叢玉波 李文濤 尹光嘯 宋琴芬 宋錦輝

ICU患者長時間臥床會影響其肌力，在限制活動的第1周患者有高達40%的肌力喪失，平均每天的肌力喪失率約1.0%～5.5%[1]，嚴重者會出現(xiàn)如ICU獲得性肌無力等運動功能障礙[2]，降低了患者的近期和遠期生活質(zhì)量。國內(nèi)外研究[3-5]指出，ICU患者早期活動可以預防或改善ICU獲得性肌無力等功能障礙，不僅如此，ICU患者早期活動可以降低譫妄的發(fā)生率和縮短持續(xù)時間。醫(yī)護人員是ICU患者早期活動方案的制定者，同時也是活動的實施者和監(jiān)督者[6]，其對ICU患者早期活動的態(tài)度與信念將直接影響ICU患者早期活動的實施與效果。楊晶等[7]對ICU護士的信念和態(tài)度做了調(diào)查研究，姚麗等[8]對ICU醫(yī)護人員的認知和態(tài)度做了調(diào)查研究，但在多學科聯(lián)合診療護理的背景下，ICU醫(yī)護人員作為一個整體，其對患者早期活動的信念和態(tài)度的狀況及影響因素未見報道。本研究旨在調(diào)查ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的態(tài)度與信念狀況，分析其影響因素，為醫(yī)療衛(wèi)生部門開展ICU患者早期活動以及開展醫(yī)護人員相關培訓提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法選取大連市5家三甲醫(yī)院ICU的全部醫(yī)生和護士作為研究對象。納入標準：(1)ICU工作年限≥1年；(2)愿意配合本次調(diào)查。排除標準：(1)在開展調(diào)查的ICU進修或?qū)嵙暎?2)調(diào)查期間未在本科室工作的護士(病事假、外出進修、輪轉(zhuǎn)等)。

1.2 研究方法

采用ICU醫(yī)護人員對患者早期活動信念與態(tài)度量表[9]和自行編制的一般資料調(diào)查表對選取的醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查。一般資料調(diào)查表包括性別、年齡、職務、文化程度等。ICU醫(yī)護人員對患者早期活動信念與態(tài)度量表分為信念量表、態(tài)度量表和一道開放性問題，其中信念量表分為活動領導者、活動內(nèi)容、活動適應證、活動效果和活動障礙5個維度，共34個條目，各條目按同意程度評分分為5級：“完全不同意”為1分，“不同意”為2分，“不確定”為3分，“同意”為4分，“完全同意”為5分，量表總分采用平均分表示，得分范圍為1～5分，得分越高表示被調(diào)查者更加認可ICU患者早期活動，Cronbach′s α系數(shù)為0.927；態(tài)度量表包含4個條目，采用語義差異量表法分為7個態(tài)度位置：從“有利的/安全的/有益的/積極的”到“不利的/不安全的/有害的/消極的”分別賦值7～1分，態(tài)度量表總分采用平均分表示，得分范圍為1～7分，得分越高表示被調(diào)查者對ICU患者早期活動的態(tài)度越積極，Cronbach′s α系數(shù)為0.822；開放性問題為詢問調(diào)查對象對ICU患者早期活動的其他看法或意見。

1.3 調(diào)查方法

本研究問卷由2名研究者當場發(fā)放，使用統(tǒng)一指導語對問卷進行說明，調(diào)查對象填寫完的問卷當場收回，本次共發(fā)放問卷361份，共收回361份問卷，其中有效問卷336份，有效回收率為93.07%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料應用例數(shù)(%)描述，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗或方差分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU醫(yī)護人員的一般資料

336名ICU醫(yī)護人員年齡20～48歲，平均年齡(29.47±4.74)歲；ICU工作年限1～16年，平均(4.30±3.07)年，其他資料見表1。

2.2 ICU醫(yī)護人員對早期活動的信念和態(tài)度得分情況及相關性分析

本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生和護士的信念量表得分分別為(3.73±0.33)分和(3.61±0.49)分，2者比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.599，P=0.110)，態(tài)度量表得分分別為(5.47±0.87)分和(4.82±1.32)分，2者比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.704，P=0.007)。總體醫(yī)護人員的信念量表總分均值為(3.62±0.48)分，態(tài)度量表總分均值為(4.87±1.30)分?；顒诱系K維度得分均值最高為(3.91±0.61)分，患者適應證維度得分均值最低為(3.02±0.67)分。采用Spearman相關分析方法對信念總分、態(tài)度總分之間的相關性進行分析,顯示信念與態(tài)度存在正相關(r=0.419，P<0.001)。

2.3 ICU醫(yī)護人員對早期活動信念的影響因素分析

單因素分析顯示，不同文化程度、所屬關系、日工作時間的ICU醫(yī)護人員，其早期活動信念總體水平的差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。以對患者早期活動的信念為因變量， 以單因素分析中顯示對患者早期活動信念得分有統(tǒng)計學意義的變量為自變量(自變量賦值：日工作時間，8 h=0，>8 h=1；文化程度，大專及以下=0，本科=1，碩士及以上=2；所屬關系，在編=0，合同制=1)，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、所屬關系、日工作時間是ICU醫(yī)護人員對患者早期活動信念水平的獨立影響因素。見表2。

表1 不同特征ICU醫(yī)護人員對患者早期活動信念與態(tài)度得分的比較 (n=336)

表2 ICU醫(yī)護人員對患者早期活動信念影響因素的多元逐步回歸分析

2.4 ICU醫(yī)護人員對早期活動的態(tài)度的影響因素

單因素分析顯示，性別、職務、文化程度、所屬關系、 日工作時間方面不同的ICU醫(yī)護人員， 其早期活動態(tài)度總體水平得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。以對患者早期活動的態(tài)度為因變量，以單因素分析中顯示對患者早期活動信念得分有統(tǒng)計學意義的變量為自變量(自變量賦值：日工作時間,8 h=0，>8 h=1；文化程度，大專及以下=0，本科=1，碩士及以上=2；所屬關系，在編=0，合同制=1；性別：男=0，女=1)，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，日工作時間、文化程度、所屬關系、性別是ICU醫(yī)護人員對患者早期活動態(tài)度的獨立影響因素。見表3。

表3 ICU醫(yī)護人員對患者早期活動態(tài)度影響因素的多元逐步回歸分析

2.5 醫(yī)護人員對ICU患者早期活動的其他建議

336名醫(yī)護人員中對開放性問題作答的有82名，作答率為24.4%。將建議內(nèi)容分類匯總，建議最多是應增加ICU人員配置，其次是建議患者適當進行早期活動、應保證ICU患者安全，建議詳情見表4。

表4 醫(yī)護人員對ICU患者早期活動建議分類 (n=82)

3 討論

3.1 ICU醫(yī)護人員對患者早期活動信念與態(tài)度水平均不高

ICU患者的活動是指患者進行增強血液循環(huán)、中央和周圍血管灌注、通氣、肌肉的新陳代謝和警覺性等生理效應的、足夠強度的身體活動[10-11]，而ICU患者早期活動的時間一般以病情穩(wěn)定后越早開展越好。本次研究的對象為ICU的醫(yī)生和護士，結(jié)果顯示醫(yī)生與護士在對患者早期活動的信念上差異無統(tǒng)計學意義，但在對早期活動的態(tài)度方面醫(yī)生相對于護士更積極。而總體的ICU醫(yī)生和護士對早期活動信念與態(tài)度的平均分分別為(3.62±0.48)分和(4.87±1.30)分，說明醫(yī)護人員對ICU患者早期活動的信念處于中等水平，對ICU患者早期活動的態(tài)度也處于中等水平，與國內(nèi)其他學者[7-8]的研究結(jié)果相似。在信念量表的維度中，活動障礙維度得分均值最高，患者適應證維度得分均值最低，即ICU醫(yī)護人員對開展患者早期活動存在很大的困難表示認同但對適宜進行早期活動的患者的各項指征存在疑慮。建議相關機構(gòu)通過開展相關的繼續(xù)教育或培訓項目，以增強ICU醫(yī)護人員對早期活動的認識，特別是在早期活動的患者的各項指征觀察方面加強培訓指導。

3.2 ICU醫(yī)護人員對患者早期活動信念的影響因素分析

多因素分析顯示，文化程度較高以及日工作時間為8 h的醫(yī)護人員對ICU患者早期活動的信念得分較高，文化程度較高的醫(yī)護人員對重癥前沿研究也較為關注，對ICU患者早期活動的相關研究及報道也會有所了解，而且相對于在ICU日工作時間8 h以上的醫(yī)護人員，日工作時間8 h的醫(yī)護人員有更多的時間和精力去了解患者早期活動等重癥前沿研究，所以這類人群對早期活動的信念得分較高；合同制的醫(yī)護人員信念得分低于在編人員，反映出合同制的醫(yī)護人員與在編的ICU醫(yī)護人員相比，對ICU患者早期活動的認識較少，由于合同制醫(yī)護人員福利相對編制人員較差[12]，學習患者早期活動等重癥前沿信息的途徑和機會相對較少，影響其對患者早期活動的信念。在開展早期活動的過程中應發(fā)揮高學歷醫(yī)護人員的積極性來帶動整體醫(yī)護人員，相關科室也應做出積極改變，特別是要對合同制及工作時間較長的員工給予更多支持與關懷。

3.3 ICU醫(yī)護人員對患者早期活動態(tài)度的影響因素分析

多因素分析顯示，文化程度越高的醫(yī)護人員對ICU患者早期活動的態(tài)度得分越高，高學歷的醫(yī)護人員對早期活動的認識也更深入，對其認可度較高。在ICU日工作時間8 h以上的醫(yī)護人員對患者早期活動態(tài)度較8 h工作者低，表明ICU日工作時間越長對早期活動的認可度低，ICU本身的工作強度大，工作8 h以上更是負荷加重，而且工作時間長的大多為夜班，夜班次數(shù)多容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠[13]；合同制的醫(yī)護人員信念得分低于在編人員，合同制醫(yī)護人員與在編的ICU醫(yī)護人員相比工作較不穩(wěn)定，工資待遇及其他方面的福利相對較差，離職的風險較高[12]，都影響著醫(yī)護人員對患者早期活動的態(tài)度。女性醫(yī)護人員對早期活動的態(tài)度得分低于男性，協(xié)助ICU患者早期活動是重體力勞動，需醫(yī)護人員協(xié)助患者進行肢體活動，而且早期活動實施過程中要密切關注患者的各項生命指征，需耗費大量精力，女性醫(yī)護人員對此不夠積極。在開展早期活動的過程中，相關科室應注意性別的差異，合理安排醫(yī)護人員的性別比例。在開展早期活動的過程中應發(fā)揮高學歷醫(yī)護人員的積極性來帶動整體醫(yī)護人員，相關科室也應做出積極改變，特別是要對合同制及工作時間較長的員工給予更多支持與關懷。

3.4 ICU醫(yī)護人員對早期活動的建議分析

通過開放性問題可以收集到量表內(nèi)容以外的其他信息，從一定程度上補充量表測量的不足。表4可以看出，排在第1位的建議是增加ICU醫(yī)護人員配置。ICU醫(yī)護人員本身工作繁多，要開展患者早期活動會增加其工作任務，有必要補充人力資源。而且本次調(diào)查的醫(yī)護人員中沒有康復師，也從另一個角度反映出人力的不足。排在第2位的建議是適當進行早期活動，但也有醫(yī)護人員認為不可進行早期活動。說明部分ICU醫(yī)護人員對患者早期活動認知不全，非常有必要增進早期活動的了解。排在第3位的建議是保證ICU患者安全。方秀花等[14]的研究指出ICU重癥患者早期活動是安全可行的。患者安全是ICU救治活動的首要基礎，早期活動中需要持續(xù)關注患者安全，防止患者出血跌倒、受傷及患者生命體征的大幅度變化等。

4 結(jié)論

ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的信念水平不夠高，對患者早期活動的態(tài)度不夠積極。ICU醫(yī)護人員對患者早期活動信念與態(tài)度均受到文化程度、所屬關系及日工作時間的影響。建議醫(yī)療衛(wèi)生部門在開展ICU患者早期活動前可加強相關的人員配置，協(xié)調(diào)好ICU醫(yī)護人員工作時長，也要加強醫(yī)護人員的相關知識培訓，以提高ICU醫(yī)護人員對患者早期活動的信念和態(tài)度，促進患者早期活動的開展。