診斷。正常足月胎兒峽部?jī)?nèi)徑應(yīng)大于3 mm且無(wú)動(dòng)脈導(dǎo)管及肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，反之則警惕CoA的可能。所以有學(xué)者認(rèn)為峽部?jī)?nèi)徑≤3 mm，或者內(nèi)徑4 mm并峽部出現(xiàn)連續(xù)前向血流可以診斷CoA，但缺陷是忽略孕周這一影響因素[7]。隨著孕周增加，血管逐漸完善，主動(dòng)脈弓及其分支內(nèi)徑與孕周呈線性相關(guān)性[3]。何韶錚等[7]研究獲得各孕周組正常胎兒主動(dòng)脈弓各段（升主和降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈峽部、根部和橫部）及主動(dòng)脈弓三個(gè)分支血管內(nèi)徑的正常參考值范圍，診斷縮窄時(shí)參考相應(yīng)孕周內(nèi)徑數(shù)值可以協(xié)助診斷。王連雙、劉曉偉等[5]以峽部?jī)?nèi)徑＜1.95 mm為孕中期（20～28周）CoA的cut-off值，顯示有較高的靈敏度和特異度，可作為診斷推薦指標(biāo)。王連雙等[8]認(rèn)為主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑偏小可作為中孕期診斷的間接征象并提出參考范圍（2.60～2.98 mm）。

隨著超聲技術(shù)發(fā)展，簡(jiǎn)單評(píng)估心血管內(nèi)徑變化難以滿足臨床實(shí)際需要，近來(lái)多項(xiàng)研究引入Z-評(píng)分（Z-score）。Z-評(píng)分=心臟大血管徑線測(cè)量值與預(yù)測(cè)值的差值/預(yù)測(cè)值標(biāo)準(zhǔn)差，評(píng)分結(jié)果可消除孕周對(duì)參數(shù)的影響能更準(zhǔn)確反映心臟大血管內(nèi)徑的變化，可定量表示測(cè)量值偏離預(yù)測(cè)值的程度，優(yōu)化特異性和敏感性[9-10]。紀(jì)學(xué)芹等[10]建立正常胎兒多個(gè)心臟血管徑線Z-score數(shù)據(jù)模型，并提出診斷CoA有效指標(biāo)：主動(dòng)脈弓峽部（AAI）內(nèi)徑Z-Score＜-2以及升主動(dòng)脈（AAO）內(nèi)徑Z-Score＜-2需參考動(dòng)脈導(dǎo)管（DA）內(nèi)徑Z-score＞+2。其中AAI Z-Score＜-2診斷價(jià)值最大，其特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性似然比均優(yōu)于其他指標(biāo)。AAO Z-Score＜-2診斷價(jià)值次之，而DA Z-score＞+2診斷時(shí)不可單獨(dú)使用，需結(jié)合前二者綜合判斷。嚴(yán)杏等[3]發(fā)現(xiàn)正常組胎兒主動(dòng)脈弓內(nèi)徑Z-評(píng)分值參考范圍（-2～+2），并提出主動(dòng)脈弓內(nèi)徑Z-評(píng)分值＜-2是診斷CoA可靠的評(píng)估指標(biāo)。建議弓內(nèi)徑Z-評(píng)分值＜-2，隔期（2～4周）超聲隨診后評(píng)分值仍＜-2則可診斷CoA。如評(píng)分值較之前增大則每隔4周復(fù)查直至胎兒足月，若評(píng)分值持續(xù)增大則可排除CoA。

4.2 二維超聲的比例參數(shù)

產(chǎn)前超聲篩查多數(shù)因?yàn)樾氖液停ɑ颍﹦?dòng)脈比例失調(diào)而懷疑CoA，發(fā)現(xiàn)可疑心室比例失調(diào)時(shí)首先準(zhǔn)確測(cè)量左、右室橫徑，若右室/左室橫徑比值＞1.6提示可能存在CoA[1]。但胎兒期存在生理性右心優(yōu)勢(shì)，孕晚期尤其顯著。故孕25周前依據(jù)心室比例失調(diào)診斷CoA有較高敏感性，晚孕期尤其超過(guò)34周時(shí)該指標(biāo)可靠性降低導(dǎo)致假陽(yáng)性率增高[1]，故有學(xué)者增加動(dòng)脈比例參數(shù)的測(cè)量。正常胎兒的肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈內(nèi)徑會(huì)隨孕周增加有所增長(zhǎng)，但二者比值卻比較恒定，而CoA時(shí)肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈內(nèi)徑比值會(huì)增大，若比值≥1.6則可作為診斷的重要參數(shù)[2]。張曉花等[11]研究中主肺動(dòng)脈/升主動(dòng)脈（MPA/AAO）內(nèi)徑比以1.54為截?cái)嘀?，降主?dòng)脈/峽部?jī)?nèi)徑比以1.96為截?cái)嘀?，左鎖骨下動(dòng)脈/峽部?jī)?nèi)徑比以0.99為截?cái)嘀?，診斷靈敏度均達(dá)100%，特異度分別為89%、88%、89%，認(rèn)為MPA/AAO比值1.54為截?cái)嘀悼珊Y出大部分假陽(yáng)性病例，可作為一個(gè)比較敏感的診斷參數(shù)。王連雙等[5]對(duì)疑診CoA胎兒采用以下標(biāo)準(zhǔn)為界值：主肺動(dòng)脈內(nèi)徑/升主動(dòng)脈內(nèi)徑比≥1.6，峽部/動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑比＜0.74，峽部Z-分?jǐn)?shù)＜-2均有較高的靈敏度和特異度，與金標(biāo)準(zhǔn)符合率有較高的一致性，診斷CoA有較好的提示作用。有學(xué)者也提出峽部/動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑比值減小與CoA呈現(xiàn)高度相關(guān)性，尤其比值≤0.74時(shí)發(fā)生CoA的可能性增高[1]。

妊娠期主動(dòng)脈縮窄的超聲表現(xiàn)特征最終都會(huì)趨于相似，然而不同孕周會(huì)有不同表現(xiàn)，這樣就需要根據(jù)孕周來(lái)選擇不同的觀察側(cè)重點(diǎn)。比如考慮到整個(gè)孕期峽部增長(zhǎng)速度的差異（28周前迅速增長(zhǎng)而孕晚期緩慢增長(zhǎng)），故可選擇孕晚期增加動(dòng)脈導(dǎo)管/峽部?jī)?nèi)徑比測(cè)量以提高診斷特異性。申俊君[12]提出孕周≤34.5周觀察的側(cè)重點(diǎn)是主肺動(dòng)脈/升主動(dòng)脈（MPA/AAO）內(nèi)徑比及右室發(fā)育情況，若右室內(nèi)徑Z值＞2.1和MPA/AAO＞1.6則生后發(fā)生CoA可能性達(dá)97.0%。孕周超過(guò)34.5周則重點(diǎn)觀察MPA/AAO內(nèi)徑比及動(dòng)脈導(dǎo)管/峽部?jī)?nèi)徑比值，當(dāng)MPA/AAO＞1.7及動(dòng)脈導(dǎo)管/峽部?jī)?nèi)徑比＞2.3時(shí)，發(fā)生CoA可能性達(dá)99.7%。另外有學(xué)者根據(jù)不同孕周選用肺動(dòng)脈主干/升主動(dòng)脈內(nèi)徑比值的不同界值[1]：小于28孕周若比值≥1.46診斷敏感性為85%，特異性為62%；超過(guò)28周若比值≥1.85診斷敏感性為88%，特異性為76%。

新研究還關(guān)注主動(dòng)脈弓分支血管，左鎖骨下動(dòng)脈是主動(dòng)脈弓的主要分支血管，因解剖位置鄰近主動(dòng)脈峽部，二者位置關(guān)系相對(duì)固定，觀察和測(cè)量都比較方便。正常胎兒的左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)徑應(yīng)小于峽部?jī)?nèi)徑。劉曉偉等[13]發(fā)現(xiàn)CoA組中左鎖骨下動(dòng)脈/峽部?jī)?nèi)徑比值增大，是較穩(wěn)定的間接指標(biāo)，當(dāng)比值≥0.8時(shí)有參考意義。峽部縮窄超聲表現(xiàn)除了峽部?jī)?nèi)徑減小，緊鄰的降主動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)徑相對(duì)擴(kuò)大。故董鳳群等[4]建議疑診峽部縮窄者，峽部/相鄰降主動(dòng)脈內(nèi)徑比值按照孕周設(shè)定兩個(gè)截?cái)嘀担?6周前比值＜0.71和37周后比值＜0.66；峽部/左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)徑比值：36周前比值＜1.65和37周后比值＜1.44則可以考慮診斷峽部縮窄。

4.3 主動(dòng)脈弓形態(tài)及血流特征

主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面：主動(dòng)脈弓縮窄部位呈細(xì)窄僵直狀，失去原本柔和彎曲的弧度?？s窄的峽部與粗大降主動(dòng)脈相交處形態(tài)異常，二者內(nèi)徑呈鮮明對(duì)比，局部形成類似支架狀環(huán)形縮窄，是縮窄的重要提示[1]，該征象產(chǎn)前診斷的特異性較高（97.7%）但敏感性較低（48.4%）[14]。吳娟等[2]也發(fā)現(xiàn)52例CoA胎兒中38 例伴主動(dòng)脈弓形態(tài)異常（弓走行變僵直、峽部及其周邊動(dòng)脈管腔僵硬且血流束細(xì)窄）。頻譜多普勒顯示縮窄處可探及高速湍流頻譜，峽部湍流的出現(xiàn)表明發(fā)生CoA風(fēng)險(xiǎn)增至15.8倍[1]。劉曉偉等[15]研究證實(shí)這一觀點(diǎn)，結(jié)果顯示（中孕至晚孕初期）CoA胎兒的縮窄處出現(xiàn)舒張期持續(xù)性前向血流信號(hào)，收縮期峰值血流速與舒張期末血流速較正常胎兒增大，搏動(dòng)指數(shù)減小，對(duì)診斷具有參考價(jià)值，晚孕中后期CoA胎兒的上述參數(shù)與正常組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多顯示縮窄處收縮末期反向血流信號(hào)。故建議診斷CoA時(shí)需考慮不同孕周縮窄處的血流變化。還有研究以峽部收縮期血流速＞1.20 m/s或縮窄段近端的舒張期逆向血流信號(hào)為診斷的重要參考指標(biāo)[4]。申俊君等[12]也認(rèn)為峽部的逆向血流信號(hào)是診斷CoA的敏感性指標(biāo)。

綜上所述，胎兒主動(dòng)脈縮窄的診斷需多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估、綜合分析才能有助提高產(chǎn)前檢出率和診斷準(zhǔn)確率，從而降低誤診率。