胡小洋，韓磊，汪洋，2，孫磊，倪春霞，劉穎

1.上海伽瑪醫(yī)院放療科，上海 200235；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射治療中心，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院射波刀中心，上海 200040；4.上海理工大學(xué)醫(yī)療器械與食品學(xué)院，上海 200093

前 言

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（Glioblastoma,GBM）是惡性程度最高的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤［1-2］。目前，針對(duì)GBM 的規(guī)范治療是最大限度的手術(shù)安全切除，術(shù)后輔助放療聯(lián)合替莫唑胺（Temozolomide, TMZ）同步化療、TMZ 序貫化療，盡管如此，患者的中位生存期只有14.6個(gè)月，5年生存率約為5.1%，預(yù)后差［3］。

腫瘤治療電場(chǎng)（Tumor Treating Fields,TTF）是一種新型腫瘤治療手段，它是一種中等強(qiáng)度、低頻的交變電場(chǎng)，作用靶點(diǎn)是細(xì)胞紡錘體，作用機(jī)制是抑制細(xì)胞的有絲分裂［4］。2018年，NCCN 將TTF聯(lián)合化療作為新診斷GBM 術(shù)后治療的I 類推薦［5］。2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的《腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018版）》也推薦TTF 用于新診斷GBM 和復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤［6］。TTF 的治療效果與依從性（每天佩戴治療時(shí)間/24 h）密切相關(guān)，針對(duì)新診斷GBM 的Ⅲ期臨床試驗(yàn)EF-14 表明，接受TTF 治療的患者中，依從性高的患者（每天佩戴時(shí)間大于18 h）的總生存期高于每天佩戴小于18 h 的患者，兩者有顯著差別（22.6 個(gè)月vs19.1 個(gè)月,P=0.009），尤其是每天佩戴大于22 h 的患者生存獲益最大，5年生存率達(dá)到29.3%［7］。

EF-14 的研究方案，TTF 是在放療后與化療同期使用。美國(guó)正在開(kāi)展EF-32試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放療同期使用TTF的療效。在放療同期使用TTF治療，可以提早進(jìn)行TTF 治療的時(shí)間，同時(shí)臨床前研究和初步的臨床研究顯示放療同期使用TTF，會(huì)起到放射增敏作用并提高療效［8-9］。對(duì)于放療同期使用TTF 治療，可以采用放療時(shí)取下電極陣列的方法，也可以采用不取下電極陣列的方法，后一種方法能縮短因每天取下和再貼上電極片所耗費(fèi)的時(shí)間，延長(zhǎng)患者每天佩戴電場(chǎng)陣列治療時(shí)間，同時(shí)減少TTF 的消耗。EF-32 試驗(yàn)大多采用后一種方法，患者定位時(shí)，一般會(huì)在頭枕和面罩上敷貼6.4 mm 厚海綿，海綿的作用是增加患者放療時(shí)佩戴電極陣列時(shí)的服帖性，提高患者舒適度，TTF 采用的海綿不含乳膠。行常規(guī)定位CT 掃描，在定位CT 上制作治療計(jì)劃，在治療時(shí)佩戴TTF，無(wú)需取下。

TTF電極貼片是高密度物體，在輻射場(chǎng)中可能會(huì)對(duì)劑量分布產(chǎn)生影響［10］。一方面，由于建成效應(yīng)可能會(huì)增加TTF 電極下方的皮膚組織劑量；另一方面，TTF陣列可能會(huì)對(duì)射線產(chǎn)生衰減，降低深度組織的劑量。本文通過(guò)物理測(cè)量和放療計(jì)劃兩個(gè)方面初步研究TTF 電極陣列對(duì)放療劑量的影響，并嘗試解決方案。

1 材料與方法

1.1 物理測(cè)量

使用IBA RW3 固體水、DOSE1 劑量?jī)x、CC13 電離室。條件采用SSD=100 cm，10 cm×10 cm 方野，深度為1～10 cm。測(cè)量TTF 電極陣列對(duì)于中心點(diǎn)吸收劑量的影響及固定用海綿對(duì)于中心點(diǎn)吸收劑量的影響。所有數(shù)據(jù)以無(wú)TTF電極陣列及海綿時(shí)，深度1.5 cm的值為歸一點(diǎn)。

使用IBA MatriXX 平板，OmniPro I'mRT 測(cè)量軟件。條件采用SAD=100 cm，20 cm×20 cm 方野，MatriXX 平板本身建成為0.3 cm，測(cè)量深度取0.3、1.5、5.0 cm。測(cè)量TTF電極對(duì)二維平面劑量的影響。

1.2 放療計(jì)劃數(shù)據(jù)研究

1.2.1 模體影像獲取使用ACR 頭部模體，按照患者定位流程，采用專用B 枕固定，首先在模體頭部敷貼無(wú)乳膠海綿（美國(guó)Jaybird & Mais 30/31 產(chǎn)品，厚度0.64 cm）。掃描定位CT，掃描電壓為140 kV，電流為250 mA。掃描層厚2.5 mm，定義為標(biāo)準(zhǔn)CT1。然后在模體頭部模擬患者敷貼TTF 電極陣列，再敷貼海綿，掃描定位CT，采用相同的掃描參數(shù)，定義CT 為CT-TTF1。再改變模體上TTF電極陣列的位置，掃描定位CT，采用相同的掃描參數(shù)，定義此CT 為CTTTF2。將得到的CT影像傳入Monaco 5.11中。

1.2.2 靶區(qū)及危及器官勾畫以標(biāo)準(zhǔn)CT1 為基準(zhǔn)，勾畫晶體、視神經(jīng)、眼球、垂體等危及器官。勾畫患者表皮下5 mm 的組織，定義為頭皮，如圖1所示，藍(lán)色區(qū)域?yàn)轭^皮組織。選取接受放療同步TTF 治療的患者8 例，將他們的放療臨床靶區(qū)CTV 復(fù)制到模體的標(biāo)準(zhǔn)CT1 上，并由醫(yī)生根據(jù)模體CT 修改，模擬實(shí)際的靶區(qū)位置。計(jì)劃靶區(qū)PTV為CTV外擴(kuò)3 mm。

圖1 頭皮組織示意圖Figure 1 Images of the scalp

TTF 電極貼片的主要成分為陶瓷，直徑約2 cm，厚度約2.5 mm，密度約為7.75 g/cm3，定位CT 上出現(xiàn)大量偽影，如圖2所示，左側(cè)為帶有TTF 電極陣列的定位影像。X線穿過(guò)金屬時(shí)，光子的射束硬化和損失形成的金屬偽影使影像質(zhì)量明顯下降［11-12］，且偽影難以校正，對(duì)劑量的計(jì)算產(chǎn)生明顯的影響［13］。本研究采用的方法是在CT-TTF1、CT-TTF2上勾畫出TTF電極陣列，將CT-TTF1、CT-TTF2 分別與標(biāo)準(zhǔn)CT1 進(jìn)行融合，將TTF 電極陣列復(fù)制到標(biāo)準(zhǔn)CT 上。按照實(shí)際中TTF電極陣列敷貼患者頭皮的情況，對(duì)復(fù)制的TTF電極陣列做位置修正，將其完全敷貼于模體輪廓上，得到3 幅定位CT，分別是標(biāo)準(zhǔn)CT1、帶有CT-TTF1 上電極陣列的CT2及帶有CT-TTF2上電極陣列的CT3。

圖2 TTF的定位CT和常規(guī)定位CTFigure 2 Positioning CT with tumor treating fields(TTF)and conventional positioning CT

1.2.3 放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)所有的計(jì)劃設(shè)計(jì)都基于Monaco 5.11 治療計(jì)劃系統(tǒng)（Treatment Planning System, TPS），直線加速器為Elekta Synegy 配備Agility機(jī)頭。Agility機(jī)頭具有共80對(duì)160片葉片，等中心處為5 mm。

在CT1 上設(shè)計(jì)VMAT 計(jì)劃，計(jì)劃設(shè)置為1Beam2Arcs，計(jì)劃算法為蒙特卡羅算法，計(jì)算網(wǎng)格為2.5 mm，每個(gè)Arc的最大控制點(diǎn)為100，最小的子野寬度為5 mm，劑量沉積計(jì)算基于介質(zhì)方式，蒙特卡羅算法的統(tǒng)計(jì)學(xué)不確定度為0.7%。靶區(qū)PTV 的處方劑量為首程劑量40 Gy/20 次，計(jì)劃中心為PTV 靶區(qū)中心。要求結(jié)果滿足處方劑量包含95%的靶區(qū)，正常組織滿足給定的限值。將在CT1 上優(yōu)化好的計(jì)劃，原機(jī)器跳數(shù)（Monitor Units,MUs）、子野形狀、等中心位置等都不變的情況下，在CT2、CT3 上重新計(jì)算，研究TTF電極陣列對(duì)劑量的影響。

1.2.4 頭皮保護(hù)計(jì)劃的設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)頭皮保護(hù)計(jì)劃，使用的VMAT 計(jì)劃參數(shù)設(shè)置與常規(guī)計(jì)劃相同，在計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，加入勾畫的頭皮結(jié)構(gòu)為危及器官，優(yōu)化時(shí)限制其高量區(qū)域。使用Overdose DVH 函數(shù)，參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)為1 500 cGy、20%的體積及2 000 cGy、5%的體積。對(duì)于不同計(jì)劃，為滿足靶區(qū)劑量分布或者更低的頭皮劑量，參數(shù)中使用的體積限值略有變化。使用Max Dose函數(shù)，參數(shù)設(shè)置為3 000 cGy，限制其最大劑量。按照美國(guó)EF-32試驗(yàn)的推薦，將頭皮劑量限制為Dmean＜20 Gy，D20cc＜50 Gy，D30cc＜40 Gy［14］，評(píng)估頭皮保護(hù)計(jì)劃相對(duì)常規(guī)計(jì)劃對(duì)頭皮高量區(qū)域的限制。

1.2.5 計(jì)劃評(píng)估靶區(qū)PTV劑量學(xué)參數(shù)評(píng)估為均勻性指數(shù)（HI）、適形度指數(shù)（CI）、Vref、D1%、D99%、Dmax、Dmean。HI=D5%/D95%，表示最高的5%PTV接受的劑量與最低的95%PTV接受的劑量之比，HI接近1時(shí)表示PTV的均勻性最好。CI=V2ref/(VT×V0)，其中Vref為處方劑量包繞的靶區(qū)體積，VT為靶區(qū)體積，V0為處方劑量的等劑量線所包繞的全部體積，CI接近1表示靶區(qū)的適形度越好。Vref評(píng)估處方劑量包繞的靶區(qū)體積，D1%與Dmax評(píng)估靶區(qū)的最大劑量，D99%評(píng)估靶區(qū)接受的最小劑量，Dmean評(píng)估靶區(qū)的平均劑量。危及器官評(píng)估晶體、視神經(jīng)、垂體接受的最大劑量，評(píng)估頭皮的D20cc、D30cc、Dmean和Dmax（D20cc表示頭皮20 cc體積接受的最大劑量，D30cc表示30 cc體積接受的最大劑量）。對(duì)于頭皮保護(hù)計(jì)劃，對(duì)比其與常規(guī)計(jì)劃的靶區(qū)參數(shù)和頭皮劑量，比較機(jī)器跳數(shù)MUs。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 物理測(cè)量結(jié)果

無(wú)乳膠海綿對(duì)于中心點(diǎn)劑量差異見(jiàn)圖3，在建成區(qū)，無(wú)乳膠海綿會(huì)略微增加建成區(qū)劑量，深度1.0 cm處升高2.05%，1.5 cm 處升高0.44%。在2.0 cm 之后，對(duì)劑量基本沒(méi)有影響。在定位CT 上，無(wú)乳膠海綿的CT 值大約為-800 HU，密度接近空氣，理論上不會(huì)產(chǎn)生明顯的建成效應(yīng)，與實(shí)際測(cè)量一致。在TPS 中，無(wú)乳膠海綿沒(méi)有包含在患者外輪廓結(jié)構(gòu)內(nèi)，不參與劑量計(jì)算。在本研究中不考慮無(wú)乳膠海綿的影響。

圖3 無(wú)乳膠海綿的吸收劑量差異Figure 3 Difference in the absorbed dose of latex-free sponge

TTF電極陣列對(duì)中心點(diǎn)劑量的影響見(jiàn)圖4，在深度1.0 cm 處，TTF 電極陣列的建成效應(yīng)使劑量增高約2.58%。在1.5 cm處，TTF電極陣列使劑量衰減2.33%。從2.0 cm開(kāi)始，劑量衰減大致相同，約3.4%～3.9%。

圖4 TTF電極對(duì)吸收劑量的影響Figure 4 Effect of TTF electrodes on absorbed dose

二維平板測(cè)量的TTF 電極陣列引起的劑量差異見(jiàn)圖5，圖5從左至右依次為深度0.3、1.5、5.0 cm 的劑量對(duì)比圖。在0.3 cm 處，因TTF 電極陣列的建成效應(yīng)造成劑量升高約為10%。在1.5、5.0 cm 處，因TTF電極陣列對(duì)劑量的衰減，造成劑量降低約4.2%、4.0%。與點(diǎn)劑量測(cè)量結(jié)果接近。TTF 電極陣列在表淺建成區(qū)有明顯的劑量升高，之后對(duì)劑量產(chǎn)生衰減，約為3.5%～4.0%。

圖5 TTF對(duì)MatriXX劑量的差異Figure 5 Effects of TTF on Matrixx dose

2.2 計(jì)劃劑量差異

Monaco TPS中劑量的計(jì)算是基于組織的相對(duì)電子密度（Relative Electron Density, R-ED），是以水的電子密度為基準(zhǔn)得到的相對(duì)電子密度。TPS 中組織的相對(duì)電子密度是根據(jù)定位CT 的CT 值（HU）轉(zhuǎn)化而來(lái)，為了劑量計(jì)算的準(zhǔn)確性，針對(duì)不同的CT、掃描參數(shù)都應(yīng)有其單獨(dú)的HU 到ED 的轉(zhuǎn)換曲線［15］，TTF電極陣列在CT上的CT值大約為2 600～2 800 HU，在TPS 中對(duì)應(yīng)的相對(duì)電子密度為2.3，但由于CT 值過(guò)大，使用的是HU-ED曲線的延展部分，距離實(shí)際值可能偏差過(guò)大。依據(jù)物理測(cè)量中心點(diǎn)5 cm 處有無(wú)TTF陣列的劑量比值96.1%。在TPS 中，建立30 cm×30 cm×30 cm 的水模體模型，采用SSD=100 cm，射野大小10 cm×10 cm，100 MUs 計(jì)算模體中劑量分布，記錄5 cm 深度處的劑量。在模體表面勾畫TTF 電極陣列，設(shè)定TTF電極陣列不同的R-ED，采用相同的射野參數(shù)，記錄5 cm 深度處的劑量，比較不同R-ED 在5 cm 深度處的劑量比，得到TTF 電極陣列的R-ED 為3.0～3.2 時(shí)，與實(shí)測(cè)比值96.1%接近，在之后的計(jì)劃計(jì)算中，對(duì)TTF電極陣列的R-ED取值為3.1。

2.2.1 TTF 電極陣列對(duì)計(jì)劃劑量的影響CT1 的計(jì)劃在CT2 上重新計(jì)算，CT1 的計(jì)劃劑量與CT2 的計(jì)劃劑量對(duì)比見(jiàn)表1和表2。通過(guò)表1可知，計(jì)劃在帶有TTF電極陣列的CT2上重新計(jì)算，靶區(qū)的Vref下降2.3%，D99%下降約0.6%，Dmean下降約0.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。靶區(qū)的CI略有下降，靶區(qū)的D1%幾乎沒(méi)有差別，Dmax也下降約0.53%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表2是危及器官的劑量對(duì)比，在CT2上的劑量分布，左晶體Dmax升高1 cGy，右晶體Dmax下降約6 cGy，左側(cè)視神經(jīng)Dmax降低8 cGy，右側(cè)視神經(jīng)Dmax升高3 cGy，垂體Dmax升高5 cGy，整體劑量的差異不大，只有右晶體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。頭皮的D20cc、D30cc、Dmean和Dmax都大幅升高，分別為8.8%、8.9%、8.1%和4.0%，結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 CT1與CT2的靶區(qū)劑量學(xué)差異Table 1 Dosimetric comparison of the target area in CT1 and CT2

表2 CT1與CT2的危及器官劑量學(xué)差異（cGy）Table 2 Dosimetric comparison of organs-at-risk in CT1 and CT2(cGy)

2.2.2 TTF 電極陣列不同位置的劑量學(xué)差異不同TTF 電極陣列位置的CT2 與CT3 的計(jì)劃數(shù)據(jù)對(duì)比見(jiàn)表3、表4。通過(guò)表3可知，TTF 電極陣列位置的變化對(duì)于靶區(qū)的劑量影響不大，CT3上的靶區(qū)劑量參數(shù)相對(duì)于CT2，Vref下降0.34%，D1%下降約6 cGy，D99%下降約4 cGy，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Dmax、Dmean升高約14、6 cGy，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過(guò)表4知，右晶體Dmax、頭皮的D20cc、D30cc和Dmean差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CT3 的劑量參數(shù)相對(duì)比于CT2，左晶體Dmax降低3 cGy，右晶體Dmax上升8 cGy，左、右視神經(jīng)Dmax降低約13、9 cGy，垂體Dmax下降5 cGy，整體劑量差異不大。對(duì)于頭皮劑量，CT3整體低于CT2，頭皮的D20cc、D30cc、Dmean和Dmax的變化為1.6%、1.2%、0.6%和0.9%。

表3 CT2與CT3的靶區(qū)劑量學(xué)差異Table 3 Dosimetric comparison of the target area in CT2 and CT3

表4 CT2與CT3的危及器官劑量學(xué)差異（cGy）Table 4 Dosimetric comparison of organs-at-risk in CT2 and CT3(cGy)

2.2.3 頭皮保護(hù)計(jì)劃的劑量差異對(duì)比表5、表6是頭皮保護(hù)計(jì)劃與未采用頭皮保護(hù)的常規(guī)計(jì)劃的劑量學(xué)差異，包含靶區(qū)劑量、危及器官劑量及計(jì)劃間的MUs對(duì)比。通過(guò)表5可知，常規(guī)計(jì)劃與頭皮保護(hù)計(jì)劃的HI、CI、Vref、D1%、D99%、Dmax、Dmean都非常接近，其中D99%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)表6可知，頭皮保護(hù)計(jì)劃對(duì)比常規(guī)計(jì)劃的劑量差異，頭皮保護(hù)計(jì)劃的左、右晶體Dmax高約1、22 cGy，左、右視神經(jīng)Dmax低約160、250 cGy，垂體Dmax低約6 cGy，右晶體Dmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于頭皮的D20cc、D30cc、Dmean和Dmax，頭皮保護(hù)計(jì)劃下降8.4%、7.0%、4.2%和19.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。頭皮保護(hù)計(jì)劃的MUs相比于常規(guī)計(jì)劃升高約18.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 頭皮保護(hù)計(jì)劃的靶區(qū)劑量學(xué)對(duì)比Table 5 Dosimetric comparison of the target area in scalp sparing plans

表6 頭皮保護(hù)計(jì)劃的危及器官劑量學(xué)差異（cGy）Table 6 Dosimetric comparison of organs-at-risk in scalp sparing plans(cGy)

3 討論

TTF 作為最近10年內(nèi)發(fā)展起來(lái)的技術(shù)，可明顯延長(zhǎng)新診斷GBM 患者的總生存期?！赌X膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2018年版）》推薦TTF 用于新發(fā)GBM（1 級(jí)證據(jù)）和復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤（2B 級(jí)證據(jù)）的治療。國(guó)外的臨床試驗(yàn)中，TTF 佩戴時(shí)間超過(guò)18 h/d，患者可明顯獲益。但TTF 治療也有臨床不良反應(yīng)，最常見(jiàn)的就是接觸電極片的皮膚不良反應(yīng)［16］，復(fù)發(fā)性GBM 試驗(yàn)表明，16%患者會(huì)出現(xiàn)I-II 級(jí)接觸性皮炎，3%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)［17］，新診斷GBM 試驗(yàn)表明近一半患者會(huì)出現(xiàn)相關(guān)性皮膚不良反應(yīng)，2%患者皮膚不良反應(yīng)達(dá)到3級(jí)［18］。由于TTF電極陣列屬于高密度，在放療時(shí)，需要研究電極陣列對(duì)于輻射劑量的影響，以確保頭皮表淺組織和危及器官的劑量在安全范圍內(nèi)，保證放療順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，TTF電極陣列對(duì)于下方的組織有明顯的劑量建成效應(yīng)，在3 mm 處，劑量有大約10%的升高。對(duì)處方劑量40 Gy/20次的計(jì)劃，頭皮的D20cc、D30cc、Dmean和Dmax升高約8.8%、8.9%、8.1%和4.0%。Taoran 等［14］研究表明TTF 電極陣列會(huì)使患者的皮膚劑量增大130%～260%，即增加30%～160%。TTF電極陣列對(duì)于深度組織的劑量衰減、點(diǎn)劑量及二維面劑量表明衰減值為3.5%～4.0%，在CT2重新計(jì)算的VMAT 計(jì)劃表明，靶區(qū)的平均劑量下降在1%以內(nèi)，約0.55%，靶區(qū)的Vref下降約2.3%。同樣，對(duì)比有無(wú)TTF 電極陣列計(jì)劃的危及器官劑量，整體差異不大，說(shuō)明TTF 電極陣列對(duì)于深度組織和靶區(qū)劑量影響不大。

接受TTF 治療的患者，每3 d 需要更換一次電極，更換后的電極位置不可能完全一致，研究中通過(guò)CT2、CT3 的計(jì)劃對(duì)比，表明TTF 電極片位置的不同，對(duì)于靶區(qū)和危及器官的劑量影響不大，靶區(qū)的劑量學(xué)參數(shù)差異都在1%以內(nèi)，危及器官中頭皮的D20cc、D30cc差異略超過(guò)1%，其余差異都在1%之內(nèi)，與Straube 等［19］研究結(jié)果一致。CT3 中頭皮劑量相對(duì)于CT2的整體降低，推測(cè)是因?yàn)楸驹囼?yàn)中是將TTF電極勾畫出，CT3 中TTF 結(jié)構(gòu)的體積略小于CT2，整體建成效應(yīng)也略微減小，導(dǎo)致CT3 中頭皮的劑量參數(shù)略低于CT2。

由于TTF 治療中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是皮膚反應(yīng)，而TTF 電極陣列會(huì)使覆蓋下的皮膚劑量升高，在計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮頭皮組織，設(shè)計(jì)頭皮保護(hù)計(jì)劃，本次試驗(yàn)的頭皮保護(hù)劑量主要限制頭皮的高量區(qū)域，即1 500、2 000 cGy 以上的體積及頭皮最大劑量。結(jié)果相比于常規(guī)計(jì)劃，使D20cc、D30cc、Dmean、Dmax下降8.4%、7.0%、4.2%、19.7%。帶有TTF 電極陣列的CT2 上頭皮劑量的變化為D20cc、D30cc、Dmean、Dmax升高約8.8%、8.9%、8.1%、4.0%。頭皮保護(hù)計(jì)劃相比常規(guī)計(jì)劃可以在一定程度上抵消因TTF 電極帶來(lái)的頭皮劑量升高，減少頭皮不良反應(yīng)發(fā)生的概率。

本研究也有諸多不足：TTF 電極陣列在CT 上產(chǎn)生的偽影，無(wú)法通過(guò)去金屬偽影算法消除［20］，只能通過(guò)勾畫TTF 結(jié)構(gòu)的方法進(jìn)行劑量對(duì)比，與實(shí)際的情況會(huì)有細(xì)微的不同，比如連接各電極的結(jié)構(gòu)無(wú)法在CT 上表示；實(shí)際測(cè)量的樣本量少；對(duì)于頭皮保護(hù)計(jì)劃，還需結(jié)合臨床實(shí)際情況作進(jìn)一步的研究，以避免因放療時(shí)同期使用TTF 電極貼片造成的頭皮劑量過(guò)高。

4 結(jié)論

本次研究中，利用物理測(cè)量和TPS 計(jì)劃兩種方法，測(cè)量放療中TTF電極陣列對(duì)劑量的影響。TTF電極陣列對(duì)射線有明顯的建成效應(yīng)和衰減，3 mm 深度劑量增大約10%，建成區(qū)之后有3.5%～4.0%的劑量衰減。對(duì)于VMAT計(jì)劃，TTF電極陣列對(duì)靶區(qū)的平均劑量影響約為0.55%，表明TTF 電極陣列對(duì)于放療靶區(qū)的影響是可接受的。TTF 電極陣列會(huì)導(dǎo)致頭皮劑量明顯增高，平均劑量升高約8.1%，對(duì)其余深部的危及器官的劑量影響不大。TTF 電極陣列位置的不同對(duì)靶區(qū)劑量及危及器官劑量影響不大。對(duì)于TTF 同步放療的患者，建議設(shè)計(jì)頭皮保護(hù)計(jì)劃，相比于常規(guī)計(jì)劃可明顯降低頭皮的高量區(qū)域，減少因頭皮劑量過(guò)高而引起的皮膚不良反應(yīng)的概率。