朱璇璇 李長亮 楊曉明

髕骨軟化癥是一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病，伴有髕股關(guān)節(jié)軟骨軟化和退行性改變。本病在青年和老年群體中均可見，前者可能是由于在高能量運動中，瞬間爆發(fā)力和扭轉(zhuǎn)力導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨斷裂而形成的。髕骨軟化癥涉及范圍廣泛，從關(guān)節(jié)表面透明軟骨的小裂到軟骨下區(qū)軟骨的完全喪失，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和前外側(cè)疼痛[1-2]。目前，西醫(yī)主要以非手術(shù)治療早期髕骨軟化癥，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、口服止痛藥物等，此法可暫時緩解臨床癥狀，但難以恢復(fù)相應(yīng)關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病多與外邪、勞損、外傷及肝腎虧虛有著緊密聯(lián)系[3]，中醫(yī)治療髕骨軟化癥臨床療效顯著，具有個體化治療優(yōu)勢[4]。本研究主要探討中藥熱敷聯(lián)合撳針對早期髕骨軟化癥(痰濕痹阻證)患者膝關(guān)節(jié)疼痛的改善效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2021年2月筆者所在醫(yī)院骨傷科就治的70例髕骨軟化癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～80歲；(2)符合2009年《臨床診療指南·骨科分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)中醫(yī)辨證為痰濕痹阻證[6]；(4)對本研究知情；并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)暈針者；(2)合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(3)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤；(4)入組前1個月內(nèi)接受針刺、熱敷或藥物治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，各35例。對照組，女性25例，男性10例；平均年齡(57.04±7.83)歲；平均病程(5.24±1.04)月；右膝患病20例，左膝患病14例，雙膝1例。觀察組，女性22例，男性13例；平均年齡(56.62±7.86)歲；平均病程(6.36±1.13)月；右膝患病18例，左膝患病15例，雙膝2例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。該研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)撳針干預(yù)，由科室經(jīng)過中醫(yī)技能培訓(xùn)的護(hù)士對患者實施撳針埋針，護(hù)士選取患者的犢鼻、足三里、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉腧穴，充分暴露穴位處皮膚，用75%的乙醇消毒腧穴2次，待干后，取出撳針(蘇州市針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為0.25×2 mm)輕輕對準(zhǔn)腧穴，快速垂直刺入腧穴皮內(nèi)，然后給予適當(dāng)按壓，指導(dǎo)患者給予適當(dāng)?shù)陌慈唷Ｃ看温襻?2 h，1次/d，7 d為1個療程，共4個療程。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥熱敷，即在撳針埋針前對相應(yīng)部位給予中藥熱敷，中藥成分包括薏苡仁、透骨草、伸筋草、川芎、獨活、三七、血蝎、羌活、桂枝等。將以上中藥裝入醫(yī)院自制的中藥布袋內(nèi)，放入鍋內(nèi)進(jìn)行煎煮，煎煮30 min后取出藥包，待溫度降至50 ℃左右，放于患者的膝蓋上，熱敷30 min。隔日1次，共干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)28 d后，比較2組膝關(guān)節(jié)疼痛評分、膝關(guān)節(jié)功能評分以及相關(guān)實驗室指標(biāo)。(1)膝關(guān)節(jié)疼痛評分。采用視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)[7]對患者下蹲時膝關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行評估，進(jìn)行視覺模擬評分法。0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示無法忍受的劇痛。(2)膝關(guān)節(jié)功能評分。采用膝關(guān)節(jié)功能評分量表(keen society score, KSS)[8]進(jìn)行評估，該量表包括臨床評分和功能評分2個分量表。臨床評分包括關(guān)于主訴疼痛(50分)、穩(wěn)定性(25分)、活動范圍(25分)以及缺陷，其中缺陷為扣分項。功能評分包括行走情況(50分)、上樓梯情況(50分)以及功能缺陷，其中功能缺陷為扣分項。(3)實驗室指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者炎癥因子水平超敏C反應(yīng)蛋白 (hs-CRP)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。采用血液流變學(xué)儀測定2組纖維蛋白原、血沉和紅細(xì)胞聚集指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組VAS和KSS評分比較

干預(yù)前，2組VAS、KSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，2組VAS評分均低于干預(yù)前，KSS評分均高于干預(yù)前，且觀察組改善更明顯。見表1。

表1 2組VAS、KSS評分比較 (±s，分)

表1 2組VAS、KSS評分比較 (±s，分)

組別VAS評分干預(yù)前 干預(yù)后KSS評分干預(yù)前 干預(yù)后對照組(n=35)6.57±1.213.87±0.12*41.95±12.7470.43±12.32*觀察組(n=35)6.78±1.252.34±0.25*40.67±12.2578.03±13.25*t值1.0243.2160.9783.021P值0.0670.0230.0860.034

注：*與干預(yù)前比較，P<0.05

2.2 2組血清炎癥因子hs-CRP、IL-6水平比較

干預(yù)前，2組血清炎癥因子hs-CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組hs-CRP、IL-6水平均低于對照組。見表2。

表2 2組血清炎癥因子hs-CRP、IL-6水平比較 (±s)

表2 2組血清炎癥因子hs-CRP、IL-6水平比較 (±s)

組別hs-CRP(mg/L)干預(yù)前 干預(yù)后IL-6(ng/L)干預(yù)前 干預(yù)后對照組(n=35)38.31±10.2137.35±9.3785.29±21.3261.35±15.37觀察組(n=35)38.24±9.4522.74±7.2486.41±23.1343.15±12.05t值0.9535.1841.2166.287P值0.0880.0150.0740.019

2.3 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組纖維蛋白原、血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，纖維蛋白原、血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均低于對照組。見表3。

表3 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

表3 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

組別纖維蛋白原(g/L)干預(yù)前 干預(yù)后血沉(mm/h)干預(yù)前 干預(yù)后紅細(xì)胞聚集指數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后對照組(n=35)4.26±0.254.15±0.429.82±1.429.67±0.845.74±0.255.44±0.36觀察組(n=35)4.22±0.452.85±0.339.98±1.527.48±1.625.48±0.244.56±0.45t值0.6675.1340.6245.6380.5943.135P值0.3540.0090.4260.0140.3270.002

3 討論

髕骨軟化癥作為一種常見的骨性關(guān)節(jié)炎，可歸屬于中醫(yī)的骨痹、痹病之范疇。痹病因感受外邪中的風(fēng)寒濕等淫邪，而使人體產(chǎn)生疾病。外邪入侵，疾病在發(fā)生發(fā)展的過程中，都會出現(xiàn)相應(yīng)的伴隨著人機(jī)體陰陽、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等的變化，而產(chǎn)生不同的癥狀表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，此病因在于筋骨，因肝主筋、腎主骨，故說明患者肝腎不足。由于患者肝腎不足，筋骨失其濡養(yǎng)，加之外在環(huán)境因素的持續(xù)勞損，風(fēng)寒濕外邪侵襲機(jī)體，造成局部氣血瘀滯，經(jīng)脈閉阻，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛[3]。西醫(yī)則認(rèn)為，髕骨軟化主要是由局部血管創(chuàng)傷或者微創(chuàng)傷引起的慢性炎性疾病[9]。髕骨軟化癥是髕骨軟骨面發(fā)生腫脹、碎裂而引起疼痛的膝關(guān)節(jié)疾病之一，腫脹是因為有關(guān)節(jié)積液的病理變化，血液流變學(xué)狀態(tài)與關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變的關(guān)系密切。臨床研究[10]表明，超敏 C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 水平升高可抑制軟骨細(xì)胞的合成修復(fù)功能，間接的破壞關(guān)節(jié)軟骨，增加滑膜內(nèi)血管壁通透性，在骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后評估中起著重要作用。研究[11]認(rèn)為，血液流變學(xué)狀態(tài)與關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變的關(guān)系密切，隨著膝關(guān)節(jié)炎癥的吸收和黏連的形成，長期的慢性炎性刺激使免疫反應(yīng)逐漸增強(qiáng)，紅細(xì)胞的聚集能力亦隨之增強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，2組VAS和KSS評分均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組改善更為明顯，表明撳針療法可有效減輕髕骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)疼痛并改善膝關(guān)節(jié)活動功能，且在撳針的基礎(chǔ)上加用中藥熱敷，可以更為有效地增強(qiáng)治療效果。撳針療法屬于中醫(yī)的“埋針法”，以針小無痛感為優(yōu)勢，是以特制的小型針具刺入穴部位的皮內(nèi)或皮下，產(chǎn)生持續(xù)針灸的效應(yīng)。針灸療法能夠通過對穴位進(jìn)行刺激，平衡陰陽、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，消除局部水腫、改善血液循環(huán)，以達(dá)到防治疾病的目的[12]。撳針針體短小，無法到達(dá)深層組織，不會對臟腑、大血管及神經(jīng)干造成損傷，其安全可靠[13]。同時，未觸及痛覺神經(jīng)，疼痛感較輕，患者易于接受。在特定穴位皮下埋入撳針，通過持續(xù)、柔和的刺激，可發(fā)揮行氣活血、疏經(jīng)止痛的作用。

中藥熱敷是將敷藥法及熱療法相結(jié)合而成的，屬于中醫(yī)外治法中藥熨法的其一分支。觀察組將加熱后的中藥包外敷于患處局部，通過熱量轉(zhuǎn)化的物理方式，將藥力和熱量傳透至損傷內(nèi)部，達(dá)到舒筋通絡(luò)、行氣消腫、散寒祛痛等功效[14]。一方面，將中藥直接作用于患處局部，可以使藥物通過皮膚吸收，直達(dá)病灶，抑制炎癥因子的表達(dá)，減少炎癥因子的釋放。另一方面，適宜溫度的熱敷其溫?zé)嵝в眉又嚓P(guān)中藥(如桃仁、紅花等)可起到活血化瘀，舒筋通絡(luò)的作用，可加速局部組織的微循環(huán)和新陳代謝，改善血液流變學(xué)，從而減輕骨內(nèi)壓，最終起到消除或減輕局部關(guān)節(jié)腫脹、促進(jìn)炎癥因子的吸收、松解局部組粘連、緩解肌肉疼痛的作用。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組炎癥因子及血液流變學(xué)指標(biāo)水平均明顯低于對照組；說明中藥熱敷通過加熱使中藥活性成分有效釋放，達(dá)到消腫止痛、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、逐瘀通經(jīng)的功效。撳針通過刺激外周神經(jīng)靶點，利用傳入神經(jīng)通路至大腦中樞靶位，促進(jìn)炎性反應(yīng)產(chǎn)物代謝、改善血液循環(huán)，使機(jī)體進(jìn)行自我修復(fù)。中藥熱敷與撳針合用， 共奏溫經(jīng)散寒、行氣活血、通絡(luò)止痛之功， 能夠明顯降低關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)和血液黏稠度，而改善血液循環(huán)。綜上所述，對早期髕骨軟化癥(痰濕痹阻證)患者采用撳針結(jié)合中藥熱敷治療，可有效緩解其疼痛癥狀，減輕炎性反應(yīng)，提高關(guān)節(jié)的活動度，改善關(guān)節(jié)的功能。