鄭艷 曹雅蕾 劉成玉

[摘要]青島市中醫(yī)醫(yī)院作為山東省首批國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）基地，承擔著中醫(yī)（中西醫(yī)結合）住培、中醫(yī)全科住培、專業(yè)碩士研究生規(guī)范化培訓工作?；贚BL-CBL-PBL-RBL“四軌并驅(qū)”的住培教學管理模式，我院以教學為基礎，以問題為導向，以臨床案例為輔助，以資源為支撐，突出理論知識、實踐能力與創(chuàng)新意識的綜合培養(yǎng)，實現(xiàn)了從知識型向應用能力型培訓模式的轉(zhuǎn)變。本文圍繞強化教學過程管理，對住院醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)模式進行深入探討。

[關鍵詞] 實習醫(yī)師和住院醫(yī)師職務;規(guī)范化培訓;教學方法

[中圖分類號] G642

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）01-0141-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.018

青島市中醫(yī)醫(yī)院（青島大學附屬青島市海慈醫(yī)院）作為山東省首批國家級中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）基地，于2014年12月正式招生，2015年6月正式啟動中醫(yī)（中西醫(yī)結合）住培、中醫(yī)全科住培、專業(yè)碩士（專碩）研究生規(guī)范化培訓（規(guī)培）工作。截至2019年12月，基地共招收各類規(guī)培學員603名，現(xiàn)仍有在培學員252名。在中醫(yī)住培實施過程中，我院根據(jù)國家政策以及培訓大綱要求，不斷完善各項培訓制度與措施，提出了LBL-CBL-PBL-RBL“四軌并驅(qū)”的住培教學管理模式，即以授課為導向的教學法LBL（Lecture-Based Learning）、以案例為導向的教學法CBL（Case-Based Learning）和以問題為導向的教學法PBL（Problem-Based Learning）、以資源為導向的教學法RBL（Research-Based Learning）協(xié)同教學模式，實現(xiàn)以教學為基礎，以問題為導向，以臨床案例為核心，以協(xié)同教學為保障，突出理論知識、臨床能力與創(chuàng)新意識的綜合培養(yǎng)，實現(xiàn)從知識型向應用能力型培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變[1]。前兩種教學模式是以帶教老師為中心，后兩種教學模式是以學員為中心，4種教學模式的相互融合將充分發(fā)揮各自的優(yōu)點，相互補充，使教學成效達到最優(yōu)。4種教學模式的運行有助于調(diào)動學員自主學習的興趣和積極性，提升學員的學習能力和創(chuàng)造力，增進帶教老師與規(guī)培學員的交流、溝通與合作，符合知識經(jīng)濟和網(wǎng)絡信息時代對住培學員的培訓管理要求[2]。本文圍繞強化教學過程管理，對住院醫(yī)師規(guī)范培養(yǎng)模式進行深入探討。

1 “四軌并驅(qū)”教學模式的實踐

1.1 以教學為基礎的LBL模式，強化師資隊伍建設，優(yōu)化規(guī)培教學質(zhì)量

根據(jù)國家規(guī)培大綱要求，我院教育培訓科（住培辦）制定了詳細的培訓方案，實施以教學為基礎的LBL學習模式——以臨床帶教授課、住培學員聽課為主的傳統(tǒng)教學模式。該模式以帶教老師為中心，強調(diào)對帶教老師培訓及考核的嚴格性。

本住培基地強化師資“入門”環(huán)節(jié)，嚴格遵守師資遴選基本條件，規(guī)范選拔流程，通過中醫(yī)理論考試、說課實操評議等考核環(huán)節(jié)，使所有帶教老師競聘上崗。強化師資崗前培訓，對帶教老師的教學行為、教學內(nèi)容、工作成效提出具體要求，不定期組織全市范圍中醫(yī)住培帶教師資培訓班，并外派骨干師資赴北京、廣州、南京、西安等地參加多層次多渠道的培訓學習，完成師資培訓全覆蓋。通過學員評價和醫(yī)院考核，實現(xiàn)帶教老師的優(yōu)勝劣汰，優(yōu)化規(guī)培工作教學質(zhì)量。

本住培基地從理論培訓、技能培訓、基礎教學、臨床接診培訓等多方面入手，對學員進行全方位教學。根據(jù)不同層級培訓學員對應不同的教學培訓目標建立多層次理論培訓體系，注重學員的中醫(yī)思維能力培養(yǎng)。輪轉(zhuǎn)科室進行相關專業(yè)培訓，完成教學大綱所安排的教學任務，住培辦組織“名醫(yī)面對面”“博士講堂”等精品課堂，夯實學員理論基礎。實踐技能是臨床醫(yī)師進行日常診療的必備技能，本住培基地采用崗前基本技能培訓、輪轉(zhuǎn)科室責任制實踐技能操作帶教、住培辦小班制特色技術實訓的“三位一體”教學方式，培養(yǎng)學員的臨床實踐能力。教學考核是為了驗證學員輪轉(zhuǎn)學習的成果，在日常臨床工作中不定時穿插進行教學與考核，統(tǒng)一出科考核形式，對輪轉(zhuǎn)學員的階段性學習進行綜合評價。強調(diào)住培工作的過程管理、痕跡管理，強化階段考核、專項考核，對整個培訓實行雙向評估制度，并及時反饋，不斷改進、提高培訓質(zhì)量。

除常規(guī)傳統(tǒng)授課模式外，本住培基地順應信息化、數(shù)字化教學管理創(chuàng)新趨勢，靈活運用各種輔助工具教學，尤其面對此次新冠肺炎疫情的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，本住培基地積極響應國家“停課不停教，停課不停學”的號召，適時調(diào)整教學培訓方法及形式，充分利用手機程序、網(wǎng)絡軟件等通訊平臺進行直播教學，做到“工作不亂，培訓不斷”，以新穎的形式、豐富的內(nèi)容，有條不紊地開展住培工作[3]。

1.2 以臨床案例為核心的CBL模式，規(guī)范教學查房行為，培養(yǎng)學員中醫(yī)臨床思維

本住培基地將CBL的案例教學模式運用于臨床教學查房中，以臨床案例為基礎，引導并啟發(fā)學員展開問題探討，提高學員的臨床實踐工作能力。教學查房是指在臨床帶教老師組織下，通過師生互動的模式，以真實病例為教授內(nèi)容并行歸納總結的臨床教學活動，是臨床醫(yī)學知識傳授的一種重要的方法。此方法選擇有一定典型性或便于對某一癥候群進行分析的病例，有助于學員在教學查房結束后對該疾病的具體掌握。明確教學重點并體現(xiàn)出基本理論、基本知識、基本技能，是教學查房完成的前提，帶教老師要做好查房前的準備工作，包括病人、病歷、檢查器具及教具的準備，并要求學員復習查房的內(nèi)容（病歷、相關理論知識、相關技能等）。在老師的組織下，學員進行匯報病史、查體、輔助檢查結果判讀、診斷和治療等，教師指導及糾正學員的不足并做好教學查房后小結工作，以此培養(yǎng)、提高學員的臨床工作能力。

在住培教學過程中，強調(diào)技術能力及個人診療水平的培養(yǎng)。教學查房是對學員整體素質(zhì)的考驗，需要學員的平素學習積累。在輪轉(zhuǎn)學習中對學員實行住培醫(yī)師負責制的管床學習，即由帶教老師幫助輔導學員如何對一名病人進行由臨床接診、查房、下醫(yī)囑直到病人出院的管床學習，在管床的臨床實踐中能夠潛移默化地提升學員的業(yè)務水平，使其理論基礎更加夯實，實踐技能得到充分運用，為今后具備處理復雜疑難問題的能力奠定基礎[4]。

1.3 以問題為導向的PBL模式，貫穿病例討論教學，激發(fā)學員主動參與意識

與傳統(tǒng)教學的先學習理論知識再解決實際問題的模式所不同，問題驅(qū)動教學法以學員為主體、以專業(yè)領域內(nèi)的問題為學習起點，并以問題為核心規(guī)劃學習內(nèi)容，讓學員圍繞問題尋求解決方案。我們將該學習模式應用于臨床病例討論，提高學員在教學過程中的參與意識和主動性，活躍學員思維，激發(fā)學員的求知欲。

將PBL模式運用于病例討論，體現(xiàn)了以學員為主體、帶教老師為主導的模式特點[5]?？挂咂陂g，我們選取具有心電圖異常表現(xiàn)的典型臨床案例成功開展了心電圖線上病例討論。為學員提供的心電圖學習材料中包含病人病史、體格檢查、輔助檢查等全套病歷資料。學員們課余熟悉病情，查閱相關資料，準備病歷摘要，根據(jù)此病例心電圖與正常心電圖的區(qū)別，研讀分析后提出問題，書寫討論提綱，作出心電圖初步診斷。學員的一切學習內(nèi)容都是以該問題為主軸進行架構，帶教老師根據(jù)病例的具體內(nèi)容對病例進行完善并結合病例引導學員圍繞該問題展開討論。該問題既要符合學員的認知程度，還要具有懸念，從而激發(fā)學員的興趣和好奇心。討論時將學員平均劃分為幾組，由帶教老師指定小組內(nèi)任意一位學員發(fā)言，其余同學做補充說明。通過學員之間的激烈討論，將學習置于實際的、復雜的問題情境中，幫助學員掌握知識、夯實基礎，在解決問題的過程中學習和掌握心電圖的相關概念、原理，帶教老師真實感受學員的所思所想，隨時掌握各種情況。教師對學員學習過程中的每個環(huán)節(jié)進行反思、總結，評判是否達到了預期的目標，關注學員的表現(xiàn)和收獲，同時反思在教學策略中的不足，提出改進方案，優(yōu)化流程，從而提高學員的參與度，使學員自我學習、綜合分析和思維創(chuàng)新的能力得到大幅度提升。討論結束后由帶教老師給小組內(nèi)的每一位學員打分，完成本次教學任務。該教學模式獲得帶教老師及學員的廣泛好評，取得良好的學習效果。

將以問題為導向的PBL模式應用于病例討論，能培養(yǎng)學員縝密的邏輯思維能力、敏銳的觀察能力、良好的語言表達能力和解決臨床問題的能力。該模式的實踐運用，營造了帶教老師和學員良好的溝通氛圍，拉近了師生距離，互幫互助也提升了學員的學習積極性。疫情肆虐下，諸如此類的在線PBL模式可以作為一種更為常態(tài)化的學習模式與線下PBL互為補充[6]。

1.4 以協(xié)同教學為保障的RBL模式，明確個人學習目標，提升學員自主學習能力

RBL教學模式包括以資源為基礎的學習和以研究為基礎的學習，是一種以探究未知問題為基礎，設計性綜合性實驗為載體，構建開放式、學員主動參與的教學模式。不同于傳統(tǒng)教學，該模式教學旨在以協(xié)同教學為保障，通過充分利用多方資源，調(diào)動學員的學習主動性、積極性和創(chuàng)造性來提高其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，提高學員自學能力和實踐能力，培養(yǎng)學員的科學思維和創(chuàng)新意識[7]。

此模式要求學員制定自主學習總目標，即通過最終的全國住培結業(yè)考核。學員在報名結業(yè)考核前需完成第一階段和第二階段的輪轉(zhuǎn)學習，第一階段進行內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨傷、針灸等的全面輪轉(zhuǎn)學習，第二階段將根據(jù)科室、學員個人意愿進行雙選，最終決定安排學員進行固定科室的學習。在實現(xiàn)總目標過程中，學員還可將其劃分成階段性目標，或者更細分為分目標。

本住培基地實施醫(yī)院、教研室、專業(yè)科室三級協(xié)同教學管理體系，落實工作責任，規(guī)范住培教學行為。住培辦負責學員國家法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療糾紛防范、人文知識、科研能力提升、心理健康等多個方面培訓，開展“名醫(yī)面對面”等精品教學，提升學員綜合能力。各教研室對國家培訓大綱中明確要求的臨床技能培訓項目進行重點內(nèi)容分工，如內(nèi)科學教研室負責中醫(yī)思維訓練、體格檢查訓練，外科學教研室負責無菌術、穿刺術、固定包扎術等項目培訓，針推教研室負責針灸、推拿、拔罐等非藥物療法培訓。各專業(yè)科室成立教學小組，按照分層教學計劃，組織學員開展科室小講座、教學查房、病例討論、技能操作培訓，鼓勵學員進行獨立臨床實踐。

本住培基地實行一主多輔的“雙導師制”，師承指導老師負責學員3年培訓期間工作、學習和生活的指導工作，臨床帶教老師負責學員輪轉(zhuǎn)到專業(yè)科室的臨床教學工作。采用辦公室郵箱、微信群、規(guī)培意見箱等多途徑進行學員、帶教老師與基地之間的溝通交流，不定期召開學員座談會，以增強學員凝聚力，維持協(xié)同教學系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)。

本住培基地注重學員的中醫(yī)思維能力培養(yǎng)，建立了“山海岐黃”“學海無涯”等各類學習群組，組織學員開展病例討論及經(jīng)典學習探討，加強住培學員的中醫(yī)臨床思維能力訓練。組織學員參加名中醫(yī)專家門診臨證教學，讓學員領略、學習名醫(yī)的診療方法和辨證思路，這對培養(yǎng)學員的中醫(yī)臨床思維起到了很好的示范作用。鼓勵學員建立“三真中醫(yī)學社”“中醫(yī)養(yǎng)生科普互動群”“病案分享會”等，為住培學員搭建屬于學員自己的中醫(yī)學習、宣傳平臺，將中醫(yī)經(jīng)典理論學習與臨床實踐有機地結合起來。

本住培基地通過自我制定學習目標、自我監(jiān)督的模式，結合臨床帶教老師的監(jiān)督管理以及住培辦的統(tǒng)一培訓監(jiān)管，使得住院醫(yī)師在培訓過程中的自主學習能力得以提升。

2 “四軌并驅(qū)”的教學模式實踐效果

“四軌并驅(qū)”教學模式實踐以來，我院住培學員在理論學習、技能操作、臨床接診、病歷書寫等方面，特別是中醫(yī)臨床思維、操作技能、創(chuàng)新思維、團隊精神、醫(yī)德醫(yī)風、表達能力及醫(yī)患溝通能力等綜合實力都有明顯提高[8]。另外，“四軌并驅(qū)”教學模式的實踐使得教學更加生動、有趣，學員能夠靈活運用所學知識解決臨床實際問題，同時在思考學習、交互學習、合作學習和實踐學習過程中提升了學員獨立思考和主動探索的能力[9-10]。對于醫(yī)院而言，在“四軌并驅(qū)”教學模式實踐過程中將規(guī)培落于實處，包括基礎學科、臨床學科的全面理論知識檢測以及臨床技能操作標準等，并且通過普及性培訓和小班制實訓相結合的方式進行全員技能培訓，全面考察學員對體格檢查、針灸推拿、穿刺術、急救術、中藥辨識等各項臨床技術操作的掌握程度。對進入二階段的住培學員，醫(yī)院邀請中醫(yī)專家進行有針對性的中醫(yī)接診能力培訓，并逐步實施全體學員模擬接診考核和門診實際接診考核結合的臨床思維訓練模式，提高學員的臨床接診能力。醫(yī)院每年組織學員進行“優(yōu)秀病歷評選”，提高學員的醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。2018—2019年，基地共有222名學員參加了全國住培結業(yè)考核，技能考核通過率為100%，位于全省國家級有資質(zhì)基地之首。

3 討 論

本住培基地建立嚴格的中醫(yī)住培管理體系，注重強化教學過程管理，規(guī)范住培教學行為，達到中醫(yī)住培標準。住培辦基于LBL-CBL-PBL-RBL“四軌并驅(qū)”住培管理模式，以教學為基礎，以問題為導向，以臨床案例為輔助，以資源為支撐，突出理論知識、實踐能力與創(chuàng)新意識的綜合培養(yǎng)，實現(xiàn)了從知識型向應用能力型培訓模式的轉(zhuǎn)變。

LBL教學過程中，突出以帶教老師為中心，強調(diào)師資教學成效，提升師資專業(yè)技術水平，嚴格師資培訓及考核，強化師資隊伍建設，實施“以學促教”“以教帶學”，優(yōu)化住培教學質(zhì)量。CBL教學過程中，以臨床案例為主體，設計相關問題，引導、啟發(fā)學員展開討論，使學員的基礎理論知識通過臨床實踐的方法獲得全面認知，培養(yǎng)學員中醫(yī)臨床思維，夯實中醫(yī)理論基礎，并加強實踐技能演練。PBL教學過程中，通過設定問題情境，由學員自編劇本，還原真實就診過程，互為角色扮演，教師由知識的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W員發(fā)展的促進者，由知識的輸出者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W員自主學習的指導者，增強學員的學習主觀能動性。RBL教學過程中，基于研究的教學模式，明確學員個人學習目標，發(fā)揮學員主觀能動性，借助豐富的教學培訓活動，串聯(lián)中醫(yī)經(jīng)典理論與臨床實踐，提升學員自主學習能力。

LBL教學模式中學員學習相對被動，缺乏課前預習或課后復習環(huán)節(jié)，授課過程相對單調(diào)、抽象，學生缺乏參與感，容易產(chǎn)生精神不集中、倦怠感，利用各種學習資源的積極性相對缺乏。CBL、PBL教學模式在知識的全面性、系統(tǒng)性以及基礎知識的扎實性方面相對較差，知識廣度欠佳。

根據(jù)需要運用不同的教學模式進行住培工作的管理和開展，取長補短，將不同教學模式的優(yōu)點發(fā)揮到極致，有助于實現(xiàn)住培管理工作的暢通無阻，提高學員的學習主動性，充分調(diào)動學員積極性和創(chuàng)造性來提高其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，培養(yǎng)其科學思維和創(chuàng)新意識。

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（本文編輯 馬偉平）

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