張玉樹，王為強(qiáng)

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院（宿州市立醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，安徽宿州 234000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院（宿州市立醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科，安徽宿州 234000

前言

近年來，隨著環(huán)境改變和人們生活壓力的不斷增加，頸動(dòng)脈病變發(fā)生率也在逐步升高，尤其是頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄已經(jīng)成為一種常見的血管病變。國外研究顯示頸動(dòng)脈斑塊及狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因之一［1］。量化動(dòng)脈粥樣硬化程度及評估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的方法之一就是檢測動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的某些特點(diǎn)已經(jīng)成為預(yù)測缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增厚及斑塊與狹窄也被認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一［3］。近年來的研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者的預(yù)后較單純性缺血性腦卒中患者明顯變差［4］，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率達(dá)到將近一半甚至更高［5］。本研究通過回顧性分析初步探討頸動(dòng)脈斑塊及狹窄與缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，為臨床早期治療該病提供分析數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院近3年住院診治的缺血性腦卒中患者，同時(shí)合并頸動(dòng)脈IMT 增厚或斑塊的44例病人，男性27例，女性17例，年齡55～83歲，體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)28 例，高血壓24 例，血脂升高26例，血糖升高27 例，吸煙5年以上28 例，飲酒5年以上25 例。本組研究的44 例缺血性腦卒中患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT 或MRI 檢查證實(shí)；②均合并頸動(dòng)脈IMT 增厚或頸動(dòng)脈斑塊；③均無意識障礙；④臨床資料均完整；⑤均進(jìn)行血同型半胱氨酸（HCY）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、血漿超敏C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢測；⑥住院期間均經(jīng)過簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）進(jìn)行認(rèn)知功能評估，均有認(rèn)知功能障礙；⑦不伴有甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、免疫類疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重心血管疾病、既往嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷或精神類疾病等；⑧經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲頸動(dòng)脈檢測采用飛利浦HD11、GE E8 或邁瑞昆侖7 等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz，患者取仰臥位，檢查時(shí)頭部后仰略偏向?qū)?cè)，便于探測頸動(dòng)脈全程，觀察頸動(dòng)脈IMT 增厚、斑塊及狹窄情況，特殊患者采用胸鎖乳突肌后方檢查。依據(jù)美國2003年放射年會超聲會議及2009年中國超聲診斷指南［6］：一般在頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端距分叉1.5～2.0 cm 處測量IMT 厚度，IMT≥1.0 mm 屬增厚，IMT≥1.5 mm 屬斑塊形成，斑塊形成時(shí)需要判斷頸動(dòng)脈狹窄程度。超聲檢測狹窄處峰值流速（PSV）和舒張末期流速（EDV）以及頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）PSV 與雙側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA）PSV比值（PSVICA/PSVCCA），將其程度分為：①輕度狹窄：＜50%，PSV＜125 cm/s，EDV＜40 cm/s，PSVICA/PSVCCA＜2.0；②中度狹窄：50%～69%，125 cm/s＜PSV＜230 cm/s，40 cm/s＜EDV＜100 cm/s，2.0＜PSVICA/PSVCCA＜4.0；③重度狹窄：70%～99%，PSV＞230 cm/s，EDV＞100 cm/s，PSVICA/PSVCCA＞4.0；④完全閉塞：斑塊完全充填管腔，無血流信號。頸動(dòng)脈輕度、中度、重度狹窄超聲血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 頸動(dòng)脈不同程度狹窄超聲血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)Figure 1 Manifestations of ultrasonic hemodynamics in patients with different degrees of carotid stenosis

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測為保證結(jié)果具有較好的一致性，所有患者于神經(jīng)心理學(xué)評測當(dāng)天早晨空腹抽取肘靜脈血2～3 mL，半小時(shí)內(nèi)送檢，進(jìn)行同型半胱氨酸（HCY）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、血漿超敏C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢測。

1.2.3 認(rèn)知功能評價(jià)應(yīng)用MMSE和MoCA量表對44例缺血性腦卒中合并頸動(dòng)脈斑塊患者進(jìn)行認(rèn)知功能進(jìn)行評分，依據(jù)高明月等［7］修改后的MMSE簡易量表主要包括以下幾個(gè)方面：定向力（5個(gè)）、1 min食物數(shù)目（1個(gè)）、記憶力（3個(gè)）、注意力和計(jì)算力（5個(gè)）、回憶能力（7個(gè)）、語言能力（9個(gè)）等，每正確回答1題記1分，滿分30分，≥27分為正常，≤26分為認(rèn)知功能障礙，修改后的量表適應(yīng)老年患者的一致性更好。MoCA量表采用國內(nèi)運(yùn)用最廣泛的北京2006修訂版本［8］，總分30分，按照量表表格及評分指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)打分，常包含以下方面：空間執(zhí)行能力（4分）、注意力（6分）、命名（3分）、定向力（6分）、抽象思維（2分）、語言流暢性（3分）、延遲記憶（6分），一般要校正受教育程度偏倚，分界值為26分，依據(jù)文化程度≤12年總分加1 分，得分越高認(rèn)知功能越好。一般MMSE和MoCA量表評分在15 min內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較組間資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈狹窄不同程度患者認(rèn)知功能障礙比較

輕度狹窄（＜50%）25 人；中度狹窄（50%～69%）13人；重度狹窄（70%～99%）6人。輕、中度狹窄組（含單純IMT 增厚患者）MMSE 和MoCA 評分顯著高于重度狹窄組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 44例不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙比較（± s）Table 1 Comparison of cognitive dysfunction in 44 patients with different degrees of carotid stenosis(Mean±SD)

表1 44例不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙比較（± s）Table 1 Comparison of cognitive dysfunction in 44 patients with different degrees of carotid stenosis(Mean±SD)

P1值為輕度狹窄組與重度狹窄組相比較，P2值為中度狹窄組與重度狹窄組相比較

MoCA各項(xiàng)評分組別n MMSE MoCA輕度中度重度P1值P2值25 13 6 26.44±0.87 25.23±0.60 21.83±1.17 0.000 0.000 24.96±1.24 21.08±0.86 18.33±1.03 0.000 0.007注意力4.72±0.54 4.15±0.38 3.17±0.75 0.004 0.014空間執(zhí)行力3.80±0.58 2.92±0.49 2.50±0.55 0.001 0.175命名2.88±0.33 2.46±0.52 2.33±0.52 0.025 1.000定向力4.80±0.58 4.15±0.55 3.83±0.41 0.041 0.203抽象思維1.80±0.41 1.69±0.48 1.67±0.52 0.611 1.000語言流暢2.76±0.44 2.23±0.44 2.17±0.41 0.363 1.000延遲記憶4.24±0.44 3.46±0.52 2.67±0.52 0.001 0.012

2.2 頸動(dòng)脈狹窄不同部位患者認(rèn)知功能障礙比較

分為左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、右側(cè)狹窄以及雙側(cè)狹窄3組。右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組患者認(rèn)知功能MMSE 和MoCA評分顯著高于左側(cè)和雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能低于左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 44例不同部位頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙比較（± s）Table 2 Comparison of cognitive dysfunction in 44 patients with carotid stenosis at different sites(Mean±SD)

表2 44例不同部位頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能障礙比較（± s）Table 2 Comparison of cognitive dysfunction in 44 patients with carotid stenosis at different sites(Mean±SD)

P1值為右側(cè)狹窄組與雙側(cè)狹窄組相比較，P2值為左側(cè)狹窄組與雙側(cè)狹窄組相比較，P3值為左側(cè)狹窄組與右側(cè)狹窄組相比較

MoCA各項(xiàng)評分組別n MMSE MoCA右側(cè)左側(cè)雙側(cè)P1值P2值P3值13 19 12 27.08±0.64 25.16±1.57 24.33±1.72 0.000 0.000 0.000 25.46±1.61 22.31±2.03 21.08±2.84 0.000 0.008 0.000空間執(zhí)行力4.00±0.58 3.26±0.56 2.83±0.72 0.001 0.039 0.012注意力4.92±0.49 4.17±0.71 4.07±0.72 0.005 0.504 0.001命名2.77±0.44 2.74±0.45 2.50±0.52 0.039 0.039 1.000語言流暢2.77±0.44 2.42±0.51 2.37±0.48 0.104 0.438 0.273抽象思維1.92±0.28 1.68±0.48 1.67±0.49 0.039 1.000 0.190延遲記憶4.38±0.65 3.63±0.50 3.42±0.79 0.002 0.053 0.027定向力4.77±0.73 4.53±0.61 4.08±0.51 0.000 0.005 1.000

2.3 頸動(dòng)脈斑塊及狹窄與患者血清學(xué)標(biāo)志物比較

患者頸動(dòng)脈斑塊及狹窄程度越嚴(yán)重，血清學(xué)指標(biāo)升高越明顯，由表1可知相對應(yīng)的認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，三者之間是比較一致的（表3）。

表3 44例頸動(dòng)脈斑塊及狹窄患者血清學(xué)指標(biāo)比較（± s）Table 3 Comparison of serum markers of carotid plaque in 44 patients(Mean±SD)

表3 44例頸動(dòng)脈斑塊及狹窄患者血清學(xué)指標(biāo)比較（± s）Table 3 Comparison of serum markers of carotid plaque in 44 patients(Mean±SD)

P1值為輕度與重度狹窄組比較，P2值為中度與重度狹窄組比較

血清學(xué)指標(biāo)組別n輕度中度重度P1值P2值25 13 6 HCY/μmol·L-1 18.44±2.27 23.25±1.84 34.05±3.51 0.000 0.001 NSE/μg·L-1 35.75±2.38 43.25±4.36 64.45±6.36 0.000 0.000 CRP/mg·L-1 6.49±1.65 14.55±4.62 34.92±5.98 0.000 0.000

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中的發(fā)生與頸動(dòng)脈狹窄關(guān)系較為密切，且彩色多普勒超聲檢查對頸部血管IMT 增厚、斑塊和狹窄的診斷正確性較高［9-10］。國內(nèi)外臨床研究顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)展性血管病變，斑塊形成或狹窄對患者認(rèn)知功能有損害［11-13］。因此加強(qiáng)頸動(dòng)脈超聲檢查有助于對老年認(rèn)知功能障礙的早期發(fā)現(xiàn)。有研究認(rèn)為高血壓、糖尿病等與患者 認(rèn)知功能損害密切相關(guān)［14］。目前頸動(dòng)脈斑塊或狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的機(jī)制還不完全明確，可能與缺血性腦卒中患者腦血流低壓灌注和腦部微血管栓塞有關(guān)［15］。血管系統(tǒng)功能的變化可能參與了認(rèn)知功能障礙過程，狹窄的頸動(dòng)脈最終改變了腦部血流供應(yīng)，使得腦組織處于低血流灌注狀態(tài)和局部缺血，從而導(dǎo)致一系列腦組織代謝障礙，引起神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)元功能損壞，長期積累，最終導(dǎo)致微小腔隙性梗死灶形成，從而引起缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能損害。

狹窄程度組研究顯示，頸動(dòng)脈斑塊引起的重度狹窄的缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能在MMSE 評分和MoCA總分中空間執(zhí)行能力、注意力、命名能力、延遲記憶及定向力方面顯著低于輕度狹窄組，在注意力、延遲記憶等方面顯著低于中度狹窄組，重度狹窄組是缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙最顯著的人群，說明頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，頸動(dòng)脈斑塊引起的狹窄程度越重，患者認(rèn)知功能障礙越明顯。鄭曉東等［16］研究認(rèn)為可能是腦組織末梢灌注壓下降引起末梢低血流灌注而導(dǎo)致腦梗死或造成腦白質(zhì)損害，以及頸動(dòng)脈狹窄時(shí)伴有的無癥狀微小栓子堵塞遠(yuǎn)端血管形成小梗死灶影響皮下系統(tǒng)功能，從而導(dǎo)致患者認(rèn)知功能損害。

不同部位狹窄組研究顯示，缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能在不同頸動(dòng)脈狹窄部位方面亦存在明顯差異，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者在MMSE 評分和MoCA 總分中認(rèn)知功能低于左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組，在空間執(zhí)行能力、命名、延遲記憶及定向力方面，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組認(rèn)知功能顯著低于右側(cè)狹窄組，左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組在空間執(zhí)行能力、注意力、延遲記憶方面顯著低于右側(cè)狹窄組，高于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組。雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄組是認(rèn)知功能障礙最明顯的一組，左側(cè)狹窄組患者認(rèn)知功能障礙重于右側(cè)狹窄組，說明頸動(dòng)脈斑塊的部位不同，患者認(rèn)知功障礙程度也不同，可能與同側(cè)大腦半球?yàn)橥瑐?cè)頸動(dòng)脈供血相關(guān)，本組病例有限，需要大樣本深入研究。

患者血清學(xué)指標(biāo)研究顯示，HCY、NSE、CRP 均隨患者頸動(dòng)脈斑塊與狹窄的程度增加而增加，再結(jié)合患者的認(rèn)知功能損害（MoCA 評分）情況可知，HCY、NSE、CRP 的升高可能在一定程度上與患者的頸動(dòng)脈斑塊及狹窄與認(rèn)知功能損害密切相關(guān)，Sachdev［17］研究認(rèn)為HCY 升高與腦深部白質(zhì)改變相關(guān)，從而對認(rèn)知功能產(chǎn)生損害。尹博文等［18］研究表明NSE 升高與血管性認(rèn)知功能有相關(guān)性，表明NSE越高，MoCA 評分越低，認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。鄧長林［19］研究表明卒中后認(rèn)知功能損害患者，隨著CRP濃度水平升高，其MoCA 評分呈下降趨勢，表示認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。本組病例較少，但一定程度上與以上研究結(jié)果相似，頸動(dòng)脈斑塊及狹窄程度與以上血清學(xué)指標(biāo)和患者的認(rèn)知功能障礙程度基本上是一致的，三者關(guān)系較為密切。

綜上所述，超聲檢測可以明確頸動(dòng)脈斑塊的部位與狹窄程度，而不同部位與狹窄程度的缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙明顯不同，這說明頸動(dòng)脈斑塊及狹窄與缺血性腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，因此可以加強(qiáng)對缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈超聲檢測，再結(jié)合患者臨床血清學(xué)指標(biāo)，盡早評價(jià)患者的認(rèn)知功能損害情況，早期給予臨床干預(yù)，對早期治療缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙具有重大意義。