周 葉，劉梓洋，路曉雯（通信作者）

（1聊城市人民醫(yī)院急診放射科 山東 聊城 252000）

（2聊城市人民醫(yī)院東區(qū)超聲科 山東 聊城 252000）

（3聊城市人民醫(yī)院CT室 山東 聊城 252000）

冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD）是指冠脈粥樣硬化造成血管管腔狹窄（或閉塞）導(dǎo)致心肌缺氧缺血，引發(fā)心臟病[1]。隨著醫(yī)療水平與人民生活的不斷提高，CHD檢出率與發(fā)病率不斷上升。冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）與常規(guī)檢查方式相比，具備檢查迅速、安全性高、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，在臨床中的應(yīng)用日漸廣泛，現(xiàn)已成為檢查冠狀動(dòng)脈疾病的重要手段[2]。冠狀動(dòng)脈CTA的圖像質(zhì)量與患者檢查時(shí)的呼吸、心率（HR）以及對(duì)比劑用量及其注射速度密切相關(guān)[3]，為保證對(duì)比劑能在靶血管高峰時(shí)段完成掃描，通常需采用高流率對(duì)比劑與較快的注射速度，當(dāng)對(duì)比劑注射速率需在4～5 mL/s之間時(shí)，宜選用18～20G留置針，此時(shí)應(yīng)將留置針置于彈性好、粗且直的靜脈血管中[4]。目前臨床上通常選用橈靜脈或肘正中靜脈建立靜脈通道，不同靜脈穿刺部位對(duì)于冠狀動(dòng)脈CTA質(zhì)量及患者不良事件發(fā)生情況是否存在影響尚待探究，為使患者獲得更加準(zhǔn)確的診斷與提升安全性，本研究將采用不同靜脈穿刺部位對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA質(zhì)量及不良事件的影響進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年5月收治的87例靜脈穿刺行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者臨床資料。根據(jù)穿刺部位的不同將患者分為A、B、C三組，其中A組（n=53）進(jìn)行手背注藥，B組（n=15）進(jìn)行手腕注藥，C組（n=19）進(jìn)行肘部注藥，三組一般資料具體見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年滿18歲；②具備基本溝通交流及感知能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳或妊娠期患者；②對(duì)碘對(duì)比劑過敏或不耐受者；③合并有急性心肌梗死、腎功能不全或惡性腫瘤者。

1.2 方法

采用GE Revolution 256排CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，掃描參數(shù)包括：管電壓及參考管電流分別為100 kV、150～600 mAs；Z軸掃描范圍可選 160 mm、140 mm、120 mm；重建層厚與層間隔均為0.625 mm；機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度為0.28 s/r。于掃描前5 min囑咐所有患者舌下含服0.5 mg的硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，H11021022），選用350 mgI/mL碘海醇（濰坊市仁康藥業(yè)有限公司，H20065184）作為對(duì)比劑，三組患者以不同靜脈穿刺位置進(jìn)行注射。

1.3 圖像評(píng)價(jià)

客觀圖像評(píng)價(jià)：對(duì)各節(jié)段圖像噪聲、圖像CT值以及信噪比（SNR）進(jìn)行測(cè)量，選取右側(cè)冠狀動(dòng)脈（RCA）近端、主動(dòng)脈根部以及冠狀動(dòng)脈左主干（LM）近端作為測(cè)量區(qū)域，將感興趣區(qū)（ROI）放置于對(duì)應(yīng)血管中心，盡可能選擇冠狀動(dòng)脈近端較大的ROI，根據(jù)血管管徑選擇橢圓形或圓形，連續(xù)測(cè)量三次后求平均值。其中SNR=測(cè)量區(qū)CT值（平均值）/測(cè)量區(qū)噪聲，噪聲值為隔斷冠狀動(dòng)脈所測(cè)得CT值的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。

主觀圖像評(píng)價(jià)：由兩名工作年限≥5年的自身影像科醫(yī)師采用單盲法進(jìn)行閱片，取兩者平均值作為最終圖像質(zhì)量評(píng)分，圖像質(zhì)量評(píng)分≥3分即符合診斷要求。主觀圖像評(píng)價(jià)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可分為4級(jí)，1級(jí)：血管偽影明顯，血管對(duì)比度差，未能做出準(zhǔn)確判斷，圖像質(zhì)量差計(jì)1分；2級(jí)：血管壁中度偽影，對(duì)比度尚可，可做出判斷但連續(xù)性欠佳，圖像質(zhì)量中等計(jì)2分；3級(jí)：血管壁可見輕度偽影，對(duì)比度好，可對(duì)疾病作出診斷，管腔連續(xù)性好，圖像質(zhì)量良好計(jì)3分；4級(jí)：血管無階梯狀偽影，顯影清洗且管腔具備完整連續(xù)性性，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)計(jì)4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較應(yīng)用單因素方差分析及SNK法；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組患者性別、臨床癥狀、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較差異不顯著（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組圖像比較

不同穿刺部位冠狀動(dòng)脈CTA圖像比較，見圖1～圖3。

圖1 男，46歲，手背靜脈穿刺冠狀動(dòng)脈CTA

圖2 女，55歲，手腕靜脈穿刺冠狀動(dòng)脈CTA

圖3 男，62歲，肘部靜脈穿刺冠狀動(dòng)脈CTA

2.3 三組圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)

A組、B組、C組圖像評(píng)分分別為（3.11±0.76）分、（3.12±0.82）分、（3.22±0.87）分，三組主觀圖像評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.137，P=0.872＞0.05）。

2.4 三組圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)

2.4.1 三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段圖像噪聲比較

三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段圖像噪聲比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段圖像噪聲比較（）

表2 三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段圖像噪聲比較（）

組別 例數(shù) RCA近端 主動(dòng)脈根部 LM近端A 組 53 43.68±8.27 38.66±8.03 38.64±6.29 B 組 15 43.97±8.36 38.74±8.16 40.08±7.65 C 組 19 44.68±8.52 39.67±8.39 40.38±7.92 F 0.101 0.111 0.569 P 0.904 0.895 0.568

2.4.2 三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段CT值比較

三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段CT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段CT值比較（）

表3 三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段CT值比較（）

組別 例數(shù) RCA近端 主動(dòng)脈根部 LM近端A 組 53 493.55±75.09499.10±74.72482.53±75.81 B 組 15 493.08±75.16497.28±74.26480.11±75.49 C 組 19 491.35±74.39493.67±73.68479.36±75.62 F 0.006 0.037 0.015 P 0.994 0.963 0.985

2.4.3 三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段SNR值比較

三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段SNR值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段SNR值比較（）

表4 三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段SNR值比較（）

注：與A組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) RCA近端 主動(dòng)脈根部 LM近端A 組 53 27.97±4.86 26.19±5.03 28.41±5.38 B 組 15 31.18±6.28a26.36±5.39 28.96±5.44 C 組 19 29.43±5.57 28.49±5.42 29.77±6.13 F 2.314 1.425 0.426 P 0.105 0.246 0.655

2.5 三組不良事件發(fā)生情況比較

三組共發(fā)生不良事件2例，其中A組無不良事件發(fā)生（0.00%），B組發(fā)生1例碘對(duì)比劑外滲（6.67%），C 組發(fā)生1例碘對(duì)比劑外滲（5.26%），三組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher精確概率=0.150）。

3 討論

近年來，冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）發(fā)病率及檢出率不斷升高[5]。CAD為心血管疾病的常見類型，其發(fā)病機(jī)制為心臟動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血流量減少，氧氣向心肌轉(zhuǎn)移，可由吸煙、肥胖、高血壓、高膽固醇、糖尿病等多種因素引起。CAD的診斷方式眾多，包括心臟壓力測(cè)試、CTA、心電圖等，其中CTA因其便捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛[6]，故現(xiàn)階段提升CTA圖像質(zhì)量、減少不良事件發(fā)生情況對(duì)于明確診斷與保證患者健康來說尤為重要。

CTA為一種計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)，可對(duì)檢查者全身動(dòng)、靜脈血管進(jìn)行可視化掃描，將對(duì)比劑注入周圍靜脈血管后，當(dāng)對(duì)比劑在周圍血管達(dá)充盈高峰期時(shí)即采用螺旋CT進(jìn)行斷面圖像收集，獲得有效原始圖像后采用計(jì)算機(jī)對(duì)原始圖像進(jìn)行處理成為血管三維圖像[7-8]。臨床上注射對(duì)比劑時(shí)通常選擇常規(guī)頭皮針進(jìn)行穿刺，冠狀動(dòng)脈CTA時(shí)常需流速快、濃度高的對(duì)比劑而常規(guī)頭皮針針頭粗、斜面大，在注入對(duì)比劑過程中進(jìn)針過深或過淺均可增加刺破血管壁的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而造成對(duì)比劑外滲[9-10]。靜脈留置針全長(zhǎng)30 mm，可隨血管進(jìn)行彎曲，對(duì)血管刺激較少，具備良好彈性及柔韌性、不易脫出血管外和不易刺破血管壁等優(yōu)勢(shì)[11]，但由于外周靜脈管徑粗細(xì)、高壓注射、注射部位等多種因素的影響可能發(fā)生對(duì)比劑外滲等不良事件，對(duì)診斷結(jié)果及患者造成影響[12]，因此本研究探討不同靜脈穿刺部位對(duì)CTA質(zhì)量及不良事件的影響，結(jié)果顯示：三組主觀圖像評(píng)分比較差異不顯著；三組冠狀動(dòng)脈各節(jié)段圖像噪聲、CT值及SNR值比較差異不顯著，表明不同穿刺部位不會(huì)對(duì)CTA圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響。碘對(duì)比劑外滲是CT增強(qiáng)掃描時(shí)常見的不良事件，當(dāng)發(fā)生碘對(duì)比劑外滲時(shí)不僅會(huì)對(duì)檢查結(jié)果造成影響，嚴(yán)重情況下還會(huì)引起患者肢體功能障礙。三組不良事件發(fā)生情況顯示：三組共發(fā)生不良事件2例，其中A組無不良事件發(fā)生（0.00%），B組發(fā)生1例碘對(duì)比劑外滲（6.67%），C組發(fā)生1例碘對(duì)比劑外滲（5.26%），2019年趙健等同樣對(duì)不同靜脈穿刺部位對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA的影響進(jìn)行探究，其結(jié)果與本研究結(jié)果一致，提示采用手背注藥可在一定程度上減少不良事件的發(fā)生，其原因可能與手背血管具備較好柔韌性有關(guān)，但三組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與入組患者數(shù)不足等因素相關(guān)，后續(xù)將通過擴(kuò)大樣本量等方式對(duì)結(jié)果作進(jìn)一步驗(yàn)證與探究。

綜上所述，靜脈穿刺部位的選擇不會(huì)影響冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量，但選用手背作為靜脈穿刺部位可在一定程度上降低不良事件發(fā)生率。