李曉瑞，朱麗紅，趙陽，李萍

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球社區(qū)老年人中，30%的65～80歲老年人和50%的80歲以上的高齡老年人每年至少發(fā)生一次跌倒[1]。老年人跌倒后引發(fā)的骨折,甚至殘疾等相關(guān)疾病嚴(yán)重威脅其身心健康，降低生活質(zhì)量，增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。而社區(qū)是老年人生活、活動(dòng)的主要場所,因而社區(qū)、居家環(huán)境也是老年人跌倒的經(jīng)常發(fā)生地[3-4]。準(zhǔn)確評(píng)估社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防跌倒的前提。盡管我國2019年已有老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專家共識(shí)[5]，但目前現(xiàn)有的專家共識(shí)缺乏針對(duì)社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估工具選擇及具體應(yīng)用時(shí)機(jī)方面的指引，目前臨床上常用的跌倒評(píng)估工具也不適合社區(qū)及居家環(huán)境，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不能真實(shí)有效反映社區(qū)老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。鑒此，本研究系統(tǒng)檢索了社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的最佳證據(jù)，為社區(qū)老年人跌倒篩查及準(zhǔn)確評(píng)估提供指導(dǎo)，以保障社區(qū)老年人跌倒干預(yù)工作的有效推進(jìn)，進(jìn)而降低社區(qū)老年人跌倒的發(fā)生。

1 方法

1.1檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型，以accidental falls，falls，fallers；community；old people，senior citizen，the aged；fall assessment,fall risk,fall-related injuries，fractures；prevent為英文檢索詞；以社區(qū)，老年人，跌倒、跌倒評(píng)估、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、跌倒相關(guān)損傷，骨折，預(yù)防為中文關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)站及專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站。檢索數(shù)據(jù)庫有PubMed、Cochrane library、EMbase、護(hù)理及健康相關(guān)文獻(xiàn)累積索引(CINAHL)、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(JBI)、UpToDate、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方等數(shù)據(jù)庫；指南網(wǎng)站包括WHO網(wǎng)站、醫(yī)脈通、 英國國家臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、美國國立指南網(wǎng)、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)； 專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站包括美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站、英國醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站。檢索時(shí)限為2010年1月至2021年1月。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外公開發(fā)表的指南、Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；研究人群為社區(qū)老年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲得全文的文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)；文獻(xiàn)信息不全、會(huì)議報(bào)告；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的研究。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) ①采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guide Lines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進(jìn)行指南質(zhì)量評(píng)價(jià)[6],AGREEⅡ共23個(gè)條目，分別從范圍與目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、編輯的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域?qū)χ改线M(jìn)行評(píng)價(jià)。 根據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比的數(shù)量及研究者判斷對(duì)指南做出推薦意見。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)采用美國約翰·霍普金斯循證護(hù)理中心2017版系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)所對(duì)應(yīng)的的證據(jù)評(píng)價(jià)工具[7-8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具包含11個(gè)條目，各條目評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。③證據(jù)總結(jié)等文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采取追溯的方式提取證據(jù)條目所對(duì)應(yīng)的原始研究， 并根據(jù)原始研究類型選擇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。本研究納入的證據(jù)總結(jié)的證據(jù)分別來源于1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[9]、3篇指南[10-12]。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 納入的文獻(xiàn)由2名具有約翰·霍普金斯循證護(hù)理師資培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)，若出現(xiàn)意見不一時(shí)，尋求我院循證護(hù)理實(shí)踐小組意見。當(dāng)證據(jù)有不同來源時(shí)，以“循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先”的原則，對(duì)存在沖突的證據(jù)進(jìn)行分析、抉擇。

1.5證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別確定標(biāo)準(zhǔn) 本研究將提取的證據(jù)采用約翰·霍普金斯循證護(hù)理中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)分為1～5級(jí)，共5個(gè)等級(jí)。根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)，即證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，以專家論證的形式最終形成推薦意見。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究初步檢索共獲得文獻(xiàn)278篇， 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)剔除相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后共獲得文獻(xiàn)11篇， 其中指南7篇[10-16]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[9，17]、專家共識(shí)1篇[5]、證據(jù)總結(jié)1篇[18]。 納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 7個(gè)指南[10-16]的方法學(xué)質(zhì)量方面，范圍與目的百分化得分為83.30%～100.00%(中位數(shù)85.70%)，參與人員為44.40%～87.03%(中位數(shù)77.80%)、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性為25.00%～78.47%(中位數(shù)38.89%)、清晰性為44.40%～94.44%(中位數(shù)88.90%)、應(yīng)用性為28.60%～75.00%(中位數(shù)50.00%)、編輯的獨(dú)立性為0～88.89%(中位數(shù)50.00%)?？傇u(píng)均為B級(jí)，均予納入。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[9，17]，其中1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[9]為證據(jù)總結(jié)[18]中的原始文獻(xiàn)，因此不再評(píng)價(jià)該證據(jù)總結(jié)。Park等[9]在條目8“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估？”和條目10“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)” 中評(píng)估結(jié)果為“否”外，其余評(píng)價(jià)均為“是”，予以納入；Kim等[17]11個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”，予以納入。1篇專家共識(shí)[5]，除在條目1“是否確認(rèn)了所包含證據(jù)類型？”、條目2“設(shè)計(jì)建議時(shí)是否引入了適當(dāng)?shù)睦嫦嚓P(guān)方？”中評(píng)估結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)估結(jié)果均為“是”。其他條目的評(píng)估結(jié)果均為“是”，予以納入。

2.3證據(jù)匯總 通過對(duì)證據(jù)的檢索、提取、綜合和分級(jí)，完成證據(jù)總結(jié)初稿，隨后邀10名老年專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)保健醫(yī)生及社區(qū)保健管理者以專家函詢的形式根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)，以專家論證的形式形成推薦意見，最終匯總2個(gè)方面，共9條證據(jù)。具體匯總結(jié)果見表2。

3 討論

3.1進(jìn)行跌倒初步風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別社區(qū)老年人跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的首要環(huán)節(jié) 隨著我國老齡化推進(jìn)，由于社區(qū)居家養(yǎng)老與中國的傳統(tǒng)和國情比較符合,越來越多老年人接受并選擇社區(qū)居家養(yǎng)老[19]。跌倒風(fēng)險(xiǎn)初篩可通過老年人多種風(fēng)險(xiǎn)因素快速篩出跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群。我國目前在臨床護(hù)理中主要采用Morse老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Morse Fall Scale,MFS)和日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)估量表(Barthel 指數(shù))進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，也有大部分醫(yī)院對(duì)門診和住院老年人進(jìn)行平衡、衰弱、營養(yǎng)、自理能力等綜合評(píng)估，以更全面評(píng)估老年人跌倒多因素風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)社區(qū)老年人平衡、衰弱、營養(yǎng)等與跌倒相關(guān)的綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前，我國社區(qū)老年人跌倒評(píng)估較為單一，也有部分發(fā)達(dá)社區(qū)開展基于老年綜合評(píng)估，更有效全面評(píng)估社區(qū)老年人跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，但也仍處于初級(jí)階段[20]。本研究推薦的FRAT-up出自專家共識(shí)[5],對(duì)個(gè)人或多組人群在未來一年的跌倒風(fēng)險(xiǎn)具有很好的預(yù)測價(jià)值。

FRAT-up主要從運(yùn)動(dòng)、跌倒史、精神不穩(wěn)定性狀態(tài)、自控能力、感覺障礙、睡眠狀態(tài)、用藥史和相關(guān)疾病史8方面對(duì)社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步篩查，內(nèi)容簡明、涵蓋面廣、使用簡單[21]。通過初篩可助于社區(qū)保健人員快速定位跌倒高風(fēng)險(xiǎn)老年人，并利于社區(qū)保健人員篩出未來1年內(nèi)可能發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)的社區(qū)老年人，對(duì)個(gè)體進(jìn)行跌倒預(yù)防措施的靶向?qū)嵤┨峁┛茖W(xué)依據(jù)，可節(jié)約社區(qū)人力資源，推動(dòng)社區(qū)護(hù)理的快速發(fā)展。

表2 社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最佳證據(jù)匯總

3.2識(shí)別高危因素、確定評(píng)估方案是識(shí)別社區(qū)老年人跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的主要策略 證據(jù)3～9是跌倒評(píng)估方案的具體內(nèi)容,包括評(píng)估平衡功能、識(shí)別高危因素、多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及居家危險(xiǎn)因素評(píng)估工具選擇等是社區(qū)老年人跌倒評(píng)估的有效對(duì)策。本研究推薦的MFA-C[17]從一般特征(性別、年齡、是否獨(dú)居和個(gè)人收入)，行為因素(不合理飲食、跌倒史、是否害怕跌倒、缺乏鍛煉、過度飲酒)，疾病史(中風(fēng)、癡呆、帕金森癥、頭暈、冠心病、低血壓、病程、呼吸、腰圍、神經(jīng)病變、糖尿病、慢性疼痛、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥和尿失禁)，用藥史(精神類藥物、心血管類藥物和服用3種及以上藥物)，身體功能(近視、平衡受限、生活自理能力、使用輔助設(shè)備、不合適的鞋、神經(jīng)系統(tǒng)功能、心臟功能)和環(huán)境因素(室內(nèi)、室外和社交環(huán)境)6方面共計(jì)36個(gè)危險(xiǎn)因素條目細(xì)致評(píng)估了社區(qū)老年人的實(shí)際情況。而臨床常用的MFS評(píng)估因素較少且較寬泛，無法體現(xiàn)年齡及視力等對(duì)老年人跌倒的影響，因此在識(shí)別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)中具有一定局限性。本研究推薦的HFHA工具從居室內(nèi)的燈光、地面(板)、廚房、衛(wèi)生間、客廳、臥室、樓梯與梯子、衣服與鞋子、住房外環(huán)境9個(gè)方面共計(jì)53個(gè)危險(xiǎn)因素條目進(jìn)行居家環(huán)境危險(xiǎn)因素的評(píng)估，利于對(duì)居家環(huán)境進(jìn)行改造干預(yù)，減少老年人跌倒的發(fā)生。對(duì)于步態(tài)平衡困難的社區(qū)老年人可通過計(jì)時(shí)-起立-行走測試與Berg平衡量表2種評(píng)估工具聯(lián)合使用進(jìn)行平衡功能的評(píng)估[11，17]。

4 小結(jié)

本研究對(duì)目前社區(qū)老年人跌倒篩查工具的最佳證據(jù)進(jìn)行了歸納總結(jié)，為建立最佳的社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查測試組合工具提供一定的循證依據(jù)，使社區(qū)衛(wèi)生保健人員能夠更好地識(shí)別老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而給予針對(duì)性的干預(yù)或預(yù)防對(duì)策，降低跌倒發(fā)生率，減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)外較多跌倒篩查工具在內(nèi)容及適用人群上有差異，建議聯(lián)合使用計(jì)時(shí)-起立-行走測試與Berg平衡量表，對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但證據(jù)的轉(zhuǎn)化還需結(jié)合我國國情及不同地區(qū)社區(qū)老年人特點(diǎn)，聯(lián)系實(shí)際場景及居住環(huán)境，才能更好地將證據(jù)應(yīng)用于臨床，滿足社區(qū)老年人的實(shí)際需求。由于包含了僅漢語和英語的文獻(xiàn)，因此可能存在選擇偏倚。 此外，在文獻(xiàn)的檢索和納入方面，可能存在研究者主觀因素，對(duì)研究結(jié)果可能會(huì)造成一定的影響。在對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)分級(jí)的過程中，可以看出納入文獻(xiàn)的質(zhì)量及時(shí)間有差異。部分證據(jù)級(jí)別并不高，日后需要更多高質(zhì)量文獻(xiàn)加以驗(yàn)證。