吳軍民

（福建師范大學(xué) 旅游文化與公共管理學(xué)院，福建 福州 350117）

一、問題的提出

殘疾人是一個特殊困難的群體，需要格外關(guān)心、格外關(guān)注。我國殘疾人口眾多，如何有效滿足8500萬殘疾人日益增長的社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求，提供多層次、多樣化、高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)，是黨和國家高度重視的問題。黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把殘疾人事業(yè)作為中國特色社會主義事業(yè)的重要組成部分，將殘疾人工作納入“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局，加強殘疾康復(fù)服務(wù)融入社會保障體系建設(shè)，健全殘疾人關(guān)愛服務(wù)體系和設(shè)施，成為黨和國家工作大局中的重要內(nèi)容。

“十三五”期間，農(nóng)村低收入殘疾人參加基本醫(yī)療保險得到加強，全國有36.3萬殘疾兒童得到康復(fù)救助，850.8萬農(nóng)村低收入殘疾人得到基本康復(fù)服務(wù)，177萬殘疾人得到基本輔助器具適配服務(wù)；殘疾人康復(fù)機構(gòu)規(guī)范化建設(shè)持續(xù)推進，截至2021年底全國有殘疾人康復(fù)機構(gòu)11260個，康復(fù)機構(gòu)在崗人員達31.8萬人，其中管理人員3.3萬人（占10.38%）、業(yè)務(wù)人員23.2萬人（占72.96%）、其他人員5.3萬人（占16.67%），社區(qū)康復(fù)（Community-based Rehabilitation，CBR）社會化、專業(yè)化程度有了顯著改善。[1]但是，當(dāng)前我國社區(qū)康復(fù)尤其是農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)還存在許多短板，總體效能差強人意。一些研究發(fā)現(xiàn)，相較于社會整體發(fā)展水平，殘疾人社會保障水平較低、社會服務(wù)較薄弱，加之殘疾人領(lǐng)悟社會支持的復(fù)雜心理-行為效應(yīng)影響，使得殘疾人群的生活滿意度、幸福感普遍低于其他人群。[2][3][4]

上述情況表明，一方面高質(zhì)量發(fā)展和共同富裕成為殘疾人事業(yè)發(fā)展的總遵循，殘疾人事業(yè)發(fā)展不斷邁上新臺階，殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)的覆蓋面、質(zhì)量和水平持續(xù)提升，朝著殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標勇毅前行；另一方面由于殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)總體效能欠佳，服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)水平低，影響了農(nóng)村殘疾人對社會的回歸，制約了在全面推進鄉(xiāng)村振興中實現(xiàn)殘疾人共同富裕的進程。習(xí)近平總書記強調(diào)，讓廣大殘疾人安居樂業(yè)、衣食無憂，過上幸福美好的生活，是我們黨全心全意為人民服務(wù)宗旨的重要體現(xiàn)，是我國社會主義制度的必然要求。[5]因此，如何優(yōu)化社區(qū)康復(fù)服務(wù)效能，有效滿足廣大農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)需求，成為殘疾人事業(yè)發(fā)展的重大課題。

關(guān)于我國農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)效能不高的原因，學(xué)術(shù)界大體上有三種典型觀點：一種是“結(jié)構(gòu)性需求-供給約束”論，認為傳統(tǒng)福利模式消退和社會福利整體框架不完善導(dǎo)致殘疾人社區(qū)康復(fù)發(fā)展的不平衡不充分[6][7][8]；另一種是“社區(qū)康復(fù)認知偏差”論，認為殘疾人社區(qū)康復(fù)效能低，源于忽視社區(qū)參與、社區(qū)建設(shè)和社會組織等社會性力量在殘疾人康復(fù)中的意義和作用[9][10]；還有一種是“康復(fù)服務(wù)系統(tǒng)差異”論，認為地區(qū)差異、經(jīng)濟差異以及過程差異的綜合作用共同形塑了殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)效能狀況[11][12][13]。這些研究在分析殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)供給的制度—文化因素的同時，也就社區(qū)康復(fù)服務(wù)績效評價進行了系統(tǒng)研究，為文章提供了堅實基礎(chǔ)和有益指導(dǎo)。不過，需要指出的是，既有研究對殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)效能的分析大多基于國際組織的原則標準和經(jīng)驗做法，績效評價指標體系的國情性、地方性特色不足。文章認為，殘疾人社區(qū)康復(fù)效能評價指標應(yīng)兼具指導(dǎo)性和漸進性要求，應(yīng)該給我國殘疾人康復(fù)事業(yè)提供一條發(fā)展路徑，從而既能夠為我國殘疾人社區(qū)康復(fù)發(fā)展提供現(xiàn)實指引，又能為推進殘疾人全面小康和全面發(fā)展提供路徑選擇依據(jù)。

二、健康中國戰(zhàn)略中的農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)

作為國際社會普遍倡導(dǎo)的殘疾人發(fā)展戰(zhàn)略，社區(qū)康復(fù)既是公民的基本權(quán)利，也是殘疾人工作的基本內(nèi)容。自1978年世界衛(wèi)生組織在《阿拉木圖初級衛(wèi)生服務(wù)國際會議宣言》中，首次系統(tǒng)提出以社區(qū)為基礎(chǔ)開展殘疾衛(wèi)生康復(fù)以來，社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系和方法不斷發(fā)展完善，全球90多個國家和地區(qū)都實施了社區(qū)康復(fù)項目，低收入國家的殘疾人社區(qū)康復(fù)也取得了長足的發(fā)展，其中較為醒目的是以社區(qū)參與為基礎(chǔ)的初級衛(wèi)生保?。≒rimary Health Care，PHC）和殘疾人、老年人康復(fù)服務(wù)。比如，從1991年開始，國際勞工組織、聯(lián)合國開發(fā)計劃署與一些發(fā)展中國家政府合作開展殘疾人社區(qū)職業(yè)康復(fù)，在提供初級衛(wèi)生保障的同時從最初篩選的7個職業(yè)培訓(xùn)領(lǐng)域擴大到現(xiàn)今的24個，殘疾人職業(yè)康復(fù)與社區(qū)參與的融合促進了殘疾人在完成職業(yè)康復(fù)項目后向社區(qū)的回歸。[14][15]初級衛(wèi)生保健與社區(qū)康復(fù)的融合不僅成為國際衛(wèi)生保健系統(tǒng)的組成部分，而且其社區(qū)參與性戰(zhàn)略構(gòu)成為識別、強化和評估康復(fù)服務(wù)項目成功的重要方面。[16][17][18]進入21世紀后，國際勞工組織、聯(lián)合國教科文組織以及世界衛(wèi)生組織共同發(fā)表的《社區(qū)康復(fù)聯(lián)合意見書》提出了殘疾人康復(fù)、機會均等、減少貧困和社會包容的社區(qū)整體戰(zhàn)略。在聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》政策框架下，2010年世界衛(wèi)生組織、國際勞工組織、聯(lián)合國教科文組織以及國際殘疾與發(fā)展聯(lián)盟共同出版了《社區(qū)康復(fù)指南》，明確殘疾人社區(qū)康復(fù)包括健康、教育、生計、社會包容、賦權(quán)等5個領(lǐng)域25個方面的具體內(nèi)容。[19]

20世紀80年代中期，我國在總結(jié)山東、廣東、吉林、內(nèi)蒙古等62個縣試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，《中國殘疾人事業(yè)五年工作綱要（1988-1992）》《中國殘疾人事業(yè)“八五”計劃綱要》正式提出了殘疾人康復(fù)（社區(qū)康復(fù)）的主要任務(wù)、指標和措施，獨立實施的配套方案。隨后，歷次的國民經(jīng)濟、殘疾人事業(yè)發(fā)展的五年規(guī)劃均對殘疾人社區(qū)康復(fù)做出了系統(tǒng)安排，而《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2008〕7號）、《關(guān)于加快推進殘疾人社會保障體系和服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2010〕19號）更是將完善社會化康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)作為殘疾人服務(wù)體系建設(shè)的首要內(nèi)容納入國家基本公共服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃。30多年來，黨和政府始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，殘疾人事業(yè)取得歷史性新成就，殘疾人基本公共服務(wù)水平大幅提升，平等參與的社會生活環(huán)境和條件不斷優(yōu)化，逐漸形成了具有中國特色的“健康中國”戰(zhàn)略下殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展路徑。

圖1 WHO、UNESCO與ILO社區(qū)康復(fù)結(jié)構(gòu)

“十一五”期間，衛(wèi)生部啟動了“健康中國2020”戰(zhàn)略研究，系統(tǒng)深入研究了關(guān)系我國衛(wèi)生改革發(fā)展和改善人民健康的戰(zhàn)略性、全局性、前瞻性重大問題，于2012年8月發(fā)布了《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》，該報告提出重點人群、重大疾病及可控健康危險因素的三類優(yōu)先領(lǐng)域和21項行動計劃，提高衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性，滿足多層次、多樣化衛(wèi)生健康服務(wù)需求。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)我國第一個旨在全面提高全民健康水平的衛(wèi)生健康工作長期戰(zhàn)略規(guī)劃——《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，這是習(xí)近平“以人民為中心”的發(fā)展思想在實踐中的重要體現(xiàn)，也是在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實踐中形成的一項需求牽引型的國民健康發(fā)展戰(zhàn)略。[20]習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中明確指出，發(fā)展殘疾人事業(yè)，加強殘疾康復(fù)服務(wù)，實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。在黨的二十大報告中他再次強調(diào)指出，促進殘疾人事業(yè)全面發(fā)展，推進健康中國建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調(diào)突出解決好婦女兒童、老年人、殘疾人、低收入人群等重點人群的健康問題，如營養(yǎng)干預(yù)、心理健康、體育活動以及殘疾人健康等。其中，規(guī)劃綱要對維護殘疾人健康作出專門部署，提出“制定實施殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)條例”，并從加大低收入殘疾人醫(yī)療救助力度、建立殘疾兒童康復(fù)救助制度、殘疾人康復(fù)納入基本公共服務(wù)、完善醫(yī)療機構(gòu)無障礙設(shè)施和康復(fù)服務(wù)體系、國家殘疾預(yù)防行動計劃、致殘疾病及其他致殘因素防控、殘疾預(yù)防綜合試驗區(qū)試點以及防盲治盲和防聾治聾等方面做了全面而系統(tǒng)的規(guī)劃。2017年1月，國務(wù)院常務(wù)會議通過《殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)工作條例》（國務(wù)院令〔2017〕675號），首次以綜合性法規(guī)形式規(guī)定了殘疾預(yù)防和殘疾人康復(fù)工作的基本原則、方針和主要舉措，特別突出了對重度殘疾人、貧困殘疾人和殘疾兒童的重點保障和社區(qū)康復(fù)服務(wù)。殘疾人社區(qū)康復(fù)建設(shè)穩(wěn)步推進，反映了黨和國家從國家治理層面對殘疾人康復(fù)的認識達到一個新高度，殘疾人康復(fù)的制度框架更加系統(tǒng)完備，“共建共享、全民健康”的健康中國戰(zhàn)略主題必將在殘疾人社區(qū)康復(fù)實踐上全面實現(xiàn)。[21]

三、殘疾農(nóng)戶社區(qū)康復(fù)服務(wù)效能的現(xiàn)狀及特征

（一）數(shù)據(jù)來源

2017年寒假和2018年暑假，課題組在閩、贛兩省部分縣（市／區(qū)）農(nóng)村開展“新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體經(jīng)營狀況”的入戶問卷調(diào)查，有關(guān)農(nóng)村殘疾人生活狀況與社區(qū)康復(fù)服務(wù)是其中的內(nèi)容之一。課題組采取立意抽樣方式在兩省選擇了2個縣（市／區(qū)）的8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，入村后使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所同志提供的殘疾人名冊作為抽樣框，調(diào)查員按照名單順序在村干部引領(lǐng)下入戶對18周歲以上的對象進問卷調(diào)查，詢問他們截止至2017年的家庭生產(chǎn)生活情況。12個被調(diào)查村共有677戶持證殘疾人家庭，總計入戶486戶，其中：拒絕調(diào)查的43戶，不在家或名冊信息有誤而未能調(diào)查的71戶，成功調(diào)查372戶（表1是殘疾農(nóng)戶樣本概況）。

表1 樣本概況

如表1所示，問卷填答者有超過一半的為戶主（54.8%），他們的平均教育年限為4.2年，且以男性居多（60.2%），這在一定程度上保證了問卷填答的有效性。表1還顯示，被調(diào)查農(nóng)戶平均人口規(guī)模為4.1人（標準差1.9），每戶有殘疾人1.2人（標準差0.7），其中有55%的殘疾人為肢體殘疾，其家庭Engle系數(shù)均值為59.51%（標準差20.36），總體上處于溫飽水平。

（二）殘疾農(nóng)戶社區(qū)康復(fù)服務(wù)的效能特征

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》關(guān)于健康中國的內(nèi)涵與結(jié)構(gòu)主要包括，普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境和發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，把健康中國與公共服務(wù)體系、公共衛(wèi)生體系、公共安全體系、公共設(shè)施體系等的建設(shè)與完善有機結(jié)合起來，尤其將健康中國理念與健康教育納入國民教育體系并作為素質(zhì)教育的重要內(nèi)容，從根本上體現(xiàn)了“生命至上”的中國式大健康智慧。所謂大健康理念，其核心是覆蓋全人群的全生命周期健康和全方位健康，前者指的是從生命孕育期（母嬰期）到臨終關(guān)懷，后者包括身體、心理、社會適應(yīng)、生活方式和人居環(huán)境等的健康，健康服務(wù)應(yīng)是基本公共服務(wù)的應(yīng)有之義。[22]與之相得益彰的是，CBR亦強調(diào)所有服務(wù)提供都應(yīng)基于與殘疾人對象的平等伙伴關(guān)系并依其現(xiàn)實需求程度而適時調(diào)整。有研究者甚至認為，殘疾人康復(fù)需求不應(yīng)該由專業(yè)人員決定，也不應(yīng)將專業(yè)人員認為適用與合適的一套康復(fù)程序強加于對象，而應(yīng)更加清晰、敏感地傾聽CBR服務(wù)對象的反饋信息，因為相較于其他康復(fù)途徑，CBR的獨特優(yōu)勢就在于其干預(yù)-反饋靈敏性和契合殘疾人需求的發(fā)展能力。[23]這意味著，源于西方福利社會的CBR構(gòu)型和想象只有正視在具有獨特性的文化、宗教、社會、政治和經(jīng)濟等條件下不同社區(qū)工作的復(fù)雜性，才能滿足向發(fā)展中國家人民提供服務(wù)的需要?；诖耍疚囊灾袊酱蠼】道砟顬樽裱?，結(jié)合《社區(qū)康復(fù)指南》中關(guān)于社區(qū)康復(fù)的界定，重點考察殘疾農(nóng)戶在健康生活、家庭生計、健康服務(wù)、社區(qū)支持、社區(qū)賦能、健康保障等6個方面社區(qū)康復(fù)的實施狀況及特征。

1．中國式大健康理念引領(lǐng)農(nóng)村殘疾人家庭健康生活

健康是人的一生中最為寶貴的資本，健康生活是促進人的全面發(fā)展的必然要求和經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件。中國式大健康理念倡導(dǎo)全方位、全過程、全系統(tǒng)的自我健康管理，它追求的不僅是個體身心健康，還包括社會的、文化的、環(huán)境的、精神的等方面的完全健康；它不僅倡導(dǎo)科學(xué)的健康生活、健康知識、健康制度，更倡導(dǎo)正確的健康消費、健康行為、健康認知等?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出普及健康生活，要加強健康教育，提高全民健康素養(yǎng)，移風(fēng)易俗，將健康教育納入國民教育體系，把健康教育作為所有教育階段素質(zhì)教育的重要內(nèi)容。黨的二十大報告指出，要深入開展健康中國行動和愛國衛(wèi)生運動，倡導(dǎo)文明健康生活方式。因此，重點考察殘疾農(nóng)戶家庭成員健康狀況、健康教育和移風(fēng)易俗等三個方面。

在健康狀況方面，被調(diào)查對象中有108戶（占29．0%）殘疾人家庭在上一年度中曾住院醫(yī)療，這一比例遠高于全國（17．5%）、江西（19．1%）和福建（13．2%）的住院率。殘疾農(nóng)戶有著比其他人群更高的住院需求以及并不樂觀的健康狀況，比如從較低的家庭健康狀況評價（僅為2．9分，標準差1．0）中就可見端倪。殘疾農(nóng)戶較高的住院率也表明他們的住院醫(yī)療需求得到有效釋放，醫(yī)療保障更具公平可及性。在健康教育方面。殘疾人家庭中的殘疾人平均受教育年限是 5年（標準差 2．9），遠低于全國（9．91年）、江西（9．70年）和福建（9．66年）的平均水平。[24]在移風(fēng)易俗方面，殘疾農(nóng)戶人情消費平均為2411．1元（標準差834．5），占家庭收入的11．9%；鄉(xiāng)村廟會／祭祀支出 371．1 元（標準差 541．8），占家庭支出的 1．8%；兩項合計為 2670．4 元（標準差 963．3），占家庭支出的13．4%。有研究顯示，人情消費與農(nóng)村居民幸福感呈倒“U”形，人情消費占家庭消費支出高于42%的會擠壓家庭幸?？臻g，低于12%（即11．41%）左右的農(nóng)民幸福感評價最高。[25]因此，依據(jù)這一結(jié)果推測，殘疾農(nóng)戶人情消費可能與其幸福感是適度匹配的。

實際上，在健康生活要素指標中最深層次、最具特色，也最復(fù)雜的是移風(fēng)易俗，尤其是人情消費。人們關(guān)于中國人情消費有兩種截然相反的觀點：一種觀點認為，人情消費是情感交流、信息傳播、資源交換等的軟性工具載體，能為人們提供非正式制度支持，并且人情支出與社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)資源成正向變化，因為中國禮尚往來的關(guān)系主義人情消費會借助“人情債”機制在將來獲得與之相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟或其他回報。[26][27][28]而另一種觀點則認為，人情消費支出擠壓了農(nóng)村居民可支配收入增長空間，并且隨著人情泛化與異化，人情消費反而既成為日常交往活動的負擔(dān)，也會給低收入家庭消費支出帶來負面影響和消費心理“亞健康”狀態(tài)。[29][30][31]實際上，關(guān)于農(nóng)村人情消費要辯證地分析，要把握人情消費的“度”，更主要的是防止和遏制人情消費的過度貨幣化、物質(zhì)化和攀比化，使人情消費回歸禮儀性、情感性、互惠性和公共性的價值本源。

2.自主式、多樣化生計與有限就業(yè)服務(wù)供給不均衡

生計是生存之本，就業(yè)是民生之本、安國之策。人群解決生計的方式和途徑極大地決定著一個國家或地區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營和社會組織制度。我國農(nóng)村殘疾人家庭規(guī)模巨大，他們的生計途徑和就業(yè)狀況不僅關(guān)系農(nóng)業(yè)農(nóng)村社會穩(wěn)定與經(jīng)濟發(fā)展，亦關(guān)系全國人民共同富裕的偉大中國夢。家庭是構(gòu)成社會的基本單位，家庭生計屬于國家基礎(chǔ)性的、民生性的問題。對于殘疾人尤其是重度殘疾人來說，家庭生計在很大程度上是他們的唯一生存依賴，因為絕大多數(shù)殘疾人都需要家庭的照料。從當(dāng)前我國農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展實際來看，農(nóng)村殘疾人家庭經(jīng)濟收入普遍較低，大部分殘疾人仍然存在未就業(yè)、就業(yè)難、就業(yè)歧視等突出問題。黨的二十大報告指出，實施就業(yè)優(yōu)先戰(zhàn)略，健全就業(yè)公共服務(wù)體系，加強困難群體就業(yè)兜底幫扶。加快提升殘疾人家庭就業(yè)服務(wù)支持水平，進一步完善殘疾人就業(yè)福利體系建設(shè)，是各級政府就業(yè)部門和殘疾人聯(lián)合會的重要工作。從就業(yè)康復(fù)視角來看，再就業(yè)和勞動力市場參與具有治療干預(yù)的作用，殘疾人就業(yè)增強了他們的社會技能和社區(qū)凝聚力，而就業(yè)參與意味著殘疾人在社會、工作和生活中有其應(yīng)有的位置，其康復(fù)使殘疾人重新獲得自尊、個人賦權(quán)和融入社會。[32]

殘疾農(nóng)戶生計途徑存在自主式、多樣化的鮮明特征。如表2所示，農(nóng)村殘疾人家庭生計途徑以打工為主（占61.2%），以社會保障（占33.5%）、經(jīng)營農(nóng)業(yè)（占22.0%）、土地流轉(zhuǎn)收益（占21.2%）等為重要補充的家庭生計格局。在這些生計途徑中，76.1%的殘疾農(nóng)戶都將土地進行了流轉(zhuǎn)，并且總體來看他們對土地流轉(zhuǎn)收益的評價還是趨中肯的（4.4分）。調(diào)查同時還發(fā)現(xiàn)，殘疾農(nóng)戶平均就業(yè)人數(shù)為1.6人，平均家庭人口規(guī)模4.1人（見表1），接受就業(yè)服務(wù)的有11戶（占3.0%），就業(yè)服務(wù)評價為3.3分，顯示一方面殘疾農(nóng)戶就業(yè)人數(shù)較少、家庭人口贍養(yǎng)壓力較大，同時就業(yè)服務(wù)供給有限、就業(yè)服務(wù)評價不高。總之，自主式、多樣化生計途徑與有限就業(yè)服務(wù)供給的不均衡，是當(dāng)前我國農(nóng)村殘疾人家庭生計領(lǐng)域的顯著特征。

表2 殘疾農(nóng)戶社區(qū)康復(fù)描述

3.康復(fù)服務(wù)保障實現(xiàn)廣覆蓋、多層次、可及性發(fā)展

黨的二十大報告指出，要“健全社會保障體系”，“推進健康中國建設(shè)”，“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，提高公共服務(wù)水平，增強均衡性和可及性。地方各級政府貫徹落實中央有關(guān)殘疾人事業(yè)發(fā)展的部署要求，以健全殘疾人“兩個體系”為主線，以促進殘疾人全面發(fā)展和共同富裕為目標，結(jié)合地方實際實施“十四五”殘疾人保障和發(fā)展規(guī)劃，推動殘疾人事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。福建和江西兩省均系統(tǒng)開展了精準康復(fù)服務(wù)行動，提升基層康復(fù)機構(gòu)服務(wù)能力，為殘疾人就近就便提供康復(fù)服務(wù)。與此同時，結(jié)合“愛耳日”“全國殘疾預(yù)防日”等在國民教育體系中深入做好殘疾預(yù)防宣傳教育，聚焦重度殘疾人康復(fù)需求，推行個性化社區(qū)康復(fù)服務(wù)，開展殘疾學(xué)生助學(xué)工作，等等。

如表2所示，在健康保障方面，有接近或超過一半的殘疾農(nóng)戶調(diào)查對象在新型農(nóng)村合作醫(yī)療（占98.1%）、在新型農(nóng)村養(yǎng)老保險（占77.2%）和最低生活保障（占47.6%）這三大社會保障中實現(xiàn)了全覆蓋，其中殘疾農(nóng)戶新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障覆蓋面最廣、可及性程度也最高。同時，還分別有15.6%、2.2%殘疾農(nóng)戶接受或參加了醫(yī)療救助和其他商業(yè)補充險。在健康服務(wù)方面，殘疾農(nóng)戶日常就醫(yī)機構(gòu)以村級診所（衛(wèi)生所）為基礎(chǔ)，呈自村衛(wèi)生所（57.2%）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（占19.1%）、縣城醫(yī)院（占14.0%）到省／地市級醫(yī)院（占3.2%）逐級下降的就醫(yī)機構(gòu)空間分布特征。在住院醫(yī)療方面，殘疾人家庭出院者平均住院28.1天、平均住院費用16442.0元，這兩項指標既高于當(dāng)年全國平均水平（全國平均住院9.4天、人均住院費8604.7元），也高于江西（平均住院9.1天、人均住院費7417元）、福建兩省的平均水平（平均住院8.6天、人均住院費8413.7元）。[33][34][35]此外，從反饋的數(shù)據(jù)來看，盡管被調(diào)查對象中僅有2戶殘疾人家庭參加了健康扶貧貼息貸款，但他們對康復(fù)扶貧的評價還是比較高的（4.0分）?？傮w而言，農(nóng)村殘疾人健康保障和健康服務(wù)供給已形成了廣覆蓋、多層次、可及性發(fā)展格局。

4.傳統(tǒng)社會關(guān)系強賦能與社區(qū)社會組織弱賦能互嵌

人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)與社會組織為人們研究鄉(xiāng)村社會秩序、國家-社會關(guān)系提供了豐富素材和途徑。較早的研究大體說來可以分為兩大類：一類是從社會資本理論、社會網(wǎng)絡(luò)理論等視角開展的國家-社會關(guān)系研究，如杜贊奇“權(quán)力的文化網(wǎng)絡(luò)”、林南“地方性市場社會主義”等[36][37]；一類是從鄉(xiāng)土文化、社會傳統(tǒng)角度所展開的本土化、地方性結(jié)構(gòu)研究，如費孝通“差序格局”、林耀華“宗族鄉(xiāng)村”等[38][39]。新近的研究則將鄉(xiāng)村人際網(wǎng)絡(luò)、社會組織與鄉(xiāng)村治理轉(zhuǎn)型、基本公共服務(wù)均等化相聯(lián)結(jié)，探討它們之間的關(guān)系機理之于殘疾人權(quán)能的意義。[40][41][42]

鄉(xiāng)村傳統(tǒng)社會關(guān)系仍然是影響殘疾人家庭社區(qū)支持與社區(qū)賦能的關(guān)鍵要素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有40.3%的殘疾農(nóng)戶曾接受過他人經(jīng)濟援助，并且對自身家庭與鄰里關(guān)系評價達到了7.4分，一定程度上反映出殘疾人家庭所獲得的社區(qū)支持狀況。與之相應(yīng)的是，反映殘疾農(nóng)戶社區(qū)賦能的社區(qū)互助指標——“紅”“白”事家庭互助接近4分（五點尺度），表明傳統(tǒng)的社區(qū)支持、社區(qū)互助在殘疾農(nóng)戶社區(qū)康復(fù)中發(fā)揮著重要作用。不過，相較于前兩項指標來說，反映社區(qū)參與的農(nóng)民專業(yè)合作社參與指標和反映社區(qū)賦能的殘疾人組織權(quán)益保障指標水平略低。殘疾農(nóng)戶的農(nóng)民專業(yè)合作社參與程度采用距離測量法測度，其值由“是否聽說過合作社”“村里有無合作社”“有無村中熟人加入合作社”“有無家人加入合作社”“家人有無在合作社兼職”到“家人有無出資合作社”“家人有無獲得合作社分紅”等7個二分項加總得到，總體均值2.0分（五點尺度，標準差1.5）；有17戶（占4.6）殘疾人家庭接受過殘疾人組織（主要的是殘疾人聯(lián)合會）所提供的權(quán)益保障服務(wù)，且其五點尺度評價得分為2.6分（標準差1.1）。

為進一步揭示殘疾人社區(qū)康復(fù)各維度指標間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，我們選取了社區(qū)康復(fù)9個具體的主客觀指標并對它們進行雙變量相關(guān)分析（見表3）。分析發(fā)現(xiàn)：（1）殘疾農(nóng)戶的健康狀況評價與土地流轉(zhuǎn)顯著負相關(guān)（r＝-0.138，P≤0.05），與就業(yè)服務(wù)、鄰里關(guān)系評價（r＝0.141，P≤0.01）、住院報銷百分比（r＝-0.144，P≤0.01）呈正相關(guān)，顯示健康狀況評價與就業(yè)服務(wù)、鄰里關(guān)系評價、住院報銷百分比之間呈相互影響、相互促進的關(guān)系，而與未流轉(zhuǎn)土地的殘疾農(nóng)戶相比，有流轉(zhuǎn)土地的家庭健康狀況評價可能更低；（2）土地流轉(zhuǎn)、就業(yè)服務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)評價、康復(fù)扶貧、與鄰里關(guān)系評價、農(nóng)民專業(yè)合作社參與度、權(quán)益保障以及住院報銷百分比等指標之間多呈顯著正相關(guān)，顯示這些指標之間有著互為促進的積極影響?？傊鐓^(qū)康復(fù)各維度之間是相互影響、相互作用的，它們共同構(gòu)成中國式農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)傳統(tǒng)關(guān)系強賦能與社區(qū)社會組織弱賦能的互構(gòu)互嵌樣態(tài)。

表3 社區(qū)康復(fù)指標相關(guān)分析

四、健康中國戰(zhàn)略下農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)效能優(yōu)化的實踐路徑

健康是人民群眾最廣泛而普遍的美好生活需要。國民健康不僅僅是民生問題，也是政治、經(jīng)濟和文化領(lǐng)域的共同問題。農(nóng)村殘疾人家庭社區(qū)康復(fù)是城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)體系的重要組成部分，是健康中國建設(shè)的基礎(chǔ)性內(nèi)容之一。隨著基本公共服務(wù)體系的進一步完善，殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量與水平得到持續(xù)提升，并逐漸形成了具有中國特色的殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展路徑。當(dāng)前，我國農(nóng)村殘疾人家庭健康生活方式得到廣泛普及，中國式大健康理念實際地發(fā)揮著導(dǎo)引功能，殘疾農(nóng)戶生計自主式、多樣化特征鮮明，社區(qū)康復(fù)服務(wù)保障實現(xiàn)廣覆蓋、多層次、可及性發(fā)展，殘疾人家庭的社區(qū)支持、社區(qū)賦能互構(gòu)互嵌、相得益彰。但同時，殘疾人家庭健康狀況并不樂觀，移風(fēng)易俗尚未取得壓倒性勝利，康復(fù)扶貧、就業(yè)服務(wù)效果差強人意。

加快推進殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)，既是順應(yīng)民生訴求、解決民生疾苦的迫切需求，也是維護社會穩(wěn)定、社會公平的必然要求?！丁笆奈濉睔埣踩吮Ｕ虾桶l(fā)展規(guī)劃》提出，要提升殘疾人公共文化、職業(yè)康復(fù)服務(wù)，細化殘疾人基本公共服務(wù)項目的設(shè)施建設(shè)，增強基層為殘疾人服務(wù)的能力。黨的二十大報告提出，人民健康是民族昌盛和國家強盛的重要標志，促進殘疾人事業(yè)全面發(fā)展，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置。為此，文章認為，為全面推進殘疾人事業(yè)發(fā)展，實現(xiàn)全體人民的共同富裕，應(yīng)著重從以下四方面推進殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)。

（一）深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，大力開展健康中國行動

健康中國建設(shè)是一項事關(guān)國家發(fā)展全局的優(yōu)先戰(zhàn)略性工程。黨的二十大報告從全方位全周期健康服務(wù)到中國特色醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，從中西醫(yī)并重到人口發(fā)展戰(zhàn)略，為守護我國人民生命健康擘劃出“人民至上、生命至上”的中國方案和行動路線圖。殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)是基本公共服務(wù)中的薄弱環(huán)節(jié)，在深入推進健康中國行動中應(yīng)繼續(xù)堅持“普惠+特惠”原則，科學(xué)統(tǒng)籌規(guī)劃、優(yōu)化資源配置，進一步健全和完善殘疾人康復(fù)服務(wù)供給機制，全面提升殘疾人康復(fù)服務(wù)的能力、質(zhì)量和水平。

（二）強化殘疾人家庭就業(yè)服務(wù)工作，有效提升家庭生計能力

就業(yè)是提高殘疾人生計質(zhì)量與水平的基本途徑，把殘疾人就業(yè)與殘疾人家庭就業(yè)統(tǒng)一起來是殘疾人就業(yè)政策的基本出發(fā)點。殘疾人幫扶工作應(yīng)充分考慮殘疾人家庭成員在經(jīng)濟條件、就業(yè)能力、就業(yè)需求、就業(yè)資格、就業(yè)方向等方面的特點，有效開展就業(yè)咨詢、就業(yè)幫扶、職業(yè)培訓(xùn)等工作，全方位、多渠道增加對農(nóng)村殘疾人家庭的扶持力度，建立健全家庭技能培訓(xùn)、就業(yè)服務(wù)、生產(chǎn)經(jīng)營為一體的社區(qū)幫扶體系，拓寬殘疾人家庭就業(yè)渠道，提高其家庭收入水平。

（三）打造殘疾人社區(qū)康復(fù)服務(wù)共同體，營造全民大健康環(huán)境

進一步健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負責(zé)、社會參與、殘疾人組織充分發(fā)揮作用的殘疾人事業(yè)領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。將殘疾人社區(qū)康復(fù)工作和社區(qū)建設(shè)、區(qū)域醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)和基礎(chǔ)公共設(shè)施規(guī)劃相結(jié)合，建立以家庭為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐、社會力量為補充的社區(qū)康復(fù)模式。充分利用、整合農(nóng)村社區(qū)資源，鼓勵有條件的農(nóng)村社區(qū)建立殘疾人康復(fù)站，或者通過政府購買服務(wù)方式委托社會組織開展康復(fù)指導(dǎo)、日常生活能力訓(xùn)練和知識普及等社區(qū)康復(fù)工作。提高重度殘疾人生活專項補助和貧困殘疾人家庭購置器械專項補貼。加強康復(fù)機構(gòu)和康復(fù)人員隊伍建設(shè)，提高康復(fù)人員業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，嚴格執(zhí)行各級各類康復(fù)機構(gòu)建設(shè)標準和行業(yè)準入標準，鼓勵民辦機構(gòu)開展殘疾人康復(fù)服務(wù)活動。

（四）利用現(xiàn)代信息技術(shù)精準研判功能，提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平

現(xiàn)代信息技術(shù)為健康中國建設(shè)提供基礎(chǔ)支撐，是健康中國建設(shè)的重要基礎(chǔ)設(shè)施。以大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等為代表的新一代信息技術(shù)在幾乎每一個行業(yè)和業(yè)務(wù)職能領(lǐng)域都得到了廣泛應(yīng)用，它不僅使管理過程從“非量化”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱闪炕?、管理決策從“經(jīng)驗化”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皵?shù)字化”，而且使得管理模式從“大眾化”到“個性化”、管理效果從“不可視”到“可視化”，實現(xiàn)了更直觀、更準確、更高效的全過程管理。就殘疾人社區(qū)康復(fù)領(lǐng)域來說，大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能的精準研判功能可以把握農(nóng)村殘疾人的主要健康問題以及影響健康的相關(guān)因素，包括個人疾病發(fā)展階段、疾病區(qū)域分布情況和生活習(xí)慣，從而做出更為精準、科學(xué)、有針對性的決策和更為及時有效的醫(yī)療防范和干預(yù)措施；還可以完善醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保險治理體系，優(yōu)化醫(yī)保智能審核和提高救助經(jīng)辦效率，讓數(shù)據(jù)多跑路，讓殘疾人群眾少跑腿，科學(xué)統(tǒng)籌、高效引導(dǎo)殘疾人就醫(yī)行為，促進分級診療、有序就醫(yī)，及時了解和掌握殘疾人康復(fù)需求、康復(fù)難題，把社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作做好、做細、做實、做到殘疾人身邊。