林亞芬 郭秀林 莊江蘭

泉州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 福建泉州 362000

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由肺泡充盈引起的廣泛急性炎癥性肺損傷[1]，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示[2]，兒童ARDS 發(fā)病率為3.5/10 萬(wàn)，病死率高達(dá)33.7%，若不予以及時(shí)有效的干預(yù)措施，易對(duì)患兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前俯臥位通氣（Prone position ventilation，PPV）已經(jīng)成為多項(xiàng)指南推薦的ARDS 有效輔助治療措施，對(duì)促進(jìn)萎陷肺組織的復(fù)張、改善氧合具有顯著效果[3，4]。而營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)調(diào)控患兒免疫功能、縮短機(jī)械通氣時(shí)間具有良好效果[5]。但目前關(guān)于PPV 的實(shí)施時(shí)機(jī)和時(shí)長(zhǎng)仍存在一定的爭(zhēng)議[6，7]。本研究主要探討早期PPV 聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持在兒童ARDS 中的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年3月期間本院收治的ARDS 患兒75 例。隨機(jī)分為觀察組（37 例）和對(duì)照組（38 例），兩組患兒均予以營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組男22 例，女15 例；年齡6 個(gè)月～12歲，平均（7.56±1.30）歲。對(duì)照組男24 例，女14 例；年齡5 個(gè)月～13歲，平均（7.58±1.31）歲；APACHE II 評(píng)分平均（21.54±2.12）分。兩組性別、年齡、APACHE II 評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年柏林ARDS 標(biāo)準(zhǔn)和2015年版的國(guó)內(nèi)兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì)議共識(shí)中的相關(guān)內(nèi)容[8，9]；入院時(shí)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤100mmHg，呼氣末正壓（PPEP）≥5cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）≥60%；因低氧血癥而行氣管插管機(jī)械通氣；符合PPV 適應(yīng)證；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；患兒家長(zhǎng)或法定監(jiān)護(hù)人同意參與此項(xiàng)研究且簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)高壓、氣胸者；PPV 禁忌證者；食管潰瘍、食管癌等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證者；血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定者；其他原因所致的大咯血、肺水腫者。

1.2 方法

兩組患兒均予以營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。（1）營(yíng)養(yǎng)支持方式均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦的常規(guī)方式進(jìn)行，具體為：根據(jù)患兒胃殘余量調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每3h 對(duì)患兒胃內(nèi)容物進(jìn)行一次回抽，若殘余量30%以內(nèi)，補(bǔ)足奶量；殘余量30%以上，則暫停鼻飼一次；每次輸注前后采用5～10ml 溫水脈沖式?jīng)_洗管道，防止管道堵塞。（2）機(jī)械通氣：采用德?tīng)柛馰300 呼吸機(jī)，通氣模式為壓力控制通氣（PC-SIMV），采用肺保護(hù)性通氣策略，即潮氣量≤6 ml/kg，呼吸頻率根據(jù)年齡段調(diào)節(jié)，F(xiàn)iO260%～95%，血氧飽和度90%以上，PPEP5～12cmH2O，維持氣道平臺(tái)壓≤30mmHg，根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果和氧合指數(shù)調(diào)整參數(shù)，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)保持患兒呼吸道通暢，可采用吸氧、霧化給藥等方式。對(duì)照組使用呼吸機(jī)24h 后進(jìn)行PPV，觀察組在使用呼吸機(jī)6h 后進(jìn)行PPV，通氣后遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物，通氣過(guò)程中為避免氣管導(dǎo)管受到壓迫，可將患兒頭偏向一側(cè)，以避免受壓。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患兒干預(yù)后的PaO2/FiO2、PEEP、氣道平臺(tái)壓、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）水平；記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間、治愈率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后呼吸指標(biāo)對(duì)比 見(jiàn)表1

表1 兩組干預(yù)后呼吸指標(biāo)對(duì)比（，分）

表1 兩組干預(yù)后呼吸指標(biāo)對(duì)比（，分）

2.2 兩組干預(yù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 見(jiàn)表2

表2 兩組干預(yù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（，分）

表2 兩組干預(yù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（，分）

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和治愈率對(duì)比 見(jiàn)表3

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和治愈率對(duì)比 [，n（%）]

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和治愈率對(duì)比 [，n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患兒發(fā)生皮膚壓力性損傷2 例，誤吸1 例，總發(fā)生率為8.11%；對(duì)照組患兒發(fā)生3 例皮膚壓力性損傷，總發(fā)生率為7.89%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

3 討論

由于兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，對(duì)外界的疾病抵抗力較差，發(fā)生ARDS 的概率較大[10]。ARDS患兒發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為頑固性低氧、呼吸困難等癥狀，導(dǎo)致患兒不能進(jìn)行有效地氧氣交換，若不予以及時(shí)有效的干預(yù)措施，容易威脅患兒生命安全[11，12]。臨床治療多采用抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)平衡、機(jī)械通氣等對(duì)癥支持措施，其中機(jī)械通氣對(duì)快速改善ARDS 患兒缺氧癥狀具有顯著效果，但有研究指出，傳統(tǒng)的機(jī)械通氣容易因?yàn)榉蝺?nèi)氣體分布不均勻，進(jìn)而造成肺泡過(guò)度膨脹，出現(xiàn)肺組織二次損傷[13]，因此采取良好的護(hù)理干預(yù)具有重要意義。PPV 是指通過(guò)改變患兒體位以盡早改善其肺部病變的不均一性和肺間質(zhì)水腫，有助于促進(jìn)肺復(fù)張[14]。既往研究指出[15，16]，ARDS 患者行PPV 通氣治療，對(duì)降低呼吸衰竭發(fā)生率、縮短ICU 住院時(shí)間等具有顯著效果，但PPV 開(kāi)始時(shí)間是否能夠有效更好地改善低氧血癥癥狀，目前仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究通過(guò)比較早期PPV 和常規(guī)PPV 在ARDS患兒中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后PaO2/FiO2水平明顯高于對(duì)照組，PEEP、氣道平臺(tái)壓、CVP 水平明顯低于對(duì)照組，MAP 要高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并且兩組心率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)顯著性，提示與常規(guī)PPV相比較，早期PPV 更加有助于糾正患兒的頑固性低氧血癥，改善其氧合指數(shù)，對(duì)患兒的心率和并發(fā)癥發(fā)生率影響并不明顯，分析原因可能是ARDS 患兒進(jìn)行機(jī)械通氣后容易因肺泡的反復(fù)擴(kuò)張和塌陷產(chǎn)生剪切傷，導(dǎo)致氣道平臺(tái)壓的升高，一定程度上增加了呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患兒恢復(fù)，而采用早期PPV 能夠通過(guò)及早地重新開(kāi)放塌陷的肺泡，進(jìn)而提高通氣血流，減少氣道阻力和痰液引流，進(jìn)而加快肺容量的增加和全肺通氣的改善[17，18]；同時(shí)通過(guò)早期PPV 后能夠改善肺順應(yīng)性，提高動(dòng)脈氧分壓。有研究指出[19]，對(duì)ARDS 患兒盡早使用PPV，能夠降低患兒翻身過(guò)程中引起的相關(guān)導(dǎo)管意外脫出風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降低護(hù)理不良事件發(fā)生率具有顯著效果。

綜上所述，早期PPV 聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持在兒童ARDS 中的應(yīng)用效果良好，可進(jìn)一步改善患兒氧合指數(shù)和氧分壓，降低氣道平臺(tái)壓，有助于減輕肺損傷，不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。