陳威， 陳志方

安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院、合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)口腔外科(安徽合肥 230001)

下頜第三磨牙(third molar, M3)阻生已經(jīng)成為口腔科常見病之一，目前通常認(rèn)為下頜第三磨牙的阻生主要是由于日益精細(xì)化的飲食導(dǎo)致的下頜骨發(fā)育變化與第三磨牙的變化不協(xié)調(diào)所產(chǎn)生。既往一些研究表明下頜第三磨牙的阻生與下頜骨生長方向、牙傾斜角度、面型等有關(guān)，但是全景片的投影角度問題等使得后牙區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏差，無法得出較準(zhǔn)確的結(jié)論。本研究是基于錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)來探究下頜第三磨牙阻生的情況以及測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，并用logistic回歸分析來探究其危險(xiǎn)因素，更加準(zhǔn)確。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2019年8月至2020年7就診于合肥市口腔醫(yī)院并拍攝CBCT的120例患者，對(duì)其影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析：女58例，男62例，年齡20～25歲；共納入190顆下頜第三磨牙，根據(jù)第三磨牙萌出情況分為垂直萌出組(63顆)，阻生組(127顆)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)垂直萌出組：第三磨牙垂直萌出，達(dá)到咬合面(包括僅有軟組織覆蓋)；(2) 阻生組：根據(jù)winter分類法，納入近中阻生、水平阻生； (3) 無牙科手術(shù)史、正畸治療史； (4) 第三磨牙根尖孔閉合或接近閉合； (5) 恒牙列，除第三磨牙外，無其余牙齒缺失。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 頰、舌向阻生或者遠(yuǎn)中阻生第三磨牙不納入本次統(tǒng)計(jì)分析，共計(jì)30側(cè)。

研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 分析190顆第三磨牙臨床及影像學(xué)資料，測(cè)量并統(tǒng)計(jì)下頜牙弓寬度，下頜牙弓長度，第三磨牙近遠(yuǎn)中徑，第二磨牙(second molar, M2)后間隙，同側(cè)下頜升支寬度等數(shù)據(jù)，對(duì)于可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，將篩選出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。所選取影像學(xué)資料均同一經(jīng)驗(yàn)豐富的放射醫(yī)師使用NewTom CBCT 設(shè)備完成拍攝。掃描條件：分辨率250 mm，掃描時(shí)間14 s，掃描電壓為84 kV，電流5～7 mA，并使用自帶工作站軟件進(jìn)行測(cè)量。為保證可重復(fù)性，隨機(jī)抽取15側(cè)第三磨牙相關(guān)數(shù)據(jù)2周后重新測(cè)量，測(cè)量誤差經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 下頜角角度[α(°)]：下頜骨下緣切線與下頜升支后緣切線相交角；下頜升支寬度[W1(mm)]:下頜孔中心平面上下頜升支的前后距離；第二磨牙后間隙寬度[W4(mm)]:于橫斷面、冠狀面、矢狀面上確認(rèn)第二磨牙遠(yuǎn)中最凸點(diǎn)與下頜升支前緣切線的垂直距離；牙弓寬度[W2(mm)]：雙側(cè)第二磨牙頰側(cè)最凸點(diǎn)連線的距離；牙弓長度[L(mm)]：下頜中切牙接觸點(diǎn)到雙側(cè)第二磨牙頰側(cè)最凸點(diǎn)連線的垂直距離；第三磨牙近遠(yuǎn)中徑[W3(mm)]：第三磨牙近遠(yuǎn)中最凸點(diǎn)連線距離；牙根數(shù)：單根或融合根、雙根、三根；相關(guān)指標(biāo)見圖1。

圖1 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)描述圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用2檢驗(yàn)分析不同性別、牙根數(shù)牙齒的分布情況；對(duì)于計(jì)量資料，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，再將篩選出的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下頜第三磨牙阻生單因素分析 190顆第三磨牙中，阻生組127顆，萌出組63顆。經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)(P>0.05)后，對(duì)數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯示下頜角角度α、下頜升支寬度W1、第二磨牙后間隙寬度W4差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第三磨牙近遠(yuǎn)中徑W3、牙弓寬度W2與牙弓長度L差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 第三磨牙阻生單因素分析

2.2 兩組計(jì)數(shù)資料對(duì)應(yīng)下頜第三磨牙阻生情況 女性患者下頜第三磨牙阻生概率大于男性(P=0.005)；不同牙根數(shù)的患牙的分布情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.086)。見表2。

表2 兩組計(jì)數(shù)資料對(duì)應(yīng)下頜第三磨牙生長類型分布情況分析

2.3 下頜第三磨牙阻生危險(xiǎn)因素logistic回歸分析 將以上4個(gè)危險(xiǎn)因素納入二分類logistic回歸模型。結(jié)果顯示性別、下頜角角度α、下頜升支寬度W1、第二磨牙后間隙寬度W4為第三磨牙阻生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中變量下頜角角度和第二磨牙后間隙越小，發(fā)生阻生的可能性越大；變量下頜升支寬度越大，發(fā)生阻生的可能性越大；女性患者發(fā)生下頜第三磨牙阻生的概率大于男性患者。見表3。

表3 下頜第三磨牙阻生危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著人類文明的不斷進(jìn)化，食物逐漸趨向于精細(xì)化，使得生長發(fā)育過程中下頜骨受到的生理性刺激減少，下頜骨形態(tài)逐漸發(fā)生變化，而下頜第三磨牙多在患者成年之后才開始萌出，此時(shí)下頜骨的發(fā)育已經(jīng)停止，導(dǎo)致第三磨牙無足夠的萌出間隙[1]，因此臨床上常常可以見到下頜第三磨牙阻生，也給患者帶來了許多困擾。而下頜第三磨牙的阻生是一個(gè)復(fù)雜的多因素結(jié)果。既往也有學(xué)者針對(duì)第三磨牙阻生的危險(xiǎn)因素做了相關(guān)研究，其使用的影像學(xué)資料多為全景片或頭顱側(cè)位片[2-3]。由于投射角度以及圖像處理的問題，全景片常常會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)的偏差[4]，而可以準(zhǔn)確測(cè)量面部各標(biāo)志點(diǎn)角度的頭顱側(cè)位片無法全面地描述出下頜骨的相關(guān)情況。本研究納入的患者年齡在20～25歲之間，這個(gè)年齡段患者的下頜骨發(fā)育基本穩(wěn)定，第三磨牙基本發(fā)育完成，且臨床上也多見這個(gè)年齡段患者主訴為第三磨牙帶來的種種困擾。同時(shí)，本研究是基于CBCT以及三維重建的結(jié)果來分析下頜第三磨牙阻生的相關(guān)因素，更加準(zhǔn)確，也彌補(bǔ)了之前學(xué)者相關(guān)研究的不足之處。

研究得出性別、下頜角角度α、下頜升支寬度W1、第二磨牙后間隙寬度W4為第三磨牙阻生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往有外國學(xué)者的研究表明男女在下頜第三磨牙阻生情況上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]，而本研究結(jié)果表明女性下頜第三磨牙的阻生的概率大于男性，與我國學(xué)者張帆等[6]的研究結(jié)果相似，這一差別可能由于所選取樣本人群的種族分布區(qū)別所導(dǎo)致，亦有可能是由于本研究所選取樣本量較小所產(chǎn)生的偏差。其中下頜升支寬度、第二磨牙后間隙寬度會(huì)影響第三磨牙萌出與既往的部分研究結(jié)果相類似，但本研究數(shù)據(jù)建立在CBCT的精確測(cè)量基礎(chǔ)上，第三磨牙的萌出依賴于足夠的第二磨牙后間隙，當(dāng)其較小，且小于第三磨牙近遠(yuǎn)中徑時(shí)，則第三磨牙無法萌出，但是當(dāng)?shù)诙パ篮箝g隙足夠第三磨牙萌出時(shí)，部分第三磨牙仍然阻生，這可能與下頜骨的發(fā)育方向、牙發(fā)育過程以及時(shí)間有關(guān)系[7]。下頜骨發(fā)育過程是一個(gè)向前旋轉(zhuǎn)發(fā)育的過程，且發(fā)育過程中，骨形成與吸收并存，形成速度快于吸收速度[8]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，阻生組下頜角角度α較萌出組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且logistic回歸分析表明下頜角角度為第三磨牙的危險(xiǎn)因素。資料顯示，人類的發(fā)展過程中，第三磨牙是萌出到阻生、有到無的過程，而下頜骨角度的變化是逐漸變大的，這也與本研究結(jié)果相契合。

獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果表明第三磨牙近遠(yuǎn)中徑W3、牙弓寬度W2與牙弓長度L組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。盡管我們通常會(huì)認(rèn)為第三磨牙越小，牙齒萌出的可能性越大，但是研究結(jié)果與既往的一些學(xué)者相同，即第三磨牙的萌出與W3沒有關(guān)系，這可能由于牙齒的發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，在發(fā)育過程中，牙齒的牙冠先形成，而此時(shí)的頜骨處于發(fā)育過程中，即第二磨牙后間隙還未達(dá)到最大，當(dāng)年齡達(dá)到20～25歲時(shí)，頜骨發(fā)育才基本穩(wěn)定，只有磨牙后間隙足夠大的時(shí)候，第三磨牙萌出的可能性才較大，在第三磨牙近遠(yuǎn)中徑與萌出情況這一問題上，部分學(xué)者持有不同意見[9]，這可能由于樣本選取有關(guān)。下頜牙弓主要容納除第三磨牙以外的14顆恒牙，其長度與寬度也相匹配，由于牙齒發(fā)育完全后其形態(tài)大小達(dá)到穩(wěn)定，不會(huì)影響第二磨牙后間隙的大小，第二磨牙后間隙的大小主要由于頜骨后段發(fā)育以及下頜升支的變化而產(chǎn)生，研究表明13～15歲[10]是下頜骨發(fā)育較快的時(shí)期，下頜骨后段的發(fā)育包括第二磨牙后間隙以及下頜升支的發(fā)育，W1的增大會(huì)使得第二磨牙后間隙的減小，同時(shí)本研究表明阻生組與萌出組的下頜升支寬度W1的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也解釋了W1寬度是M3阻生的危險(xiǎn)因素。

第三磨牙阻生的因素較復(fù)雜，且會(huì)帶來各種問題如冠周炎、M2遠(yuǎn)中齲損等，但是M3又有一定的儲(chǔ)備價(jià)值，如可正畸移動(dòng)[11]或移植[12]來替換無法保留的恒磨牙。在第三磨牙尚未發(fā)育完成之前去預(yù)判其萌出情況是一名口腔外科醫(yī)師以及正畸醫(yī)師需要具備的能力。本研究納入的阻生病例主要包括近中阻生與垂直阻生，這是因?yàn)檫@兩者是我們臨床上最常見的阻生類型，并且我們尚不能判斷遠(yuǎn)中、頰舌向阻生的因素與近中阻生因素是否一致。盡管本研究是建立在CBCT精確測(cè)量的基礎(chǔ)上得出的結(jié)論，但是想更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)第三磨牙萌出情況尚需要更多的樣本以及研究更多可能的危險(xiǎn)因素，這也是未來需要研究的方向。

利益相關(guān)聲明：論文所有作者共同認(rèn)可論文無相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：陳威：負(fù)責(zé)研究方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)測(cè)量、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫。陳志方：負(fù)責(zé)研究方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)測(cè)量、論文審校。