梁超 陶春生

[摘要] 目的 探討胸腰椎爆裂骨折（TLBF）形態(tài)與脊柱后方韌帶復(fù)合體（PLC）損傷的相關(guān)性以及不同節(jié)段間的差異性。方法 選取82例TLBF病人，根據(jù)磁共振成像（MRI）及手術(shù)探查情況分為PLC損傷組（A組，47例）和PLC非損傷組（B組，35例）。A組中T11骨折8例，T12骨折16例，L1骨折18例，L2骨折5例;B組中T11骨折6例，T12骨折12例，L1骨折11例，L2骨折6例。測量并對比兩組間及組內(nèi)各節(jié)段的局部后凸角（LK）、椎體高度丟失（LOVBH）、椎體平移（VBT）、棘突間距離（ISD）。結(jié)果 A組和B組比較，LK、ISD的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.46、5.30，P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，LK（OR=1.74，95%CI=1.31～2.32，P<0.05）和ISD（OR=3.04，95%CI=1.12～8.30，P<0.05）是預(yù)測TLBF病人PLC損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。A組病人各節(jié)段LK均>20°，其中L1節(jié)段的LK>25°，L1節(jié)段的平均測量值比T11節(jié)段高6.17°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI=1.79～10.54，P<0.01）;各節(jié)段ISD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組病人各節(jié)段LK均<20°，各節(jié)段LK和ISD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 LK和ISD均可預(yù)測TLBF病人的PLC損傷，在臨床中應(yīng)結(jié)合二者的結(jié)果對PLC損傷進(jìn)行綜合判斷。同時(shí)應(yīng)注意LK對于PLC損傷的預(yù)測存在節(jié)段差異性，即在T11、T12、L2節(jié)段LK>20°可以預(yù)測PLC損傷，但在L1節(jié)段LK>25°才具有顯著預(yù)測價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 脊柱骨折;胸椎;腰椎;后方韌帶復(fù)合體;創(chuàng)傷和損傷;磁共振成像

[中圖分類號] R683.2;R445.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）01-0036-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.024

胸腰椎爆裂骨折（TLBF）常伴有脊柱后方韌帶復(fù)合體（PLC）損傷，而PLC作為脊柱后方張力帶的主要結(jié)構(gòu)，其損傷是TLBF病人晚期后凸畸形的重要危險(xiǎn)因素[1]。目前磁共振成像（MRI）對于PLC損傷的術(shù)前診斷較為靈敏，而術(shù)中所見是診斷PLC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，MRI的使用存在一定的局限性，因此現(xiàn)在有許多關(guān)于X線及CT對PLC損傷間接診斷價(jià)值的研究[2-5]。但這些研究并未考慮到脊柱節(jié)段變化導(dǎo)致的不同損傷特點(diǎn)。本研究回顧性分析了不同節(jié)段TLBF伴PLC損傷的影像學(xué)資料，并分析不同節(jié)段損傷相關(guān)影像學(xué)參數(shù)的差異性，以期提高X線及CT預(yù)測TLBF伴PLC損傷的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月于中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院就診的TLBF病人82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T11～L2的單節(jié)段TLBF且影像學(xué)資料完整（X線、CT、MRI）的病人;②有明確的外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)骨折;②病理性骨折或骨質(zhì)疏松性骨折;③炎性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎;④屈曲牽拉傷和骨折脫位;⑤之前接受過胸腰椎手術(shù)。82例病人，男58例，女24例;年齡23～64歲，平均（45.2±14.6）歲;高處墜落傷37例，車禍傷32例，重物砸傷13例;T11骨折14例，T12骨折28例，L1骨折29例，L2骨折11例。根據(jù)MRI及手術(shù)探查情況將82例病人分為PLC損傷組（A組）和PLC非損傷組（B組），兩組各節(jié)段骨折病人性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 影像學(xué)評估及參數(shù)測量

通過醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）獲得影像學(xué)資料，對其進(jìn)行系統(tǒng)測量評估。結(jié)果由一名放射科醫(yī)生和一名脊柱外科醫(yī)生共同確定，差異通過雙方協(xié)商解決。

1.2.1 PLC損傷的診斷 通過MRI和術(shù)中探查診斷PLC是否存在損傷。PLC損傷的MRI表現(xiàn)包括：在T1WI/T2WI中PLC區(qū)域出現(xiàn)黑色條帶狀結(jié)構(gòu)斷裂或不連續(xù);在T2WI中棘間韌帶信號增高;在短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）/脂肪預(yù)飽和T2WI（FS T2WI）中有PLC區(qū)域水腫的表現(xiàn);在T2WI/STIR/FS T2WI中可見小關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)（圖1）[6-7]。術(shù)中探查以見到明顯的PLC斷裂損傷為準(zhǔn)。

1.2.2 X線及CT測量參數(shù) ①局部后凸角（LK）：傷椎上終板和下終板切線之間的夾角[2];②椎體高度丟失（LOVBH）：測量傷椎椎體前后緣高度，以傷椎椎體前緣高度與后緣高度比值表示;③椎體平移（VBT）：在傷椎椎體上終板切線上，椎體后上角與上位椎體后緣切線的距離[3];④棘突間距離（ISD）：在棘突中點(diǎn)測得的傷椎棘突和上位椎體棘突間的距離。見圖2。以上參數(shù)均測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。所得計(jì)量數(shù)據(jù)以[AKx-D]±s表示，X線、CT參數(shù)的兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各節(jié)段的比較采用單因素方差分析，并用Tukey檢驗(yàn)進(jìn)行不同節(jié)段間的兩兩比較。TLBF病人PLC損傷的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組X線及CT影像學(xué)參數(shù)比較

A組和B組比較，LK、ISD的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.46、5.30，P<0.05），而LOVBH、VBT的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.09、1.91，P>0.05）。見表2。

2.2 PLC損傷的多因素Logistic回歸分析

以PLC損傷為因變量，以年齡、性別、受傷方式、LK、LOVBH、VBT、ISD為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，只有LK（OR=1.74，95%CI=1.31～2.32，P<0.05）和ISD（OR=3.04，95%CI=1.12～8.30，P<0.05）是預(yù)測TLBF病人PLC損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。模型系數(shù)的綜合檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.01，表明該回歸模型總體有意義;模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果示P=0.96，說明該回歸模型擬合優(yōu)度高。

2.3 兩組組內(nèi)各節(jié)段LK及ISD值比較

A組病人各節(jié)段的LK均>20°，其中L1節(jié)段LK>25°;B組病人各節(jié)段LK均<20°。在A組中，對于LK，箱線圖判斷數(shù)據(jù)無異常值，Shapiro-Wilk檢驗(yàn)示數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布（P>0.05），Levene方差齊性檢驗(yàn)示數(shù)據(jù)方差齊（P>0.05）。A組不同椎體節(jié)段間LK比較差異具有顯著意義（F=4.96，P<0.05）;Tukey檢驗(yàn)結(jié)果顯示，L1節(jié)段的平均測量值比T11節(jié)段高6.17°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（95%CI=1.79～10.54，P<0.01）。A組各節(jié)段ISD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組病人各節(jié)段LK和ISD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討 論

TLBF主要是由軸向負(fù)荷導(dǎo)致的脊柱前柱和中柱的骨折，有時(shí)可合并屈曲或旋轉(zhuǎn)負(fù)荷，進(jìn)一步造成椎體周圍軟組織的損傷，從而累及后柱，其主要表現(xiàn)包括椎體壓縮、椎體后側(cè)皮質(zhì)骨折或者后移入椎管、椎弓根間距增寬、椎板縱形骨折以及小關(guān)節(jié)分離等[8-9]。TLBF病人脊柱是否穩(wěn)定是決定其治療方式的重要參考指標(biāo)之一[10]。脊柱的穩(wěn)定性需要骨性結(jié)構(gòu)及韌帶肌肉等軟組織來共同維持，而PLC作為脊柱的后張力帶結(jié)構(gòu)，具有防止脊柱過度屈曲、旋轉(zhuǎn)和平移的作用。PLC由棘上韌帶（SSL）、棘間韌帶（ISL）、黃韌帶（LF）、椎小關(guān)節(jié)囊（FJCs）等組成，SSL和ISL因具有較高的膠原含量，使它們具備較高的抗拉性去限制脊柱的過度屈曲;LF具有很高的彈性蛋白含量，因脊柱屈曲而伸長時(shí)會產(chǎn)生收縮力將各椎節(jié)壓在一起;FJCs的主要作用是對抗旋轉(zhuǎn)力，并可降低前柱的負(fù)荷[11-13]。

目前PLC損傷的術(shù)前診斷主要依靠MRI，而且MRI也具有較高的陽性率，但使用MRI檢查也受到一些限制，例如身體內(nèi)存在金屬置入物。有研究表明，MRI在診斷PLC損傷時(shí)具有較高的假陽性率，這可能會使臨床診斷錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致治療方式選擇錯(cuò)誤，故需要替代的檢查方法[14-16]。PIZONES等[17]認(rèn)為，MRI可直接顯示PLC損傷，而X線和CT則可以通過骨性成分的成角和脫位等不穩(wěn)定表現(xiàn)來間接識別PLC損傷。至今已經(jīng)有不少學(xué)者對PLC損傷的X線及CT診斷進(jìn)行研究。有學(xué)者認(rèn)為，LK>20°與PLC損傷相關(guān)[3，16]。RADCLIFF等[18]則認(rèn)為，VBT>3.5 mm與PLC損傷密切相關(guān)，而LK>20°和LOVBH>50%對PLC損傷的診斷價(jià)值則更多是由生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)和專家的意見來支撐，缺乏臨床研究結(jié)果的證實(shí)。陳教想等[2]研究結(jié)果表明，椎體前緣下終板角<70°、傷椎前方有骨折塊、LK>25°和椎體前緣相對位移增加與PLC損傷相關(guān)。唐一村等[4]認(rèn)為，在X線上測量的LK>20°或在CT上測量的ISD差值>2 mm可作為PLC完全斷裂的初篩標(biāo)準(zhǔn)。CHOI等[19]認(rèn)為，嚴(yán)重的后凸畸形（LK>30°）是手術(shù)的指征，但臨床上LK>30°的病人較少。本研究結(jié)果顯示，A組病人的LK和ISD均明顯大于B組，其中A組病人LK>20°，B組病人LK<20°，提示LK>20°應(yīng)懷疑PLC損傷。LK間接反映了傷椎前中柱高度丟失量的差異，ISD則反映了SSL和ISL是否損傷。當(dāng)椎體壓縮骨折合并輕度屈曲時(shí)，PLC因受牽張力小而損傷風(fēng)險(xiǎn)較低，此時(shí)椎體前柱和中柱高度丟失量相差不大，在影像學(xué)上表現(xiàn)出較小的LK值，而隨著屈曲角度的增加，作用于PLC上的牽張力變大進(jìn)而造成損傷，會導(dǎo)致前柱的椎體高度丟失相較于中柱更加明顯，此時(shí)LK會較PLC未損傷時(shí)明顯變大，同時(shí)ISD也會因屈曲角度的增大而變大，因此受傷時(shí)脊柱處于較大角度的屈曲體位可能會增加PLC損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)LK>20°時(shí)應(yīng)格外注意PLC是否存在損傷。另有研究認(rèn)為，使用兩個(gè)或兩個(gè)以上的CT影像學(xué)參數(shù)共同預(yù)測PLC損傷是最佳的選擇[20]。本研究結(jié)果也提示，單獨(dú)依靠一個(gè)影像學(xué)參數(shù)來診斷PLC損傷的準(zhǔn)確率較低，臨床應(yīng)聯(lián)合使用LK和ISD可以更好地預(yù)測PLC的損傷。

不同研究者對于預(yù)測PLC損傷的影像學(xué)參數(shù)的研究結(jié)果存在差異，究其原因，可能與測量參數(shù)是否適用于判斷PLC損傷、不同研究者測量的標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一等原因有關(guān)[5]。作者認(rèn)為，脊柱不同節(jié)段間的解剖特點(diǎn)存在差異，上述研究是綜合所有脊柱節(jié)段研究而得出的結(jié)論，并未比較不同節(jié)段間的差別，這也可能是差異產(chǎn)生的原因之一。脊柱在矢狀面存在生理性彎曲，胸腰段是由胸椎后凸過渡到腰椎前凸的部位，絕大部分胸椎位于人體重力線后方，腰椎椎體位于人體重力線前方，而受傷的瞬間脊柱常常處于保護(hù)性前屈的狀態(tài)，這時(shí)本來前凸的腰段與后凸的胸段相比會產(chǎn)生更大的屈曲角度，因此相較T11/T12而言，L1/L2節(jié)段后部結(jié)構(gòu)受到的牽拉更大。有研究表明，與T11/T12相比，L1/L2的骨折發(fā)生率更高，而且通常L1/L2椎體的骨折爆裂程度比T11/T12更嚴(yán)重[21-23]。本研究結(jié)果顯示，在A組中，T11、T12、L2節(jié)段的LK>20°，L1節(jié)段的LK>25°，L1節(jié)段LK的平均測量值比T11節(jié)段高6.17°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這顯示出了損傷在不同節(jié)段間存在差異性，腰椎（L1節(jié)段）PLC損傷與胸椎（T11節(jié)段）PLC損傷相比，發(fā)生椎體壓縮爆裂損傷更為嚴(yán)重。

與之前的研究相比，本研究增加了影像學(xué)參數(shù)在不同胸腰椎節(jié)段間的對比，提高了臨床上使用X線及CT影像學(xué)參數(shù)預(yù)測PLC損傷的準(zhǔn)確性。但本研究的樣本量較小，而且選用的影像學(xué)參考指標(biāo)也較少，例如椎弓根間距、SSL間距、Cobb角、椎管受壓、椎小關(guān)節(jié)間隙等未納入研究。在今后的研究中，應(yīng)增加每個(gè)節(jié)段的樣本數(shù)量，并增加相關(guān)影像學(xué)參數(shù)，以更準(zhǔn)確地評估X線及CT對于PLC損傷預(yù)測的準(zhǔn)確性。

綜上所述，LK和ISD均可預(yù)測TLBF病人的PLC損傷，在臨床中應(yīng)結(jié)合二者的結(jié)果對PLC損傷進(jìn)行綜合判斷。同時(shí)應(yīng)注意LK對PLC損傷的預(yù)測存在節(jié)段間差異，即在T11、T12、L2節(jié)段LK>20°可以預(yù)測PLC損傷，但在L1節(jié)段LK>25°才具有顯著預(yù)測價(jià)值。

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（本文編輯 馬偉平）

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