萬勇，俞陽，于紀棉

出生缺陷（BD）又稱先天畸形，是指出生時在外形或體內(nèi)有可識別的、由胚胎發(fā)育紊亂引起的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、代謝、精神及行為等方面的異常，而并非由分娩損傷引起的結(jié)構(gòu)或功能上的缺陷。BD是導致早期流產(chǎn)、死胎、圍產(chǎn)兒死亡及嬰幼兒死亡的主要原因，也是引起產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的常見原因[1]。本文收集寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院病理教研室2002年1月至2020年1月期間21例新生兒先天畸形醫(yī)療糾紛的臨床及病理解剖資料，探討其病理特點及死亡原因，為提高診療水平、防范醫(yī)療糾紛提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

共收集21例新生兒先天畸形醫(yī)療糾紛的臨床及病理解剖資料。所有案例的尸檢均按照《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》規(guī)定時限及方法進行，解剖過程中對各組織臟器進行詳細檢查和記錄，取出的組織器官置于10%甲醛固定，取材脫水后予以石蠟包埋、切片，經(jīng)HE染色后鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 產(chǎn)婦情況 產(chǎn)婦年齡為17～30歲，其中17～19歲3人，20～30歲18人；初產(chǎn)婦17人，經(jīng)產(chǎn)婦4人。既往有流產(chǎn)史的8人（其中3人為2次流產(chǎn)，5人為1次流產(chǎn)），均否認孕期感染史、毒物接觸史，家族遺傳病史。產(chǎn)前檢查提示有畸形的2例，未提示畸形的19例。

2.1.2 新生兒情況 男嬰15例，女嬰6例；孕周不足28周的1例，28～37周3例，38～42周17例；體質(zhì)量1 000～1 500 g 1例，1 500～2 500 g 2例，2 500～4 000 g 16例，＞4 000 g 2例；出生后1 min Apgar評分8～10分14例，0～3分7例；5 min Apgar評分8～10分12例，4～7分3例，0～3分6例；24 h內(nèi)死亡14例，1～7 d內(nèi)死亡5例，30 d內(nèi)死亡2例。見表1。

表1 21例新生兒先天畸形死因與Apgar評分及存活時間的關(guān)系

2.1.3 就診情況 就診三級醫(yī)院9例，二級醫(yī)院8例，一級醫(yī)院2例，非法診所1例，家中分娩1例。

2.2 解剖資料

2.2.1 畸形分類 單系統(tǒng)畸形共18例，其中呼吸系統(tǒng)畸形9例，心血管系統(tǒng)畸形7例，神經(jīng)系統(tǒng)畸形1例，運動系統(tǒng)畸形1例。多系統(tǒng)畸形共3例，其中呼吸系統(tǒng)合并消化系統(tǒng)畸形1例，脈管系統(tǒng)合并神經(jīng)系統(tǒng)畸形1例，呼吸系統(tǒng)合并脈管系統(tǒng)及淋巴造血系統(tǒng)畸形1例。

2.2.2 死亡原因 先天畸形為根本死因13例（呼吸系統(tǒng)畸形6例，心血管畸形5例，神經(jīng)系統(tǒng)畸形1例，多系統(tǒng)畸形1例），占61.9%；先天畸形為聯(lián)合死因3例（呼吸系統(tǒng)畸形1例，心血管系統(tǒng)畸形1例、多系統(tǒng)畸形1例），占14.3%；畸形與死亡無關(guān)5例（呼吸系統(tǒng)畸形2例，心血管畸形1例，運動系統(tǒng)畸形1例，多系統(tǒng)畸形1例），占23.8%。

2.2.3 胎盤及臍帶檢查情況 送檢胎盤及臍帶3例，其中有2例的死亡與胎盤及臍帶病變相關(guān)，未送檢18例。

3 討論

3.1 臨床資料分析 本組資料顯示，產(chǎn)婦大部分為20～30歲適齡產(chǎn)婦（85.7%），且以初產(chǎn)婦為主（81%），既往史中有流產(chǎn)史8人（38.1%），均否認易致畸的相關(guān)病史。產(chǎn)婦的年齡構(gòu)成、流產(chǎn)比例等與普通育齡婦女類似[2]，僅通過臨床資料的基本情況及既往史等尋找胎兒致畸的病因非常困難，這可能與先天畸形的病因復雜有關(guān)[3]。但這并不意味產(chǎn)婦基本情況和既往史對畸形病因查找沒有提示意義，只是部分病因易被忽視。有研究報道，飲酒、肥胖等是致畸的危險因素，產(chǎn)前干預能有效降低致畸風險；既往自然流產(chǎn)史者染色體異常率高達46.1%，亦可能是畸形發(fā)生的原因[4-5]。另外，資料中大部分產(chǎn)婦（81%）均在二級以上醫(yī)院就診，但產(chǎn)前檢查中提示畸形的僅有2例（9.5%），該診斷比例明顯低于全國圍產(chǎn)兒出生缺陷產(chǎn)前診斷比例（22.38%）[6]，可能與臨床對于低發(fā)生率畸形的認識不足、診斷難度大有關(guān)，這也說明了尸檢在提高臨床診療水平的重要意義。研究表明，尸檢不僅反饋臨床重要的信息，甚至糾正了部分錯誤的產(chǎn)前診斷。尸檢率高的地區(qū)，伴隨著對先天性畸形認識的深入及診療水平的提高，其新生兒死亡率呈持續(xù)下降趨勢[7-8]。

本組資料先天畸形死亡的新生兒多為男嬰（71.4%），以體質(zhì)量正常（76.2%）的足月兒（81%）為主。在出生后5 min Apgar評分＜8分新生兒（42.9%）多于1 min Apgar評分＜8分新生兒（33.3%），提示5 min Apgar評分能更準確的評估新生兒身體狀況，預示死亡風險，這與相關(guān)文獻報道結(jié)果較為一致[9]。另外，Apgar評分還與先天畸形病變本身的特點密切相關(guān)，結(jié)合病理解剖資料，筆者發(fā)現(xiàn)心血管系統(tǒng)畸形的總體得分較高（5 min Apgar評分：7.2±3.7分），提示Apgar評分正常的新生兒，仍不排除其因心血管系統(tǒng)畸形而死亡的潛在風險；而呼吸系統(tǒng)畸形得分差異較大（5 min Apgar評分：5.3±5.0分），提示其呼吸系統(tǒng)畸形病情變化快、發(fā)展迅速。先天畸形新生兒在1周內(nèi)死亡占死亡總?cè)藬?shù)的90.4%，其中以24 h內(nèi)死亡（66.7%）多見，這與新生兒經(jīng)歷母體體內(nèi)到體外環(huán)境巨大變化，畸形的組織器官無法滿足機體應(yīng)激及代償需求有關(guān)。

3.2 病理解剖資料分析 在21例尸檢中，單系統(tǒng)的畸形檢出率為85.7%（18例），明顯多于多系統(tǒng)畸形檢出率14.3%（3例）。單系統(tǒng)畸形最常見為呼吸系統(tǒng)畸形（42.8%，9例）和循環(huán)系統(tǒng)畸形（33.3%，7例），多系統(tǒng)畸形也多由呼吸系統(tǒng)和（或）心血管系統(tǒng)畸形合并其他系統(tǒng)畸形。莫文法等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在死胎及先天畸形引產(chǎn)胎兒以心血管系統(tǒng)畸形多見，其次為運動系統(tǒng)畸形。這與本文的統(tǒng)計結(jié)果不太一致，一方面可能由于在宮內(nèi)有母體供血，呼吸系統(tǒng)畸形不易導致死胎；另一方面宮內(nèi)肺泡未張開，呼吸系統(tǒng)畸形也很難被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。因此，對疑似因先天畸形致死的新生兒，需著重檢查呼吸系統(tǒng)。

在死亡原因方面，先天畸形為根本死因占61.9%（13例），先天畸形為聯(lián)合死因占14.3%（3例），畸形與死亡無關(guān)占23.8%（5例）。在判斷先天畸形新生兒的死亡原因時，需在系統(tǒng)解剖后綜合分析，即便先天畸形足以致死，也不一定是死亡的根本原因[11]。值得注意的是，雖然胎盤及臍帶送檢率僅14.3%（3例），卻有2例與死亡直接或間接相關(guān)。國外學者通過對死胎和死產(chǎn)尸檢案例回顧性分析也發(fā)現(xiàn)，32%的宮內(nèi)死亡是由胎盤、臍帶或胎膜異常導致，這充分說明胎盤及臍帶在尋找新生兒死亡原因中的重要作用[12]，因此，新生兒死亡醫(yī)療糾紛的胎盤及臍帶的送檢制度亟待制定及完善。綜上所述，關(guān)于新生兒先天畸形所致的醫(yī)療糾紛，有以下特點：（1）僅根據(jù)母親及胎兒/新生兒的基本情況、既往史，甚至產(chǎn)前檢查都無法預判和排除先天畸形，尸檢是明確診斷及死亡原因的必要手段；（2）對疑似因先天畸形致死的新生兒，需著重檢查呼吸系統(tǒng)，并根據(jù)系統(tǒng)解剖綜合分析判斷其死亡原因；（3）對于新生兒死亡引發(fā)的醫(yī)療糾紛，在尸檢時需及時保存并送檢胎盤和臍帶。