李雅詩 原 彰 李建國

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006）

一、引言

截至2021年10月，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為13.61億人，據(jù)統(tǒng)計(jì)參保率自2011年以來一直維持在95%以上，[1]表明我國有將近4500萬人長期未參加基本醫(yī)保，若剔除重復(fù)參保，長期未參保的人數(shù)可能更多。譚中和的研究發(fā)現(xiàn)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)還存在大約7.8%的人重復(fù)參保、13.1%的人應(yīng)保未保，[2]全民醫(yī)保的完善需要關(guān)注這部分未參保群體。長期未參保群體的存在與我國基本醫(yī)保制度設(shè)計(jì)相關(guān)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施戶籍地自愿參保，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對于正規(guī)就業(yè)人員實(shí)施強(qiáng)制參保，但對非正規(guī)就業(yè)、靈活就業(yè)人員實(shí)施自愿參保。導(dǎo)致流動(dòng)人口、靈活就業(yè)人群、新業(yè)態(tài)就業(yè)人群等處于兩種醫(yī)保制度間的夾縫群體，不受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和職工醫(yī)保的保障。中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院調(diào)查顯示，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的僅占6%，參加居民醫(yī)保的占比為35.7%。[3]學(xué)界關(guān)于靈活就業(yè)人員未參保有兩種觀點(diǎn)，部分研究認(rèn)為人口流動(dòng)、戶籍限制、繳費(fèi)負(fù)擔(dān)等導(dǎo)致參保困難；另一些研究發(fā)現(xiàn)靈活就業(yè)人員存在逆向選擇，身體健康的群體不愿意參保。這些影響因素可能同時(shí)存在且具有一定的異質(zhì)性。本文利用中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CFPS)對靈活就業(yè)人員參保影響因素及影響程度進(jìn)行實(shí)證分析，為完善政策實(shí)施方案提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。同時(shí)，綜合分析是參保困難還是逆向選擇導(dǎo)致的未參保，并對逆向選擇帶來的醫(yī)療費(fèi)用變化進(jìn)行測算，為實(shí)行精準(zhǔn)有效的參保政策提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

二、政策背景與文獻(xiàn)綜述

（一）靈活就業(yè)人員參保的政策與現(xiàn)狀

靈活就業(yè)人員主要指以非正式單位、非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員。[4]隨著互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，新經(jīng)濟(jì)新業(yè)態(tài)出現(xiàn)，產(chǎn)生大量新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員，如微商、網(wǎng)絡(luò)主播，就業(yè)特點(diǎn)表現(xiàn)為“散、小、多、無”“一仆多主”“無主用工”“租賃員工”“共享員工”等多種勞動(dòng)就業(yè)方式并存，[5]這使以標(biāo)準(zhǔn)或正規(guī)勞動(dòng)關(guān)系為基本依據(jù)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)很難適應(yīng)，[6]《中國分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展報(bào)告（2019）》數(shù)據(jù)顯示，2018年我國共享經(jīng)濟(jì)參與者人數(shù)約7.6億人，其中提供服務(wù)者人數(shù)約7500萬人。共享經(jīng)濟(jì)把“公司+員工”的組織形式替代為“平臺(tái)+個(gè)人”，主要表現(xiàn)為自主創(chuàng)業(yè)、自由職業(yè)、兼職就業(yè)、單位靈活雇傭。

目前的醫(yī)保參保制度把人群分為職工和居民兩大群體，而靈活就業(yè)人員往往介于這兩大群體中間。對靈活就業(yè)人員參保的規(guī)定早于新農(nóng)合和城居保，早在2003年勞動(dòng)保障部出臺(tái)了《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，將靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍，規(guī)定與用人單位建立明確勞動(dòng)關(guān)系的靈活就業(yè)人員，按照用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方法繳費(fèi)參保；其他靈活就業(yè)人員，以個(gè)人身份繳費(fèi)參保?！吨腥A人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》也規(guī)定無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份繳費(fèi)參保職工醫(yī)保面臨戶籍限制和較重的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。以北京市為例，職工個(gè)人只需繳納2%的基本醫(yī)保加3元的大額互助，單位則要為其繳納9%的基本醫(yī)保和1%的大額互助基金，而靈活就業(yè)人員則需要按照7%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。[7]同時(shí)因?yàn)獒t(yī)保制度以城市為主體，大部分城市的醫(yī)保制度存在戶籍限制。例如，廣州要求參保職工醫(yī)保的群體為本市城鎮(zhèn)戶籍，個(gè)人繳費(fèi)為職工平均工資的4%；蘇州要求參保人員為本市戶籍或者養(yǎng)老關(guān)系在本地且達(dá)到一定年限的外地戶籍人員，繳費(fèi)為基數(shù)的12%。靈活就業(yè)人員多為農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城市的勞動(dòng)力，戶籍仍然保留在農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和參保限制阻礙靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。國家人力資源和社會(huì)保障部的數(shù)據(jù)顯示，大量靈活就業(yè)人員未選擇參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2019年年末，全國城鎮(zhèn)就業(yè)人員4.4億人，而參加職工醫(yī)保的在職職工只有2.42億人。

多數(shù)靈活就業(yè)人員選擇參保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)低的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，2016年《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》指出“農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?，以下原因都可能導(dǎo)致靈活就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保：第一，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)壓力小，國家財(cái)政補(bǔ)貼力度大，2020年原則上個(gè)人每年只需交納280元保費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)貼550元（《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》），遠(yuǎn)低于職工醫(yī)保的繳費(fèi)。第二，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的保障水平也不斷提高，《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付達(dá)到68.8%，加上大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保障程度已經(jīng)達(dá)到較高水平（同期職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.8%）。第三，農(nóng)村地區(qū)往往采取以家庭為單位參保，由于新農(nóng)合/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)采取目標(biāo)量化考核，村干部會(huì)不遺余力地要求農(nóng)民參保，從而使得原本為自愿參保的新農(nóng)合/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)被硬化為準(zhǔn)強(qiáng)制性保險(xiǎn)。[8]

（二）文獻(xiàn)綜述

學(xué)界對靈活就業(yè)人員參保情況的分析主要存在兩種觀點(diǎn)，一部分學(xué)者認(rèn)為靈活就業(yè)人員存在參保困難，主要為以下幾種原因：第一，參保條件受限，參保職工醫(yī)保存在戶籍限制和參保需要捆綁養(yǎng)老保險(xiǎn)等的限制。[7]第二，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)過重和收入水平低導(dǎo)致參保率低。[9]第三，轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，各地區(qū)通常只希望社保關(guān)系轉(zhuǎn)出而不愿接受轉(zhuǎn)入，導(dǎo)致靈活就業(yè)人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)存在諸多障礙。[7]第四，人口跨地區(qū)流動(dòng)導(dǎo)致參保困難，研究通過“全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查”分析流動(dòng)人口參保影響因素發(fā)現(xiàn)人口流動(dòng)范圍越遠(yuǎn)，參保率越低。[10]第五，缺乏強(qiáng)有力的執(zhí)行手段，靈活就業(yè)人員遵循的是自愿參保原則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法強(qiáng)制其參保，[11]在城鎮(zhèn)，社區(qū)居委會(huì)很難強(qiáng)制城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)/鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率更低。[8]

另一部分學(xué)者認(rèn)為靈活就業(yè)人員存在顯著的逆向選擇：健康狀況好的群體不愿意參保。這一結(jié)果主要通過實(shí)證研究得出，例如一項(xiàng)研究基于2012－2014年中國家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CFPS)發(fā)現(xiàn)自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員醫(yī)療支出明顯高于強(qiáng)制參保群體，大約高78%，而選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人群醫(yī)療支出比選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高約45%。[12]何文、申曙光運(yùn)用中國勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)(CLDS)研究發(fā)現(xiàn)無論是在參保決策還是險(xiǎn)種決策階段，靈活就業(yè)人員的健康風(fēng)險(xiǎn)顯著正向影響參保狀態(tài)，逆向選擇效應(yīng)顯著存在。[13]一些研究在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保決策中也發(fā)現(xiàn)逆向選擇的存在。[14-16]

逆向選擇和參保困難是兩類性質(zhì)不同的影響因素，這兩類因素也可能同時(shí)存在，是逆向選擇導(dǎo)致的主動(dòng)不參保群體更多？還是參保困難引起的未參保群體規(guī)模更大？參保困難的眾多因素中哪一個(gè)因素的影響程度更高？目前的相關(guān)研究沒有從這一角度進(jìn)行綜合分析，也缺乏足夠的實(shí)證分析，本文通過實(shí)證分析，試圖解釋逆向選擇和參保困難對靈活就業(yè)人員參保影響的程度和異質(zhì)性，找出最重要的影響因素，為制定精準(zhǔn)有效的政策提供證據(jù)。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）實(shí)證方法

參保與否在實(shí)證分析中是一個(gè)二值選擇變量或多項(xiàng)選擇變量（包括未參保、參加職工醫(yī)保、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保），本文使用Logit二值選擇模型、多項(xiàng)Logit模型分析靈活就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的影響因素。由于醫(yī)療費(fèi)用支出是截?cái)嗟?，存在一些醫(yī)療支出為0的樣本，這種截?cái)嗟臄?shù)據(jù)破壞模型線性的假設(shè)，不適合使用最小二乘法進(jìn)行估計(jì)，本文使用Tobit模型估計(jì)逆向選擇帶來的醫(yī)療費(fèi)用支出的變化。

參保和未參保存在主動(dòng)選擇性，會(huì)導(dǎo)致樣本選擇偏誤，本文利用傾向得分匹配(Propensity Score Matching，PSM)對參保群體和未參保群體的特征進(jìn)行匹配，以降低樣本選擇偏誤帶來的內(nèi)生性問題，為了保證結(jié)果的穩(wěn)健性，使用傾向得分匹配后的樣本進(jìn)行Tobit回歸檢驗(yàn)。

（二）數(shù)據(jù)來源與變量選取

1.數(shù)據(jù)來源

本文使用中國家庭追蹤調(diào)查（China Family Panel Studies，CFPS）2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，CFPS由北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心（ISSS）實(shí)施，樣本覆蓋25個(gè)省/市/自治區(qū)，目標(biāo)樣本規(guī)模為16000戶，調(diào)查對象包含樣本家庭中的全部家庭成員。為了獲得靈活就業(yè)人員的樣本，本文通過以下規(guī)則篩選靈活就業(yè)人員：第一，保留16歲至55歲（女性）或16歲至60歲（男性）勞動(dòng)年齡樣本；第二，剔除無工作樣本和在家務(wù)農(nóng)的樣本，在有工作的樣本中剔除與單位簽訂正式勞動(dòng)合同的樣本；第三，剔除學(xué)生和國有企業(yè)、事業(yè)單位、政府部門工作的樣本；剔除部分變量有缺失值的樣本；最終剩下5378個(gè)樣本。

2.被解釋變量

在分析靈活就業(yè)人員參保影響因素模型中選取參保的情況作為被解釋變量，問卷中詢問了醫(yī)療保險(xiǎn)的類型“您享有哪些醫(yī)療保險(xiǎn)？”，分別有“公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、以上都沒有”幾個(gè)選項(xiàng)，研究剔除公費(fèi)醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。為了分析逆向選擇的影響，在Tobit分析中選取對數(shù)個(gè)人一年醫(yī)療總費(fèi)用（自費(fèi)與報(bào)銷之和）作為被解釋變量。

3.解釋變量

為了衡量經(jīng)濟(jì)地位、健康狀況、人口流動(dòng)、城鄉(xiāng)對靈活就業(yè)人員參保的影響，選取以下核心解釋變量：1）選取家庭人均年收入衡量經(jīng)濟(jì)地位；2）選取個(gè)人自評健康狀況衡量個(gè)人健康狀況，為了保證結(jié)果的穩(wěn)健性，同時(shí)選取個(gè)人當(dāng)年是否有醫(yī)療費(fèi)用支出衡量客觀健康風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)年醫(yī)療支出大于100元為1，否則為0；3）戶口所在地（分別為當(dāng)前居住村/居、當(dāng)前居住鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道的其他村/居、當(dāng)前居住市/區(qū)的其他縣/市、當(dāng)前居住省份的其他市/區(qū)、境內(nèi)的其他省份）作為人口流動(dòng)的變量，選取戶口在境內(nèi)其他省份作為跨省流動(dòng)的二值變量，戶口在省內(nèi)的其它市作為跨市流動(dòng)的二值變量；4）選取戶口作為城鄉(xiāng)差異的二值變量；5）選取家庭人口數(shù)、性別、年齡、受教育水平、是否抽煙、是否喝酒、一周鍛煉次數(shù)作為控制變量，變量設(shè)定見表1。

表1 變量的定義

(續(xù)表）

四、實(shí)證結(jié)果

（一）描述性統(tǒng)計(jì)分析

表2對樣本進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，可以發(fā)現(xiàn)：一是整體上靈活就業(yè)人員有11.77%的未參保率，這一未參保率高于2019年全國的3.3%；二是未參保靈活就業(yè)人員平均年齡34.65歲，顯著低于參加任何一種基本醫(yī)保的群體，表明未參保群體更年輕，同時(shí)健康風(fēng)險(xiǎn)也更低；三是未參保群體自評健康狀況和客觀健康狀況都好于參保群體，平均個(gè)人總醫(yī)療費(fèi)用1062.74元，顯著低于參保群體，這種情況可能是逆向選擇所致；四是未參保群體中城鎮(zhèn)戶籍人口占比63.9%，高于農(nóng)村戶籍，農(nóng)村以家庭為單位參保，基層組織如村委會(huì)組織參保的力度高于城鎮(zhèn)，可能導(dǎo)致農(nóng)村參保率更高。

表2 描述性統(tǒng)計(jì)分析

（二）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素分析

1.全樣本Logit模型的實(shí)證結(jié)果

表3為全樣本分析的結(jié)果，被解釋變量為是否參保的0~1二值變量，這里把參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)稱為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，回歸模型1、2分別選取主觀自評健康和客觀健康風(fēng)險(xiǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)變量。結(jié)果主要發(fā)現(xiàn)：第一，靈活就業(yè)人員存在顯著的逆向選擇，存在健康風(fēng)險(xiǎn)的群體比不存在健康風(fēng)險(xiǎn)的群體參保概率增加4.5%。第二，跨省流動(dòng)的靈活就業(yè)人員參保的概率比不流動(dòng)群體低12.3%~13%，跨市流動(dòng)的靈活就業(yè)人員參保的概率較比不流動(dòng)群體低4%左右。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地域分割導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，特別是跨省這類遠(yuǎn)距離人口流動(dòng)容易出現(xiàn)斷保的情況，另外，戶籍地參保的政策使得基層組織對部分外出人口難以進(jìn)行參保管理。第三，根據(jù)家庭人均年收入劃分高、中高、中低和低四個(gè)群體，結(jié)果顯示高收入群體相比低收入群體參保概率無顯著差異，中高收入群體參保概率高2.2%左右，中低收入群體相比低收入群體參保的概率高3.5%。高收入群體可能因?yàn)樽陨硎杖肽軌蚋采w經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而選擇不參保，低收入群體則可能因?yàn)闊o法承擔(dān)保費(fèi)的支出而選擇不參保。從總體上看，收入水平對參保的影響并不大，一是因?yàn)槌青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一種主要依靠財(cái)政融資的醫(yī)保制度，個(gè)人僅需負(fù)擔(dān)較少保費(fèi)（2020年個(gè)人僅需繳納280元保費(fèi)），二是隨著健康戰(zhàn)略的推進(jìn)，低收入群體逐漸獲得低價(jià)甚至免費(fèi)的醫(yī)療保障。第四，城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員相比農(nóng)村戶籍參保概率顯著低約9.3%~9.59%，農(nóng)村大多依靠村委會(huì)實(shí)行以家庭為單位的準(zhǔn)強(qiáng)制參保，城鎮(zhèn)地區(qū)政策執(zhí)行力度沒這么大可能是導(dǎo)致城鄉(xiāng)差異的原因。第五，低年齡靈活就業(yè)人員參保概率顯著低于高年齡群體，16~30歲群體相較51~60歲群體參保概率低約13.2%~13.5%，31~40群體相比低約5.8%，低年齡群體選擇不參?？赡茉蚴谴嬖谀嫦蜻x擇。

表3 全樣本Logit模型回歸結(jié)果

2.分樣本實(shí)證結(jié)果

職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保存在較大差異，職工醫(yī)保受到較強(qiáng)的戶籍限制，較多地區(qū)規(guī)定只有城鎮(zhèn)戶籍才能參加職工醫(yī)保，我們分城鄉(xiāng)樣本進(jìn)行分析。城鎮(zhèn)戶籍人員存在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和職工醫(yī)保的多個(gè)參保選項(xiàng)，本文使用多項(xiàng)Logit進(jìn)行分析。分樣本結(jié)果顯示：第一，存在健康風(fēng)險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概率更高，農(nóng)村戶籍靈活就業(yè)參保概率增加4.2%，城市戶籍靈活就業(yè)人員逆向選擇程度更高。第二，人口流動(dòng)同樣會(huì)降低靈活就業(yè)人員的參保概率，其中跨省流動(dòng)降低城鎮(zhèn)戶籍群體35.1%~38.5%的參保概率，降低農(nóng)村戶籍群體10%左右的參保概率，人口流動(dòng)對城鎮(zhèn)戶籍群體參保影響更大。第三，收入水平對城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保無顯著影響，不同收入水平參保概率并無顯著差異。農(nóng)村戶籍中高收入群體、中高收入群體與低收入群體參保情況無顯著差異，中低收入群體參保概率更高，整體上收入水平對是否參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保無顯著影響。第四，無論是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保還是職工醫(yī)保，都存在低年齡群體參保概率更低的情況，16~30歲靈活就業(yè)人員相比51~60歲群體參保概率低10%（農(nóng)村）、22%（城鎮(zhèn)）和57%（職工醫(yī)保），31~40歲群體參保概率相比低3%（農(nóng)村）、13%（城鎮(zhèn)）和33%（職工醫(yī)保），而41~50歲群體與51~60歲群體相比無顯著差異，城鎮(zhèn)戶籍低年齡群體未參保情況最為嚴(yán)重。第五，職工醫(yī)保的參保更多受到收入、教育水平的影響，逆向選擇并不顯著，而封進(jìn)、王貞等人利用2012—2014年的CFPS數(shù)據(jù)實(shí)證發(fā)現(xiàn)靈活就業(yè)人員在參加職工醫(yī)保時(shí)也存在逆向選擇，[12]與本文結(jié)果不一致，可能的原因是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇不斷提升，加之大病保險(xiǎn)的實(shí)行縮小與職工醫(yī)保報(bào)銷水平的差距，逆向選擇更容易發(fā)生于參保條件寬松、保費(fèi)低的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

表4 城鎮(zhèn)與農(nóng)村分樣本logit模型回歸結(jié)果

(續(xù)表）

考慮到健康風(fēng)險(xiǎn)低的群體和低年齡群體參保概率更低，而低年齡群體往往健康風(fēng)險(xiǎn)更低，同時(shí)為了降低共線性，我們分年齡樣本和加入年齡和健康風(fēng)險(xiǎn)的交互項(xiàng)進(jìn)行分析。由于參加職工醫(yī)保的樣本有限，且存在一些強(qiáng)制性參保限制，我們重點(diǎn)分析城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。結(jié)果表明逆向選擇主要存在于低年齡群體，16~30歲存在客觀風(fēng)險(xiǎn)群體參保概率增加7.94%，31~40歲群體增加5.85%，而高年齡群體不存在顯著逆向選擇。我們通過年齡與客觀健康風(fēng)險(xiǎn)的交互項(xiàng)分析也可以發(fā)現(xiàn)這種情況，圖1所示為不同年齡客觀風(fēng)險(xiǎn)對參保的邊際效應(yīng)，通過在模型中加入年齡和客觀風(fēng)險(xiǎn)的交互項(xiàng)得出。隨著年齡增加客觀健康風(fēng)險(xiǎn)對參保的邊際效應(yīng)遞減，在高年齡段逆向選擇不顯著?？梢娔嫦蜻x擇主要存在于低年齡靈活就業(yè)人員中，健康的年輕群體不愿意參保，而高年齡段群體即使是健康人員也會(huì)考慮到可能的健康問題而不主動(dòng)回避參保。進(jìn)一步說明高年齡群體主要存在人口流動(dòng)、城鄉(xiāng)戶籍等帶來的參保困難。

圖1 年齡對客觀健康風(fēng)險(xiǎn)邊際效應(yīng)的影響

表5 分年齡組回歸結(jié)果

（三）逆向選擇的進(jìn)一步檢驗(yàn)

前文分析表明，靈活就業(yè)人員存在一定的逆向選擇，低年齡段存在健康風(fēng)險(xiǎn)群體參保概率更高，描述性統(tǒng)計(jì)分析也可以看出，參保的靈活就業(yè)人員年度醫(yī)療費(fèi)用相比未參保群體更高。我們進(jìn)一步通過個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用的變化來檢驗(yàn)?zāi)嫦蜻x擇，上文的分析發(fā)現(xiàn)逆向選擇主要存在于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保中，我們重點(diǎn)分析居民醫(yī)保中的情況，考慮到存在一些醫(yī)療支出為0的樣本，這種截?cái)嗟臄?shù)據(jù)破壞模型線性的假設(shè)，不適合使用最小二乘法進(jìn)行估計(jì)，本文使用Tobit模型檢驗(yàn)?zāi)嫦蜻x擇導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用變化，為了降低樣本選擇偏誤帶來的內(nèi)生性，通過傾向得分匹配（PSM）降低參保樣本和未參保樣本的差異。

結(jié)果如表6所示，考慮到低年齡群體逆向選擇可能更顯著，我們分年齡樣本進(jìn)行分組回歸，PSM-Tobit回歸樣本大幅縮小，但與未進(jìn)行樣本匹配的Tobit回歸結(jié)果一致：整體上參保群體醫(yī)療總費(fèi)用相比未參保群體增加約143.8%，這種醫(yī)療費(fèi)用的增加主要存在于低年齡靈活就業(yè)人員，16～30歲參保群體比未參保群體醫(yī)療費(fèi)用增加約115.7%，31～40歲參保群體相比醫(yī)療費(fèi)用增加約227.8%，41～50歲參保群體、51～60歲參保群體與未參保群體醫(yī)療費(fèi)用無顯著差異，高年齡群體醫(yī)療費(fèi)用無顯著差異可能是部分未參保群體有醫(yī)療需求但存在一定參保困難，只能通過自費(fèi)的方式進(jìn)行醫(yī)療。

醫(yī)療費(fèi)用的增加一方面受醫(yī)保報(bào)銷的影響，另一方面可能是由逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)共同影響的結(jié)果，參保群體因?yàn)閳?bào)銷水平的上升會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療，存在一定反向因果問題。這部分的結(jié)果可以解釋醫(yī)療費(fèi)用的上升更多的是由于逆向選擇的結(jié)果，前文的分析顯示低年齡群體存在顯著逆向選擇，而高年齡群體則不顯著，這與表6分樣本的回歸結(jié)果相吻合。表明這種醫(yī)療費(fèi)用的增加主要是因?yàn)獒t(yī)保和逆向選擇的影響，也進(jìn)一步證實(shí)了低年齡群體未參保的原因更多的是因?yàn)檩^低的健康風(fēng)險(xiǎn)，而高年齡群體則是因?yàn)槿丝诹鲃?dòng)、城鄉(xiāng)參保政策的差異導(dǎo)致未參保。

表6 逆向選擇的進(jìn)一步檢驗(yàn)

（四）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

通過如下方式檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)健性，首先，使用2016年的CFPS的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，回歸結(jié)果與2018年的結(jié)果一致；其次，關(guān)于收入水平或經(jīng)濟(jì)地位對參保影響的結(jié)果與前面學(xué)者的分析可能存在一定差異，如駱為祥分析成年人未參保影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)收入水平越高參保的可能性越高，本文的分析發(fā)現(xiàn)收入水平對靈活就業(yè)人員參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保無顯著影響。[9]為了檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)健性，我們加入家庭人均收入的平方項(xiàng)，檢驗(yàn)收入與參保是否存在一定的非線性關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)收入對參保的影響存在一定U型關(guān)系（統(tǒng)計(jì)顯著性不強(qiáng)），隨著收入增加參?？赡苄韵陆?，達(dá)到轉(zhuǎn)折點(diǎn)后參?？赡苄蚤_始上升，通過計(jì)算得出這一轉(zhuǎn)折點(diǎn)在19.2萬元處，這一轉(zhuǎn)折點(diǎn)已經(jīng)處于高收入階段，說明收入對參?？赡苄栽谥械仁杖?、中低收入群體存在一定的負(fù)向影響，這種影響隨著收入增加而減弱，進(jìn)一步說明收入水平或經(jīng)濟(jì)地位并不是低收入群體參保困難的重要影響因素。

五、結(jié)論

通過上文分析，我們可以得出以下幾點(diǎn)結(jié)論：首先，影響靈活就業(yè)人員未參保的重要原因是跨省的人口流動(dòng)導(dǎo)致的參保困難（整體降低約12.3%~13%的參保概率）、城鎮(zhèn)地區(qū)較松散的參保組織政策導(dǎo)致城鎮(zhèn)戶籍人口參保率低（整體降低約9.3%~9.59%的參保概率）、低年齡群體不愿意參保或者說是逆向選擇（16~40歲健康風(fēng)險(xiǎn)低的群體參保概率相較存在健康風(fēng)險(xiǎn)的群體低約5.85~7.94%），而收入水平對參保的影響則不顯著。其次，城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員參保率低于農(nóng)村戶籍群體，主要是跨省流動(dòng)對城鎮(zhèn)戶籍人員參保率的影響大于農(nóng)村戶籍人員，跨省流動(dòng)導(dǎo)致城鎮(zhèn)戶籍群體參保可能性比未流動(dòng)群體低約35.1%~38.5%（農(nóng)村戶籍跨省的影響約為10%）。另外，城鎮(zhèn)戶籍低年齡群體逆向選擇程度高于農(nóng)村戶籍人員，導(dǎo)致原因是農(nóng)村地區(qū)采取準(zhǔn)強(qiáng)制性參保政策，而城鎮(zhèn)地區(qū)則較寬松。最后，低年齡靈活就業(yè)人員存在逆向選擇，高年齡群體則是參保困難。低年齡群體未參保的原因更多是主動(dòng)回避參保導(dǎo)致的逆向選擇，這種逆向選擇導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用相比未參保群體增加115.7%~227.8%，而高年齡群體不存在顯著的逆向選擇，主受到人口流動(dòng)、城鎮(zhèn)地區(qū)參保政策影響導(dǎo)致參保困難。

研究結(jié)果證明，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注城鎮(zhèn)地區(qū)的參保政策，加強(qiáng)基層組織對靈活就業(yè)人員參保的組織，可以像農(nóng)村地區(qū)那樣采取以家庭為單位參保，并使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金繳納家庭成員的保費(fèi)。同時(shí)，允許靈活就業(yè)人員在常住地參保，實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)人口流動(dòng)是引起未參保的最重要的因素，急需緩解人口流動(dòng)和醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)困難帶來的參保困難，目前已經(jīng)有部分地區(qū)放開參保的限制，這一制度實(shí)施的困難可能是接納地區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)加重以及流出地的基金赤字風(fēng)險(xiǎn)，需要建立更高的統(tǒng)籌層次或者建立中央調(diào)劑金制度。最后，低年齡靈活就業(yè)人員逆向選擇會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹗杖虢档?，影響基金可持續(xù)性，建議對低年齡群體參保采取一定強(qiáng)制措施，通過實(shí)施強(qiáng)制全民參保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋可能是有效的措施。