夏云芳

中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院內(nèi)科 廣東中山 528400

世界衛(wèi)生組織的調(diào)查報(bào)告顯示，全球約有2.4 億人患有乙型肝炎，每年約有2%至4%的患者在沒(méi)有有效治療的情況下發(fā)展為代償性肝硬化[1]。每年約有1.5%至4%的肝硬化患者進(jìn)一步發(fā)展為失代償性肝硬化（出現(xiàn)腹水、肝性腦病、胃腸道靜脈曲張出血等癥狀），同時(shí)有3%～6%失代償性肝硬化的患者會(huì)發(fā)生肝細(xì)胞癌[2]。失代償期肝硬化患者的肝移植率、死亡率和 HCC 發(fā)生率較高，預(yù)后較差[3，4]。

近年來(lái)，中醫(yī)治療乙肝肝硬化失代償期的研究越來(lái)越多[5，6]，但由于循證醫(yī)學(xué)等級(jí)不足未被納入《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》。本次研究采用隨機(jī)對(duì)照的方式，探究柴芍六君子湯治療乙型肝炎肝硬化失代償期的療效與安全性，旨在為中醫(yī)治療乙肝肝硬化失代償期患者提供新的臨床試驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

選自2019年5月～2020年12月醫(yī)院收治的乙肝肝硬化失代償期的患者112例。隨機(jī)分為觀察組（56例）和對(duì)照組（56 例）。兩組基線資料見(jiàn)表1。納入過(guò)程遵循《赫爾辛基宣言》保護(hù)受試者權(quán)益，所有受試者必須知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 基線指標(biāo)（，n）

表1 基線指標(biāo)（，n）

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者必須符合下列所有標(biāo)準(zhǔn)方可納入研究：（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中乙型肝炎肝硬化失代償期的診斷；（2）年齡在18～80 周歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者如符合下列任一標(biāo)準(zhǔn)則予以排除：（1）肝細(xì)胞癌患者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）對(duì)于試驗(yàn)用藥存在過(guò)敏史的患者；（4）殘疾人；（5）由于精神障礙不能配合的患者；（6）近1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗病毒治療；（7）合并嚴(yán)重心腦血管病或嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥的患者。

1.2 治療方案

所有受試者均進(jìn)行保肝治療，對(duì)癥進(jìn)行保肝降酶、利膽退黃、利尿治療。必要時(shí)可腹腔穿刺抽放腹水。若血清白蛋白低于常規(guī)值，則進(jìn)行靜脈滴注白蛋白治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用恩替卡韋分散片（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100019,規(guī)格：0.5 mg/片）治療，1 次/d，連續(xù)治療8 周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用柴芍六君湯[黨參10g、白術(shù)（土炒）10g、茯苓10g、陳皮10g、半夏（姜制）10g、甘草（炙）6g、柴胡10g、白芍（炒）15g、釣藤10g，上述所有藥物由XXX 醫(yī)院中藥局統(tǒng)一制劑成300ml 湯劑，分2 袋每袋150ml 真空包裝]，2 袋/d，早晚溫服，連續(xù)服用8 周。

1.3 觀察及判定指標(biāo)

1.3.1 肝硬化分級(jí)

肝硬化根據(jù)臨床和生化指標(biāo)，可以分為三級(jí)，俗稱Child-Pugh 評(píng)分，Child-PughA 級(jí)指的是5～6 分，Child-PughB 級(jí)指的是7～9 分，Child-PughC 級(jí)是大于或等于10 分，臨床和生化指標(biāo)指的是肝性腦病，腹水，總膽紅素，白蛋白以及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的程度[7]。參照 Child-PughB 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者均為Child-Pugh 分級(jí)B、C 級(jí)患者，處于肝硬化失代償期。

1.3.2 肝功能指標(biāo)

分別于治療前、治療后檢測(cè)患者血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（ALP）。

1.3.3 肝纖維化指標(biāo)

分別于治療前、治療后檢測(cè)患者血清中層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PC Ⅲ）、Ⅳ型膠原（C Ⅳ）。

1.3.4 病毒學(xué)指標(biāo)

分別于治療前、治療后檢測(cè)患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBs Ag 轉(zhuǎn)陰率、HBe Ag 轉(zhuǎn)陰率。

1.3.5 不良反應(yīng)

觀察在治療過(guò)程中出現(xiàn)的所有不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用Excel 2016 建立數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)受試者數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0 對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量指標(biāo)應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)指標(biāo)采用數(shù)值表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P ＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化評(píng)分 見(jiàn)表2

表2 Child-Pugh 評(píng)分（）

表2 Child-Pugh 評(píng)分（）

2.2 肝功能指標(biāo) 見(jiàn)表3

表3 肝功能指標(biāo)()

2.3 肝纖維化指標(biāo) 見(jiàn)表4

表4 肝纖維化指標(biāo)（μg/L）

表4 肝纖維化指標(biāo)（μg/L）

2.4 病毒學(xué)指標(biāo) 見(jiàn)表5

表5 病毒學(xué)指標(biāo)（n，%）

2.5 不良反應(yīng)

所有患者均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

肝功能下降和門脈高壓是失代償期肝硬化中觀察到的最重要的病理生理變化。有效的抗病毒治療可以改善失代償性乙型肝炎肝硬化患者的肝功能，有助于對(duì)肝硬化進(jìn)行代償[7,8]。在中醫(yī)理論體系中，本病屬于“鼓脹”的范疇。因“疫毒”（肝炎病毒）侵襲人體，使肝脾等內(nèi)臟受損，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)。濕熱邪毒久留于肝臟，導(dǎo)致肝失條達(dá)，致使全身水液氣化不利，水道不通，形成腹水[9]。柴芍六君子湯可清肝熱、養(yǎng)肝陰、健脾胃、祛痰飲，肝熱消則“疫毒”得除，養(yǎng)肝陰則通調(diào)血脈，健脾胃則氣血得以運(yùn)行，瘀毒自消，祛痰飲則臌脹得除。

本次研究采用隨機(jī)對(duì)照的方式，探究柴芍六君子湯治療乙型肝炎肝硬化失代償期的療效。但本次研究仍存在一定不足，如樣本量較少、受試者來(lái)源單一、盲法水平不高等因素可導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。希望今后進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)以期為中醫(yī)治療乙型肝炎肝硬化失代償期尋找新的證據(jù)。

總之，柴芍六君子湯治療乙型肝炎肝硬化失代償期的療效顯著，安全性高。柴芍六君子湯可以有效降低肝纖維化評(píng)分、提升肝功能、降低肝纖維化指標(biāo)，提升HBV DNA、HBs Ag、HBe Ag 轉(zhuǎn)陰率。