田群英

引言

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式實施至今，我國醫(yī)療衛(wèi)生制度正在不斷健全。我國公立醫(yī)院作為公益性社會機構(gòu)，遵循公益性質(zhì)與社會效益原則，以人民健康至上，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平，邁向高質(zhì)量效率型發(fā)展之路，著力解決“看病難、看病貴”問題。2009年至今，國家衛(wèi)計委、財政部等有關(guān)部門，針對深化改革陸續(xù)出臺一系列政策文件，對醫(yī)院加強財務(wù)監(jiān)管，實行全面預(yù)算管理，提升精細(xì)化管理水平提出要求。但是在諸多因素的影響下，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理還是存在一些問題，必須突破困境、解決問題，更好地完成預(yù)算相關(guān)工作，充分發(fā)揮資金使用效益，同步實現(xiàn)公益性與經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)。本文就此展開分析與論述。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理相關(guān)理論概述

（一）全面預(yù)算管理

公立醫(yī)院是提供公共醫(yī)療服務(wù)的社會服務(wù)組織，具有明顯的公益性，承擔(dān)滿足群眾就醫(yī)需求的重任。全面預(yù)算管理是以戰(zhàn)略規(guī)劃為導(dǎo)向，以預(yù)算為主要手段，統(tǒng)籌安排資金使用、科學(xué)規(guī)劃收支項目，集預(yù)算、控制、考核等為一體的管理系統(tǒng)，覆蓋各項經(jīng)營活動，其基本流程有制定預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算編報、預(yù)算執(zhí)行等。

（二）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的特征

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的特征如下：1.預(yù)算管理與戰(zhàn)略銜接，且具有權(quán)威性，需經(jīng)過層層把關(guān)、嚴(yán)密審批，建立健全制度體系，上至醫(yī)院管理層，下至基層責(zé)任科室，應(yīng)當(dāng)全力配合預(yù)算相關(guān)工作，否則全面預(yù)算管理會流于形式；2.全員參與、全面覆蓋，貫穿醫(yī)療業(yè)務(wù)活動全過程，實現(xiàn)過程動態(tài)監(jiān)控，在全體職員的協(xié)同作用下，形成合力管理，為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展總目標(biāo)而共同努力；3.綜合平衡內(nèi)外因素，符合國家醫(yī)療衛(wèi)生政策的要求，以醫(yī)療市場的變化為導(dǎo)向，同時設(shè)置適應(yīng)醫(yī)院自身的各項指標(biāo)，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與預(yù)算管理水平。

（三）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的作用

1.實施全面預(yù)算管理是大勢所趨，醫(yī)院各部門、各科室之間形成相互配合、相互督促的關(guān)系，強化內(nèi)部信息與溝通，將大量信息數(shù)據(jù)整合，集中優(yōu)勢資源，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)，各科室編制科室預(yù)算，由上級審核，合理配置資源，提高資源利用率；2.遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律，協(xié)調(diào)社會與經(jīng)濟(jì)效益，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性以及服務(wù)性；3.樹立預(yù)算制度權(quán)威性，培養(yǎng)醫(yī)院全體職工的全面預(yù)算意識；4.全過程管控醫(yī)療活動，提高預(yù)算資金合理使用效益，促進(jìn)增收節(jié)支，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃；5.明確責(zé)任與權(quán)力，設(shè)立預(yù)算績效考核目標(biāo)，綜合考量，約束預(yù)算責(zé)任主體，調(diào)動職工的積極性；6.逐漸分解任務(wù)、詳細(xì)劃分責(zé)任，保持部門目標(biāo)與醫(yī)院運營目標(biāo)高度一致，同時加強財務(wù)管理監(jiān)督，為戰(zhàn)略目標(biāo)落地保駕護(hù)航，推動醫(yī)院長久穩(wěn)定發(fā)展。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）全面預(yù)算組織體系不完善

公立醫(yī)院大力推行全面預(yù)算管理，現(xiàn)已從預(yù)算編制到預(yù)算考評，形成較為完整的流程，但是通過分析與調(diào)查可知，具體實施過程中還是存在一些問題。例如M公立醫(yī)院，將精細(xì)化理念融入預(yù)算管理當(dāng)中，預(yù)算管理模式發(fā)生一定變化，然而實質(zhì)上還是顯得較為粗放，不能滿足新時代發(fā)展對醫(yī)院預(yù)算工作的需求，該院并未建立完善全面預(yù)算組織體系，導(dǎo)致預(yù)算管理效果不佳。預(yù)算管理工作由財務(wù)部牽頭，因缺少上下聯(lián)動的體系，在崗位限制、溝通不暢等因素影響下，財務(wù)人員無法對各部門、各科室乃至整個醫(yī)院的運營情況有更加全面的了解，上級部門監(jiān)督、協(xié)調(diào)作用不明顯，權(quán)力集中于歸口部門，以各部門上報預(yù)算為準(zhǔn)，其真實性、準(zhǔn)確性難以考量?；蛘呤怯韶攧?wù)部門多參考?xì)v史數(shù)據(jù)，對上年度科室上報預(yù)算與完成情況進(jìn)行總結(jié)與整理，沒有與具體工作情況相對應(yīng)，難以反映醫(yī)院運行實際，不利于之后的預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行等。

（二）預(yù)算編制不科學(xué)，方法單一

2019年以前，公立醫(yī)院實行醫(yī)院會計制度，財務(wù)會計權(quán)責(zé)發(fā)生制原則進(jìn)行院內(nèi)預(yù)算。自2019年政府會計制度實施以來，公立醫(yī)院以收支平衡原則編制預(yù)算，收入部分編制采用財務(wù)會計取數(shù)，總支出部分選擇財務(wù)會計和預(yù)算會計數(shù)據(jù)相結(jié)合。但是因新制度實施經(jīng)驗缺乏，加上新舊制度銜接不到位，醫(yī)院預(yù)算編制過程還是出現(xiàn)漏洞，預(yù)算編制科學(xué)性不足。一是各科室預(yù)算編制方法選擇不當(dāng)，多數(shù)情況下只是簡單參考以往財務(wù)數(shù)據(jù)，采取較為單一的編制方法，如增量預(yù)算法，導(dǎo)致預(yù)算編制根本不能起到實際指導(dǎo)作用，淪為單純的“院級預(yù)算”。如某醫(yī)院醫(yī)療收入編制，以增量預(yù)算法為主，只考慮簡單易行，無法對下一年度的收入情況進(jìn)行預(yù)測，編制過程中未能全面考慮出入院人次、床位使用等指標(biāo)，導(dǎo)致預(yù)算與實際出現(xiàn)一定偏差。二是各歸口職能部門各自為政，往往只關(guān)注本部門的預(yù)算情況，全面預(yù)算意識較為薄弱，甚至為了申請更多的經(jīng)費，虛假填報預(yù)算申請表，造成資源浪費、預(yù)算編制與實際支出的出入偏大。

（三）預(yù)算執(zhí)行控制缺失，執(zhí)行效力不佳

預(yù)算執(zhí)行控制可以說是全面預(yù)算管理最核心的環(huán)節(jié)，決定預(yù)算管理最終效果。但是有的醫(yī)院預(yù)算基礎(chǔ)薄弱，對預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督與控制不到位，致使預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度不理想，根本無法貫徹落實。分析某醫(yī)院支出項目預(yù)算數(shù)和執(zhí)行數(shù)，可知其衛(wèi)生材料費、人員經(jīng)費等超預(yù)算情況嚴(yán)重，而人員招聘費、網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)費等預(yù)算金額遠(yuǎn)高于執(zhí)行金額，甚至還有部門無執(zhí)行金額。歸根結(jié)底，是因預(yù)算執(zhí)行控制缺失，缺乏剛性約束，過程十分松散，未能形成事前、事中與事后控制的閉環(huán)，預(yù)算管理的計劃、協(xié)調(diào)等作用不能充分發(fā)揮，不利于預(yù)算管理工作的有序推進(jìn)；預(yù)算調(diào)整過于頻繁，調(diào)整審批流程不嚴(yán)謹(jǐn)，或者是周期過長，越級審批、未提交預(yù)算申請就隨意調(diào)整預(yù)算的行為時有發(fā)生；預(yù)算執(zhí)行分析不夠深入，前期只是簡單地匯總財務(wù)數(shù)據(jù)，無法反映醫(yī)院收支；權(quán)責(zé)利劃分不清，缺少預(yù)算責(zé)任追究機制，加上一線人員參與度低，出現(xiàn)問題不能問責(zé)到人，協(xié)調(diào)難度大，最終導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)實現(xiàn)難、預(yù)算執(zhí)行效力不佳。

（四）培訓(xùn)不足，復(fù)合型人才缺失

與2019年之前實行醫(yī)院會計制度下的預(yù)算管理模式相比，正式啟用政府會計制度，醫(yī)院預(yù)算工作發(fā)生明顯變化，加上全面預(yù)算管理的理論與實踐逐漸豐富，對醫(yī)院相關(guān)人員專業(yè)水平、學(xué)習(xí)能力、職業(yè)素養(yǎng)等提出更高要求。但是現(xiàn)階段部分醫(yī)院復(fù)合型人才缺失，加上醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)不足，尤其是缺少針對預(yù)算管理的專題培訓(xùn)，現(xiàn)有預(yù)算工作人員的知識體系未更新，預(yù)算管理仍是停留在財務(wù)層面，對醫(yī)療服務(wù)項目、業(yè)務(wù)活動等掌握不足。各科室配備的預(yù)算人員，負(fù)責(zé)對接工作，但整體來看專業(yè)水平還有待提升。公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理，應(yīng)當(dāng)以更加專業(yè)的管理團(tuán)隊為保障，復(fù)合型人才缺失成為阻礙全面預(yù)算管理落地實施的關(guān)鍵性因素之一。

（五）預(yù)算管理信息化建設(shè)有待加強

“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，智能財務(wù)的提出標(biāo)志著先進(jìn)信息技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于財務(wù)會計領(lǐng)域，全面預(yù)算管理同樣需要以信息技術(shù)為依托，建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)，采取信息化手段，提升工作效率與質(zhì)量。盡管大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)在各部門、各科室引入信息化設(shè)備，但是預(yù)算管理信息化建設(shè)仍有待加強，預(yù)算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、加工、處理等沒有實現(xiàn)全過程自動化。甚至一定程度上還會以手工統(tǒng)計為主，即財務(wù)人員或者預(yù)算管理人員，將各項活動的數(shù)據(jù)信息整理到EX C EL表格中，經(jīng)過仔細(xì)核對，分析是否出現(xiàn)預(yù)算超支或者無預(yù)算的項目。財務(wù)系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)相獨立，數(shù)據(jù)信息不能實現(xiàn)雙向反饋與一定程度上共享，中間環(huán)節(jié)耗時長，工作難度也會增加，人為操作失誤也會導(dǎo)致關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息丟失、信息不對稱等，無法確保預(yù)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

三、新形勢下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化建議

（一）完善全面預(yù)算組織體系，明確責(zé)任劃分

公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理，以國家政策文件為指導(dǎo)，以本院中長期戰(zhàn)略規(guī)劃為導(dǎo)向，不僅要將全面預(yù)算意識融入文化建設(shè)中，而且要結(jié)合醫(yī)院自身優(yōu)勢，利用現(xiàn)有資源，找準(zhǔn)方向，逐步完善全面預(yù)算組織體系，明確劃分部門層級的權(quán)限與責(zé)任，為全面預(yù)算管理的落地實施提供堅實保障。以某三甲醫(yī)院為例，為了彌補原有模式的缺陷，該院突出自身特色，利用人力資源豐富、技術(shù)力量雄厚等優(yōu)勢，結(jié)合本院預(yù)算管理實施情況，完善“三級科室”全面預(yù)算組織體系，不同層級主要職責(zé)不一、權(quán)力范圍不同：一級預(yù)算為預(yù)算管理委員會，屬于最高層級，負(fù)責(zé)制定預(yù)算相關(guān)制度、審查預(yù)算方案、提出預(yù)算編制方針等；二級預(yù)算為預(yù)算管理辦公室，設(shè)立在財務(wù)部門，由各部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)編制預(yù)算草案、下達(dá)預(yù)算控制數(shù)、監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行、定期編報財務(wù)分析報告等；三級預(yù)算為各責(zé)任科室，包括臨床科室、醫(yī)輔科室等，負(fù)責(zé)編制科室預(yù)算、執(zhí)行預(yù)算、及時上報數(shù)據(jù)等。此外，該院還設(shè)置督查小組，負(fù)責(zé)更深層次、更加全面的監(jiān)督工作，要求各科室全力配合。構(gòu)建完善全面預(yù)算管理組織體系后，該院預(yù)算管理相關(guān)工作井然有序地開展，甚少出現(xiàn)責(zé)任不明、流程混亂、效率低等現(xiàn)象，預(yù)算管理水平得到提升。

（二）優(yōu)化預(yù)算編制流程，確保預(yù)算編制科學(xué)性

新政府會計制度正式施行后，公立醫(yī)院根據(jù)“雙基礎(chǔ)”、“雙報告”要求，秉承著收支平衡原則，做好預(yù)算編制工作，提高其科學(xué)性與準(zhǔn)確性。基于新制度，醫(yī)院首先應(yīng)細(xì)化指標(biāo)任務(wù)，采取指令式分解、協(xié)商式分解等方法，將任務(wù)分解至各科室、各部門以及各崗位，實現(xiàn)權(quán)責(zé)明晰；其次，根據(jù)具體的工作內(nèi)容，完成財務(wù)預(yù)算平衡分配工作，對現(xiàn)有預(yù)算編制流程進(jìn)行優(yōu)化，注重財務(wù)會計與預(yù)算會計的有效對接；再者，結(jié)合成本與效益，立足于醫(yī)院實際以及部門、科室預(yù)算情況，選擇適宜的編制方法。若是成本允許，盡可能以零基預(yù)算法為主，提高醫(yī)院相關(guān)人員的”投入一產(chǎn)出”意識，制定合理的戰(zhàn)略目標(biāo)，節(jié)約不必要的開支，激發(fā)各部門、各科室參與預(yù)算編制的創(chuàng)造性；最后，嚴(yán)格審查責(zé)任科室填報的預(yù)算申請表，與詳細(xì)的業(yè)務(wù)計劃進(jìn)行比對，找出是否存在虛假填報的情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)給予嚴(yán)懲，防止發(fā)生資源嚴(yán)重浪費、預(yù)算編制與實際支出的出入過大等問題。

（三）加強預(yù)算執(zhí)行控制，提升預(yù)算執(zhí)行效力

公立醫(yī)院應(yīng)形成事前、事中、事后控制的閉環(huán)，對預(yù)算執(zhí)行的全過程進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。預(yù)算審批控制為事前行為，即嚴(yán)格規(guī)范審批流程，若是與相關(guān)規(guī)定不符，必須及時作出修正；事中控制為動態(tài)監(jiān)控過程，涉及到與預(yù)算支出有關(guān)的各項業(yè)務(wù)，資金支付以預(yù)算資金為保障，約束超預(yù)算、超計劃的支出行為，各部門、各科室無權(quán)改變支出用途，始終把握關(guān)鍵控制點，可借助信息系統(tǒng)，實現(xiàn)無死角的過程管控，提高預(yù)算執(zhí)行效率；預(yù)算執(zhí)行最終階段，應(yīng)實行事后控制，對執(zhí)行過程中的各項問題進(jìn)行匯總與深入分析，積累經(jīng)驗，并為下一年度的預(yù)算工作做好準(zhǔn)備。預(yù)算分析調(diào)整同樣十分重要，某公立醫(yī)院引入PDCA循環(huán)理論，展開預(yù)算分析，確定對象、收集資料、分析指標(biāo)、發(fā)現(xiàn)差異、找出原因、制定措施，對于因政策變更或者突發(fā)事件導(dǎo)致的偏差，可適度提高預(yù)算靈活性，嚴(yán)格按照正規(guī)的預(yù)算調(diào)整審批流程，遞交方案、說明原因，經(jīng)上級審批后予以調(diào)整。

（四）培養(yǎng)復(fù)合型人才，提高財會人員專業(yè)技能

基于新政府會計制度的全面預(yù)算管理，專業(yè)性、復(fù)雜性更強，因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)復(fù)合型的管理人才，既要對醫(yī)院實際運營有充分了解，專業(yè)技術(shù)過硬，又要熟悉管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等，更應(yīng)熟練操作各個軟件與系統(tǒng)，以豐富的人力資源為支撐，為預(yù)算工作的順利開展保駕護(hù)航。一要加大培訓(xùn)力度，定期組織預(yù)算管理方面的專題培訓(xùn)，要求全體職工積極參加，提升個人素質(zhì)能力，掌握最新業(yè)務(wù)處理方法，鼓勵職能部門深入臨床科室，強化內(nèi)部溝通與交流，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)；二要規(guī)范化的進(jìn)行優(yōu)秀人員選拔、錄用，提高招聘門檻，對全面預(yù)算管理了解程度、預(yù)算方面工作經(jīng)驗、醫(yī)院業(yè)務(wù)流程熟悉程度等提出要求，為醫(yī)院財務(wù)管理團(tuán)隊注入新的力量；三要注重增強財會人員信息化能力，理論與實踐相結(jié)合，使他們可采取信息化手段，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、加工與處理，實時分析。

（五）加強預(yù)算管理信息化建設(shè)，提升預(yù)算管理水平

全面預(yù)算管理強調(diào)全面覆蓋，涉及醫(yī)院所有項目與業(yè)務(wù)活動，工作量大，同樣對數(shù)據(jù)傳遞及時性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度等要求偏高?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時代，大數(shù)據(jù)、A I等技術(shù)的涌向，為全面預(yù)算管理的落地實施提供有利條件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強預(yù)算管理信息化建設(shè)，將財務(wù)系統(tǒng)與預(yù)算系統(tǒng)對接，預(yù)算流程內(nèi)置于信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享、可追溯，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確詳實，以強大的信息系統(tǒng)為支撐，打破各自為政的局面，提高工作效率與質(zhì)量。編制環(huán)節(jié)，由系統(tǒng)自動化處理代替手工記賬，減輕工作壓力，快速錄入、整理、分析數(shù)據(jù)，避免人工輸入核算匯總造成的失誤，使得預(yù)算編制更加科學(xué)；預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，利用線上流程審批，縮減中間環(huán)節(jié)，實行全過程跟蹤監(jiān)控，提高預(yù)算信息反饋速度，并自動匹配數(shù)據(jù)，掌握預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，提前防范預(yù)算超支。

四、結(jié)束語

綜上所述，新形勢下大力推行并貫徹實施全面預(yù)算管理是我國公立醫(yī)院最為迫切與重要的任務(wù)，與醫(yī)院各類資源能否優(yōu)化配置、醫(yī)院精細(xì)化管理水平能否提高等密切關(guān)聯(lián)。若是公立醫(yī)院仍“以不變應(yīng)萬變”的思路展開預(yù)算工作，那預(yù)算必然會演變成為痛苦的“數(shù)字游戲”，全面預(yù)算管理的作用根本無法發(fā)揮。公立醫(yī)院必須對全面預(yù)算管理有正確理解與定位，結(jié)合醫(yī)院特殊屬性與實際情況，分析相關(guān)問題，從多個角度出發(fā)，提出完善組織體系、加強預(yù)算執(zhí)行控制、培養(yǎng)復(fù)合型人才等優(yōu)化建議，全面落實預(yù)算管理，實現(xiàn)精細(xì)化、規(guī)范化管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與運營管理水平，從而進(jìn)一步推動醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。