房笑如，張 莉，鹿秀娟

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

腹側(cè)位在腹膜后腔鏡手術(shù)中應(yīng)用廣泛，因?yàn)樗梢院芎玫乇┞赌I實(shí)質(zhì)和上輸尿管[1]。傳統(tǒng)的腹膜后手術(shù)體位光軸通常與電機(jī)軸存在一定的角度，研究發(fā)現(xiàn)在腹膜后手術(shù)中，前臂器械運(yùn)動(dòng)軸和光軸之間的偏差可能很大，迫使外科醫(yī)生以不平衡的姿勢(shì)來配合完成手術(shù)[2-3]。對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，很容易引起術(shù)者疲勞，長(zhǎng)期操作增加頸椎、肩關(guān)節(jié)及腰椎的慢性損傷[4-5]。臨床積極探討較合理的手術(shù)體位，最大限度緩解術(shù)者疲勞，不增加手術(shù)并發(fā)癥，本研究對(duì)泌尿外科腹膜后腔鏡手術(shù)患者采用改良后側(cè)翼位，觀察其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日我院泌尿外科80例腹膜后腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行腹膜后腔鏡手術(shù)；患者及家屬了解本研究手術(shù)方式及手術(shù)體位，并簽訂手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、腦血管等器官嚴(yán)重功能障礙，有手術(shù)禁忌證不能接受手術(shù)；患者有多于2次以上腹膜后手術(shù)史，廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移的腫瘤。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。觀察組男28例、女12例，年齡28～80(56.12±8.75)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)中位數(shù)為20.14。對(duì)照組男30例、女10例，年齡29～81(57.06±9.01)歲；BMI中位數(shù)為19.88。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 體位護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)側(cè)臥位。取側(cè)臥位，腰下放置腰墊，調(diào)節(jié)手術(shù)床呈“∧”形，撐開患者的腰區(qū)，利于腎區(qū)暴露，患者腰部以上平行于手術(shù)床，并在腰部下面放置腰枕，腎區(qū)顯露充分。雙上肢伸直置于雙層擱手架上并在手臂之間墊一軟枕，避免臂叢神經(jīng)損傷。在乳頭平面和髂棘水平用寬膠帶繃緊固定于手術(shù)床上。下腿屈曲約45°，上腿伸直與下床面平行，在兩腿間放置軟墊，用固定帶于膝關(guān)節(jié)上方5 cm處固定。

1.2.2 觀察組 采用改良后側(cè)翼位。在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，主要對(duì)上半身的體位調(diào)整，上半身不是向前伸直，而是向前旋轉(zhuǎn)20°～30°，使得上半身縱軸和光軸平行[6]。腹腔鏡系統(tǒng)及顯示器放置在患者的頭側(cè)，顯示器的高度略高于術(shù)者和扶鏡手平視水平，術(shù)者站在患者的背側(cè)，在患者的臀部下緣，扶鏡手站在術(shù)者的同側(cè)，位于術(shù)者的背后。器械臺(tái)放在術(shù)者對(duì)側(cè)，巡回護(hù)士在器械臺(tái)的同側(cè)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)體位擺放時(shí)間。②比較兩組體位擺放后心率(HR)、收縮壓(SBP)、血氧飽和度(SpO2)。③比較兩組手術(shù)醫(yī)生肌肉疲勞程度。采用美國(guó)胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)(SAGES)制訂的肌肉疲勞程度評(píng)價(jià)的調(diào)查問卷[7-8]，1 h內(nèi)疲勞0次判定為沒有，1～3次為偶發(fā)，≥4次為頻發(fā)；1 h后疲勞0次為無，1～5次為偶發(fā)，≥6次為頻發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)體位擺放時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)體位擺放時(shí)間比較

2.2 兩組體位擺放后HR、SBP、SpO2比較 見表2。

表2 兩組體位擺放后HR、SBP、SpO2比較

2.3 兩組手術(shù)醫(yī)生肌肉疲勞程度比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)醫(yī)生肌肉疲勞程度比較

3 討論

近年來，對(duì)手術(shù)室的人體工程學(xué)進(jìn)行了廣泛研究，大部分研究集中在房間設(shè)置和儀器設(shè)計(jì)上[9]。本研究著重探討患者手術(shù)體位，通過模擬腹膜后上尿路手術(shù)，發(fā)現(xiàn)改良后側(cè)翼位可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高外科醫(yī)生的舒適度和手術(shù)效率。研究表明，改進(jìn)后的患者體位可提供更好的人體工程學(xué)，從而減輕術(shù)者疲勞感[10]。上尿路手術(shù)的常規(guī)位置源自開放手術(shù)。外科醫(yī)生面對(duì)患者的長(zhǎng)軸，其光軸、運(yùn)動(dòng)軸和重心對(duì)齊良好。但在腹膜后腔鏡手術(shù)中，光軸偏離運(yùn)動(dòng)軸，手術(shù)姿勢(shì)被迫配合以保證眼手協(xié)調(diào)，術(shù)者容易感到疲勞[11]。有研究表明，手臂和肩膀的疲勞程度與工作表現(xiàn)密切相關(guān)[12-13]。為了克服腹膜后腔鏡中常規(guī)位置的這些缺點(diǎn)，本研究提出了一種修改后的位置以重新對(duì)準(zhǔn)光軸和人體縱軸，通過更改體位，觀察到光軸和電機(jī)軸之間的相對(duì)角度減小。術(shù)者需要被動(dòng)調(diào)節(jié)的姿勢(shì)大大減少，手術(shù)醫(yī)生前臂器械工作區(qū)更加對(duì)齊和協(xié)調(diào)。

本研究發(fā)現(xiàn)，改良后側(cè)翼位縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)手術(shù)擺放時(shí)間和術(shù)中出血量無明顯影響，側(cè)臥位和改良后側(cè)翼位兩種體位患者HR、SBP和SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且改良后側(cè)翼位術(shù)者術(shù)后1 h內(nèi)和1 h后疲勞感明顯減輕。分析原因：①光軸和人體縱軸處于同一軸徑上，術(shù)者不需要過分調(diào)節(jié)手術(shù)操作姿勢(shì)，減輕了手術(shù)疲勞感。②良好的手術(shù)視野。抬高腰橋并放置腰枕，腎區(qū)暴露較好[14]，改良后側(cè)翼位減輕了腰部肌肉的緊張度，緩解了腰部皮膚張力，減少體位并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)野暴露給術(shù)者顯露出解剖層次，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。③對(duì)患者的循環(huán)影響小。屈曲下肢使腹部肌肉松弛，在一定程度上利于患者呼吸和循環(huán)，改良后側(cè)翼位患者的SpO2為(90.23±1.91)%,對(duì)照組為(89.56±1.82)%，不影響患者血氧飽和度。④術(shù)野清晰。因光軸和人體縱軸處在同軸位置上，使得扶鏡手扶鏡更加協(xié)調(diào)，腹腔鏡操作通道和術(shù)者手眼協(xié)調(diào)能力協(xié)調(diào)一致，提高術(shù)者舒適度和手術(shù)效率，減輕疲勞感和對(duì)術(shù)者的慢性損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，改良后側(cè)翼位具有明顯優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)踐中也存在限制：對(duì)于身材矮小或重度肥胖患者，無法通過抬高腰橋和墊腰枕暴露肋骨與髂嵴間的間距[15]，因此在術(shù)中無法提供清晰的解剖層次，也影響該體位的臨床應(yīng)用；部分基層醫(yī)院沒有分體手術(shù)床，這種體位無法應(yīng)用于腹膜后腔手術(shù)中。

術(shù)者疲勞的影響因素有很多，除了手術(shù)體位還與手術(shù)熟練程度、術(shù)中解剖層次及患者是否行多次后腹腔鏡手術(shù)等因素密切相關(guān)。改良后側(cè)翼位更合理地應(yīng)用于臨床，值得進(jìn)一步深入研究，在此基礎(chǔ)上改進(jìn)，進(jìn)一步緩解術(shù)者疲勞感，是今后努力的方向。

綜上所述，改良后側(cè)翼位在泌尿外科腹膜后腔鏡手術(shù)中應(yīng)用效果好，不僅縮短手術(shù)時(shí)間，而且對(duì)手術(shù)擺放時(shí)間和患者術(shù)中出血量、HR、SBP和SpO2無明顯影響，可明顯減輕術(shù)者術(shù)后1 h內(nèi)和1 h后疲勞感，值得臨床推廣應(yīng)用。