陸楓，張海濤

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215031

胃癌是臨床高發(fā)惡性腫瘤疾病類型，該疾病可導(dǎo)致患者死亡，使患者身心健康受到影響。雖然隨著我國醫(yī)療科技水平的進(jìn)步，使胃癌的病死率有下降趨勢，但該疾病在我國臨床中仍具有極高的發(fā)生率和病死率。根據(jù)最新研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計，胃癌的發(fā)生人數(shù)僅次于肺癌，并且病死率也僅次于肺癌，在全部惡性腫瘤疾病的病死率中占據(jù)第2位[1]。手術(shù)是治療胃癌的首選方案，雖然具有一定療效，但多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至復(fù)發(fā)，從而導(dǎo)致患者預(yù)后受到嚴(yán)重影響。而隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展和優(yōu)化，多種新型治療手段和手術(shù)器械的問世，使得胃癌的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有明顯降低趨勢，而隨著臨床多種影像學(xué)手段的發(fā)展，使得胃癌的早期檢出率也不斷提高，能夠根據(jù)檢查結(jié)果明確治療方案，從而有效提高患者臨床治愈率。腹腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)手段，將其輔助胃癌根治術(shù)治療，能夠達(dá)到滿意的治療效果，并且降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。目前關(guān)于國內(nèi)外的研究顯示，胃癌術(shù)后并發(fā)癥的危險因素對患者長期和短期預(yù)后均存在明顯影響，但臨床對于該方面的研究較少，特別對于大樣本的高質(zhì)量研究。本研究通過對胃癌根治術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥危險因素作一綜述，現(xiàn)報道如下。

1 常見手術(shù)并發(fā)癥

研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥種類較多，比如感染類（腹腔感染、肺部感染、切口感染）、胃腸道疾?。c梗阻、腸瘺）等，而影響胃癌術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，臨床中尚未達(dá)成一致意見[4]。

2 危險因素

2.1 聯(lián)合臟器切除

對于聯(lián)合臟器切除能夠增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，國內(nèi)外已經(jīng)達(dá)成共識。根據(jù)以往研究顯示，術(shù)前聯(lián)合臟器切除患者的圍術(shù)期并發(fā)癥和腹腔感染率和未實施聯(lián)合臟器切除者相比明顯較高，并且術(shù)后5年的生存率較低[5]，說明聯(lián)合臟器切除不僅容易增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，還可導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期生存率下降。究其原因：對于晚期腫瘤和全胃切除患者而言，需要開展聯(lián)合臟器切除手術(shù)，但由于患者的腫瘤病灶出現(xiàn)局部浸潤情況，一旦發(fā)生該情況，需開展聯(lián)合臟器切除。而該種操作易導(dǎo)致手術(shù)時長明顯增加，并且還可擴(kuò)張手術(shù)范圍，使患者術(shù)中出血量明顯增加，并且有研究認(rèn)為，當(dāng)患者術(shù)中出血量＞400 mL時，能夠引起腹腔感染[6-8]，因此，針對該情況，需提高胃癌的早期檢出率，以明確患者病情的具體情況。此外，手術(shù)醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)新知識和新技術(shù)，將自身操作技能提升，從而保證手術(shù)的成功。

2.2 腫瘤位置

對于腫瘤位置而言，若在患者胃部上1/3處，則易增加并發(fā)癥風(fēng)險，而造成該情況的原因為：若腫瘤位置過高，需在術(shù)中開展?fàn)坷跫〔僮?，進(jìn)而增加局部肺組織反應(yīng)性水腫風(fēng)險，并且腫瘤位置過高，還可引起較多不良反應(yīng)，比如術(shù)后吻合口張力較大、術(shù)后疼痛、咳嗽能力差，從而增加吻合口瘺以及肺部感染風(fēng)險[9-10]。

2.3 腫瘤分型

根據(jù)以往研究顯示，Borrmann分型Ⅳ型是胃癌圍術(shù)期并發(fā)癥的又一獨立危險因素，并且也是腹腔感染的獨立危險因素之一[11]，對于Ⅳ型患者而言，其通常為革袋胃，并且腫瘤的浸潤程度較深，使得其周圍組織粘連以及浸潤，而術(shù)中分離周圍組織時，導(dǎo)致?lián)p傷程度明顯加重，使患者營養(yǎng)狀況以及免疫力下降，導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也不斷增加。

2.4 術(shù)前危險因素以及預(yù)防措施

①年齡：胃癌術(shù)后感染患者的獨立危險因素還包括年齡，若患者年齡較大、則代表患者肺部感染的發(fā)生率也就越高，是由于老年人伴有肺部彈性下降以及胸壁順應(yīng)性受到影響，造成患者肺泡的殘氣量顯著增加，容易發(fā)生上呼吸道梗阻、呼吸肌疲勞等情況，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染發(fā)生率增加[12]。

②麻醉：研究顯示，美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)≥3分也是一種獨立危險因素，老年人伴有高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及循環(huán)系統(tǒng)疾病，容易造成患者ASA評分顯著增加，從而引起患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等情況[13]；對于老年患者來說需要了解心肺功能、全身營養(yǎng)等相關(guān)情況，在術(shù)前對患者及其家屬進(jìn)行各項宣教，取得每例患者及其家屬的理解與配合，同時在后續(xù)治療中采取干預(yù)措施[14]。

③吸煙史：慢性肺部疾病和術(shù)前肺功能、第1秒用力呼氣容積以及患者第一秒用力呼吸率、患者用力肺活量下降密切相關(guān)，胃癌肺部感染的獨立因素還包括吸煙，長期吸煙容易導(dǎo)致患者呼吸道黏膜、支氣管黏膜下腺體增生，導(dǎo)致患者支氣管清除能力下降，上述變化容易對患者肺功能造成影響。同時術(shù)前肺功能下降、慢性肺部疾病、吸煙史均容易導(dǎo)致胃癌術(shù)后肺部感染發(fā)生率提高。醫(yī)學(xué)研究顯示，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV1/FVC)、FEV1%能作為術(shù)后肺部感染強有力的預(yù)測因子，F(xiàn)EV1/FVC＜70%時，代表小氣道氣流受限，常發(fā)生在慢性阻塞性肺疾病中，當(dāng)≤60%時，容易導(dǎo)致肺部感染情況增加[15]。加速康復(fù)外科中國專家共識建議，術(shù)后至少戒煙兩周，但是英國的研究證明，術(shù)前戒煙時間＜6周，不能降低術(shù)后肺部感染率。因此術(shù)前戒煙兩周，能否降低患者術(shù)后肺部感染有待進(jìn)一步研究。

④體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)指數(shù)能對人體肥胖程度和是否健康的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，若患者的體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）指數(shù)越高，越容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，在老年結(jié)直腸癌患者研究過程中顯示，患者和體質(zhì)指數(shù)正?；颊呦啾?，結(jié)直腸癌發(fā)生率顯著增加[16]。當(dāng)BMI＞40 kg/m2時，結(jié)直腸癌術(shù)后病死率呈現(xiàn)上升趨勢，肥胖患者由于存在多種不利情況，例如血供較差、腹部脂肪層厚，在術(shù)后常造成切口脂肪發(fā)生液化，導(dǎo)致術(shù)后切口發(fā)生感染，從而影響術(shù)后的下床活動時間。醫(yī)學(xué)研究顯示，對食管切除術(shù)后患者研究顯示，當(dāng)BMI過低，也容易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染發(fā)生率增加，BMI較高或較低均容易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染，在圍術(shù)期應(yīng)用干預(yù)措施較為重要。

2.5 術(shù)后危險因素及預(yù)防措施

①留置鼻胃管：研究認(rèn)為，對于術(shù)前存在幽門梗阻、術(shù)后吻合口漏、出血、術(shù)中胃壁水腫時，給予患者放置鼻胃管操作，能夠有效達(dá)到胃腸減壓的目的，以促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)，并且加強引流情況的觀察，能夠及時發(fā)現(xiàn)異常情況，比如出血等，能夠有利于減少術(shù)后并發(fā)癥形成。根據(jù)研究表明，對于未留置鼻胃管患者而言，不會增加其肺部感染風(fēng)險，并且能縮短使其禁食時間、下床活動時間和住院時間。而放置鼻胃管容易增加患者不適感，并且導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，對患者后續(xù)康復(fù)鍛煉造成影響，容易增加術(shù)后感染風(fēng)險。

②術(shù)后臥床時間：臥床時由于患者的運動幅度受到一定限制，容易對呼吸分泌物排出造成影響，最終出現(xiàn)并發(fā)癥，同時腹腔引流管及患者術(shù)后切口疼痛情況容易直接影響下床活動，增加患者臥床時間，同時當(dāng)患者發(fā)生切口疼痛時，還容易造成緊張和焦慮等情緒，加重患者主觀疼痛感，導(dǎo)致患者無法進(jìn)行咳痰及咳嗽，同時進(jìn)行下床活動、床上翻身、呼吸訓(xùn)練、手術(shù)創(chuàng)傷本身容易導(dǎo)致氣道反應(yīng)性和張力增加，對肺功能改善和呼吸道分泌物造成影響，最終造成肺部感染情況發(fā)生，由于胃癌根治術(shù)程序十分復(fù)雜，還涉及了淋巴結(jié)清掃情況和患者消化道重建，導(dǎo)致患者手術(shù)創(chuàng)傷十分大，在術(shù)后患者需要留置血漿引流管，通過對患者進(jìn)行評估后，應(yīng)用留置熱灌裝管，在放置引流管的過程中，患者常伴有疼痛、焦慮及緊張等不良情緒，影響患者下床活動，引起肺部感染風(fēng)險。同時無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明胃手術(shù)后需留置腹腔引流管，但是考慮到患者需要實施腹腔區(qū)域熱循環(huán)灌注熱療，因此建議待患者完成熱灌注治療后，排除腹腔感染、出血等因素，拔除患者的引流管，術(shù)后患者早期進(jìn)行下床活動，能減少患者胃腸道并發(fā)癥，促進(jìn)患者排痰，有利于患者肺功能早期恢復(fù)，還能加強患者肌肉力量，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，有利于患者的腸道功能恢復(fù)和腸蠕動，但是臨床對于下床活動時間無相關(guān)的明確共識，在2018版中的“加速康復(fù)外科中國專家共識路徑管理指南”中提示，在術(shù)后24 h護(hù)理人員需要協(xié)助患者下床進(jìn)行活動，活動時間為1～2 h之間，增加患者出院時獨立步行周期。

③術(shù)后鎮(zhèn)痛：胃手術(shù)后切口疼痛容易影響患者呼吸訓(xùn)練、下床活動及咳痰等情況，在術(shù)后進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少患者肺部感染情況，具有較為重要的意義，同時聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛泵，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，能最大限度減少鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)。

3 風(fēng)險評估

臨床并發(fā)癥風(fēng)險評分系統(tǒng)具有多種，例如生理學(xué)和手術(shù)侵襲度評分(Physiological and Operativeseverity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity, POSSUM)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEII)、生理能力和手術(shù)應(yīng)激評估量表評分(Physiologic Capacity and Surgical Stress Assessment Scale, E-PASS)等，可顯著提高患者機(jī)體儲備能力，能對手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測[18]。E-PASS評分系統(tǒng)能對胃癌擇期術(shù)后病死率進(jìn)行預(yù)測，具有較高的準(zhǔn)確性，但是臨床需要收集較多的指標(biāo)，而在全美外科手術(shù)質(zhì)量提高計劃中用于評估手術(shù)風(fēng)險較多，需要提供患者年齡、性別、手術(shù)名稱等，由于本次研究收集了患者的基本資料，但是缺乏完整性指標(biāo)，因此本次研究無法和現(xiàn)在具有的打分系統(tǒng)進(jìn)行比較，本次研究存在局限性，需以后進(jìn)行相關(guān)驗證，需要早期分析影響胃癌術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，確定影響術(shù)后并發(fā)癥的高危因素。

4 小結(jié)

胃癌是威脅人們健康的重大疾病之一，也是威脅我國人們健康的重要疾病，在臨床中具有極高病死率，臨床對于該疾病的治療手段較多，其中手術(shù)是首選治療方案，但無論患者選擇怎樣的手術(shù)方式、腫瘤分期、具備怎樣的手術(shù)條件，在圍術(shù)期均可出現(xiàn)并發(fā)癥。研究顯示，胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥不僅對患者遠(yuǎn)期生存率造成影響，還可增加住院費用、住院時間，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量水平下降，甚至影響遠(yuǎn)期預(yù)后。而通過對胃癌患者臨床病理資料進(jìn)行統(tǒng)計和分析，需明確患者胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，并進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評估，加強必要的干預(yù)措施，能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并且能夠降低患者病死率，延長患者生存時間和提升患者生活質(zhì)量。