段素偉，喬凌芳，張愛萍，豆靜靜

乳腺癌患者乳房切除后自身形象的紊亂、癌癥本身的癥狀、長期的放化療及對可能復(fù)發(fā)的恐懼等，使患者承受著嚴(yán)重的心理壓力和負(fù)擔(dān)[1]。心理資本(Psychological Capital)是指個體在成長和發(fā)展的過程中所表現(xiàn)出來的一種積極的心理狀態(tài)，主要包括自我效能、希望、樂觀和韌性4個方面[2]。相關(guān)研究表明乳腺癌患者心理資本越高對改善患者負(fù)性情緒和減少壓力反應(yīng)具有積極的推動作用[3]。此外，有效的夫妻疾病溝通，即患者和配偶交流疾病相關(guān)信息及個人對患病及治療的感受過程[4]，不僅直接影響患者與其配偶的親密關(guān)系，還可以通過調(diào)整其應(yīng)對方式來影響患者的心理壓力[5]。但受多種因素的影響，我國癌癥患者夫妻疾病溝通尚存在一定問題，如回避敏感話題、情感表露時缺乏正確回應(yīng)(批評、沉默、轉(zhuǎn)移話題等)、疾病溝通水平低等[6]。二元應(yīng)對模式由德國學(xué)者Bodenmann等[7]提出，是指伴侶雙方在面對壓力事件(疾病)時的共同反應(yīng)和決策，強(qiáng)調(diào)伴侶雙方在壓力應(yīng)對過程中相互幫助與支持，共同應(yīng)對疾病的過程。本研究為乳腺癌患者及其配偶實(shí)施二元應(yīng)對干預(yù)，有效增強(qiáng)了患者心理資本，減少夫妻疾病溝通問題，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取2020年5月至2021年3月在我院就診的100例乳腺癌患者為研究對象。將2020年5～10月入院患者50例分為對照組，將2020年11月至2021年3月入院患者50例分為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)確診為乳腺癌，行改良根治術(shù)；②患者為女性，年齡20～65歲；③術(shù)后行蒽環(huán)類聯(lián)合環(huán)磷酰胺(序貫紫杉類)化療方案，化療周期≥6個；④已婚，主要照顧者為配偶；⑤小學(xué)及以上文化程度，有一定的溝通讀寫能力；⑥對自身疾病知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重軀體疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭等或合并其他惡性腫瘤；②存在認(rèn)知障礙等精神性疾??；③配偶患有其他慢性疾病或精神障礙，認(rèn)知理解障礙等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者因自身原因主動退出；疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)。干預(yù)過程中干預(yù)組退出2例，對照組失訪2例，最終干預(yù)組48例，對照組48例完成本研究。兩組患者及其配偶一般資料比較，見表1、表2。

1.2干預(yù)方法

對照組行常規(guī)護(hù)理，其中健康教育包括乳腺癌相關(guān)知識教育、圍術(shù)期指導(dǎo)、放化療注意事項(xiàng)講解、出院宣教及回訪等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施二元應(yīng)對干預(yù)模式，具體如下。

1.2.1干預(yù)方案的構(gòu)建 組建研究小組，包括2名具有國外進(jìn)修經(jīng)歷的腫瘤專家，1名具有二級資格證書的心理專家。1名護(hù)士長、2名乳腺外科護(hù)士，均為本科及以上學(xué)歷，從事乳腺腫瘤護(hù)理5年及以上。護(hù)士長作為小組組長，負(fù)責(zé)干預(yù)的督導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)管。組長和組員均已進(jìn)行系統(tǒng)的二元應(yīng)對干預(yù)模式培訓(xùn)，并由心理專家考核合格。本研究以二元疾病管理理論為理論基礎(chǔ)，將患者和其配偶作為一個整體進(jìn)行干預(yù)[8]。小組成員查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[9-13]，并經(jīng)專家咨詢、半結(jié)構(gòu)訪談、預(yù)實(shí)驗(yàn)等構(gòu)建本研究干預(yù)方案。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

表2 兩組配偶一般資料比較

1.2.2干預(yù)方案的實(shí)施

主要由2名責(zé)任護(hù)士和研究者本人負(fù)責(zé)實(shí)施及資料收集、整理。干預(yù)地點(diǎn)為科室示教室，化療間歇期主要為居家干預(yù)，采用電話或微信對患者及其配偶進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1二元評估 共2次(術(shù)后1～3 d，術(shù)后14 d)，每次45～60 min。①評估患者的身體需求(癥狀、營養(yǎng)、疼痛等)、心理需求(壓力、病恥感、焦慮抑郁等)、社會需求(社會關(guān)系、社會支持、社會疏離等)及照護(hù)意愿。②評估患者與其配偶溝通方式、情感表達(dá)中存在的問題。③評估患者及其配偶面對患病事件的應(yīng)對方式，如健康促進(jìn)行為、緩解壓力的方式等。

1.2.2.2二元關(guān)系強(qiáng)化 于化療期及化療間歇期進(jìn)行。根據(jù)二元評估內(nèi)容，為患者及其配偶制定二元關(guān)系強(qiáng)化內(nèi)容：①患者與其配偶自我表露。表露內(nèi)容分為情感表達(dá)、認(rèn)知評價(jià)、益處發(fā)現(xiàn)、展望未來4個主題。住院期間每3周表露1次，共3次。雙方根據(jù)表露的主題選擇言語表露或書面表露，每個主題表露10～15 min。一方進(jìn)行表露時，另一方注意傾聽并換位思考，適時回應(yīng)患者。研究者根據(jù)表露過程中提到的問題，解答患者的疑問，住院期間為患者提供安靜的示教室。居家期間鼓勵二者進(jìn)行積極自我表露，如引導(dǎo)雙方講述一起發(fā)生過的美好回憶，如初識的場景、兒女獲得的成就、成功克服的困難等，每周表露1次，表露時間根據(jù)患者意愿決定。研究者通過微信或電話提醒和督促患者。②配偶用心陪伴。于患者術(shù)后1個月首次化療時向患者配偶一對一講解用心陪伴患者的重要性及具體做法。共1次，干預(yù)時間為45～60 min。并于每月初與患者交流實(shí)施情況及實(shí)施過程中遇到的問題。用心陪伴主要分為：a.勇于擔(dān)當(dāng)。鼓勵配偶主動學(xué)習(xí)乳腺癌相關(guān)知識、放化療不良反應(yīng)的觀察和處理方法；照護(hù)患者如陪同檢查、送餐、洗衣等日常生活；積極承擔(dān)安慰其他家庭成員、協(xié)調(diào)工作等社會責(zé)任。b.相伴左右。指導(dǎo)配偶陪伴患者。在患者身體狀況允許的情況下，陪同散步、康復(fù)鍛煉等活動；定期為患者準(zhǔn)備小禮物如小手工、小首飾等；此外，當(dāng)患者出現(xiàn)不良情緒時，配偶應(yīng)耐心安慰和鼓勵患者。c.心靈溝通。指導(dǎo)配偶調(diào)節(jié)自己的情緒，保持良好的精神狀態(tài)，多用慶幸的語氣與對方交流，如慶幸發(fā)現(xiàn)的及時、慶幸做了手術(shù)等。學(xué)習(xí)開放式提問的方法和技巧，讓對方盡可能地表達(dá)自己的感受，同時學(xué)會適時使用身體語言加強(qiáng)溝通。

1.2.2.3二元應(yīng)對策略 于化療期及化療間歇期進(jìn)行。根據(jù)二元評估內(nèi)容，為患者及其配偶制定二元應(yīng)對策略，為二者提供二元應(yīng)對資源。 ①疾病認(rèn)知。除發(fā)放疾病相關(guān)手冊、播放科室視頻外，組織開展針對配偶的疾病知識講座，每月舉辦1次，共3次，主要在周末進(jìn)行，每次30～45 min，配偶至少參加2次。內(nèi)容包括乳腺癌治療原則及效果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對方式、配偶在治療過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和作用等；對有淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者，指導(dǎo)患者配偶練習(xí)手法引流，通過手部撫觸患者，增加二者的親密交流。講座結(jié)束進(jìn)行答疑和經(jīng)驗(yàn)分享，并發(fā)放小禮物。②緩解壓力。住院期間指導(dǎo)患者及配偶日常練習(xí)減輕壓力的小技巧。如正念呼吸、靜坐冥想、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等，根據(jù)患者自身情況選擇合適的練習(xí)時間和頻次。此外，鼓勵患者及配偶培養(yǎng)興趣愛好，如畫畫、下棋、書法、閱讀等，增加雙方的交流互動。③健康行為。每月初患者入院化療時進(jìn)行1次賦能教育[14]，共3次，每次30～45 min，并評估上次目標(biāo)完成效果，必要時進(jìn)行調(diào)整?；颊吲渑歼M(jìn)行督促和協(xié)助。

1.3評價(jià)方法

1.3.1評價(jià)工具 ①積極心理資本問卷(Positive Psychologocal Capital Questionnaire, PPQ)，由張闊等[15]于2010年編制，主要用于評估個人目前存在或可發(fā)展的積極的心理狀態(tài)，目前已逐漸應(yīng)用于慢性病患者中[4]。共包括4個維度26個條目：自我效能(7個條目)、韌性(7個條目)、希望(6個條目)和樂觀(6個條目)，采用Likert 7級評分，1～7依次表示“完全不符合”至“完全符合”。總分范圍1～182，得分越高，表示患者正向心理能力越強(qiáng)。該問卷內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.83。在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.88。②夫妻癌癥相關(guān)溝通問題量表(Cancer-related Communication Problems Scale, CRCP)由Kornblith等[16]于2006年編制形成，主要用于測量夫妻間關(guān)于癌癥相關(guān)溝通問題水平。本研究采用國內(nèi)學(xué)者Li等[17]漢化的版本,量表分為15個條目、4個維度(情感支持、疾病治療、自我保護(hù)和保護(hù)緩沖)。采用3級評分，“存在不正確”=0分，“有時正確”=1分，“總是正確”=2分?？偡?～30分，0～15分為輕度，16～22分為中度，23～30為重度，總分越高，表示患者夫妻間相關(guān)疾病溝通問題越嚴(yán)重。該量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.85。③二元應(yīng)對量表(Dyadic Coping Inventory, DCI)用于評價(jià)親密關(guān)系中雙方感知的壓力溝通和給予對方支持應(yīng)對的質(zhì)量。共35個條目，包括壓力溝通、支持應(yīng)對、授權(quán)應(yīng)對等6個維度。采用Likert 5級評分，從“極少”至“非常頻繁”分別計(jì)1～5分，得分越高提示二元應(yīng)對質(zhì)量越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.89[18]。

1.3.2資料收集 干預(yù)前(有2次評估，取第2次評估結(jié)果)、干預(yù)后(第4次入院化療時，即第16周)收集患者的PPQ、CRCP、DCI問卷評分及患者配偶的DCI問卷評分。收集問卷的研究員均經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組患者心理資本及夫妻疾病溝通問題得分比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者心理資本及夫妻疾病溝通問題得分比較 分，

2.2干預(yù)前后兩組患者及其配偶二元應(yīng)對得分比較 見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者及配偶二元應(yīng)對得分比較

3 討論

3.1二元應(yīng)對干預(yù)模式能夠提高患者的心理資本 乳腺癌改良根治術(shù)后常輔以放化療、內(nèi)分泌治療等，在控制疾病發(fā)展、延長患者生存時間的同時，也引發(fā)了患者身體形象紊亂、胃腸道反應(yīng)、性生活障礙等一系列問題，使患者面臨極大的心理壓力[19]。相關(guān)研究表明，心理資本是當(dāng)個體面對壓力時保持心理健康的重要預(yù)測因子。本研究干預(yù)前乳腺癌患者心理資本得分處于中等偏低水平，尚需進(jìn)一步干預(yù)以促進(jìn)患者心理健康。本研究患者經(jīng)過16周二元應(yīng)對干預(yù)后，干預(yù)組心理資本得分明顯升高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？赡艿脑?yàn)椋憾獞?yīng)對干預(yù)模式將夫妻雙方作為同時面對疾病的一個整體，患者配偶同步參與其中，不僅分散了患者疾病相關(guān)的壓力，同時患者配偶的陪伴能夠增強(qiáng)患者內(nèi)心的安全感，如本研究中患者配偶主動承擔(dān)疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、與患者一起進(jìn)行減壓練習(xí)和上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，并與患者積極溝通，減輕了患者的知覺壓力，促進(jìn)了患者心理資本的提高。

3.2二元應(yīng)對干預(yù)模式能夠降低患者與其配偶疾病溝通問題 乳腺癌患者多為女性，性格多敏感、感性，在向配偶、朋友或父母等表達(dá)或談?wù)摶及┫嚓P(guān)的問題如恐懼、擔(dān)憂時，如得不到正確方式的回應(yīng)，往往會表現(xiàn)出回避、拒絕等消極行為，由此產(chǎn)生孤獨(dú)、無助等負(fù)性情緒，在這個動態(tài)過程中就可能經(jīng)歷社會疏離或社會約束感[20]。有研究顯示，配偶是患者產(chǎn)生社會約束的重要影響因素。配偶作為患者親密關(guān)系的一員，其與患者正確的疾病溝通至關(guān)重要[19]。而本研究應(yīng)用二元應(yīng)對干預(yù)模式將配偶作為干預(yù)內(nèi)容的一部分，側(cè)重于患者與其配偶情感表達(dá)和溝通技巧的培訓(xùn)，如自我表露、心靈溝通等項(xiàng)目，簡單易操作，患者容易接受，改變了患者與其配偶間不良溝通方式，降低了夫妻間疾病溝通問題，促進(jìn)夫妻間互助互愛、相互理解，相互支持，共度難關(guān)。表3結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者溝通問題總分及各維度得分顯著低于對照組(均P<0.01)；表4結(jié)果顯示，干預(yù)組患者及其配偶二元應(yīng)對總分顯著高于對照組(均P<0.01)。

綜上所述，二元應(yīng)對干預(yù)模式能夠提高患者心理資本、提高患者及其配偶的二元應(yīng)對質(zhì)量，減少二者疾病溝通問題。但本研究樣本量較小、干預(yù)和觀察時間較短，在未來，有待擴(kuò)大樣本量長期隨訪以進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)療效。