夏艷玲，陶 敏，王昭昭

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430030)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是臨床治療心血管疾病的重要治療方案，對(duì)于發(fā)生心肌梗死的危重癥患者，如不及時(shí)疏通堵塞血管，患者心肌組織長(zhǎng)時(shí)間缺少血流灌注，心功能持續(xù)降低，會(huì)危及患者生命安全。部分心肌梗死患者因無(wú)法接受溶栓治療或溶栓無(wú)效，同樣需要依靠PCI緩解心肌缺血。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后易發(fā)生出血、栓塞、低血壓或復(fù)發(fā)心肌缺血，要減少此類并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后護(hù)理工作起到關(guān)鍵作用[1]。目前針對(duì)PCI治療患者的常規(guī)護(hù)理主要圍繞健康教育、心理干預(yù)等項(xiàng)目進(jìn)行，模式相對(duì)固定，護(hù)理人員職能發(fā)揮受限，實(shí)施過(guò)程中患者對(duì)護(hù)理工作的配合度不高，護(hù)理效果并不理想。業(yè)務(wù)流程再造理論是一種企業(yè)管理思想，當(dāng)企業(yè)發(fā)展進(jìn)入停滯期時(shí)，利用該理論對(duì)現(xiàn)有業(yè)務(wù)流程進(jìn)行思考、打破、重組，可達(dá)到改進(jìn)業(yè)務(wù)流程、提升企業(yè)效能的目的[2-3]。本研究將業(yè)務(wù)流程再造理論應(yīng)用于心肌梗死行PCI患者，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月1日～2020年1月31日我院就診的80例心肌梗死并接受PCI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠脈造影確診存在心肌梗死；②符合PCI手術(shù)適應(yīng)證，首次接受PCI；③合并各項(xiàng)基礎(chǔ)疾病處于慢性平穩(wěn)期；④精神及認(rèn)知水平正常，可配合護(hù)理工作并填寫(xiě)相關(guān)量表；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉過(guò)敏；②腦、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③合并惡性腫瘤；④凝血功能障礙或先天功能不足者；⑤曾接受心臟移植手術(shù)治療；⑥肢體癱瘓；⑦術(shù)中出現(xiàn)大量失血或休克，情況危急的重癥患者。按干預(yù)方式不同將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男23例、女17例，年齡49～73(60.69±4.33)歲；TIMI血流分級(jí)[5]：2級(jí)29例，3級(jí)11例；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)7例；合并高血壓13例，高血脂15例，糖尿病8例。對(duì)照組男25例、女15例，年齡47～74(62.21±4.78)歲；TIMI血流分級(jí)：2級(jí)30例，3級(jí)10例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)6例；合并高血壓10例，高血脂14例，糖尿病9例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療護(hù)理干預(yù)。術(shù)后由主治醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士告知患者注意事項(xiàng)，進(jìn)行疾病健康教育，對(duì)不良情緒患者給予心理干預(yù)支持，指導(dǎo)患者術(shù)后繼續(xù)服用降壓、降脂、降糖等藥物，高凝血風(fēng)險(xiǎn)患者需進(jìn)行抗凝治療；囑患者以清淡、營(yíng)養(yǎng)的食物為主，嚴(yán)格控制鹽分、脂肪的攝入，增加飲水頻率和飲水量，以調(diào)節(jié)體內(nèi)血液黏稠度；引導(dǎo)患者恢復(fù)期間適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，指導(dǎo)其在能力范圍內(nèi)進(jìn)行按摩、呼吸、肢體鍛煉等運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 觀察組 采用業(yè)務(wù)流程再造理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式。①護(hù)理前準(zhǔn)備：邀請(qǐng)主治醫(yī)師、主管護(hù)士、值班護(hù)士成立問(wèn)題研究小組，挖掘護(hù)理流程中出現(xiàn)的關(guān)鍵問(wèn)題點(diǎn)，針對(duì)PCI術(shù)后護(hù)理流程加以改進(jìn)，在健康教育、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)、術(shù)后飲食、活動(dòng)康復(fù)等方面圍繞患者需求優(yōu)化護(hù)理模式、精簡(jiǎn)工作流程、提升工作效率，護(hù)理人員需每日跟進(jìn)并反饋執(zhí)行效果，由小組成員進(jìn)一步完善護(hù)理流程工作設(shè)計(jì)。②改進(jìn)后護(hù)理流程執(zhí)行：a.健康教育。評(píng)估患者的受教育程度和學(xué)習(xí)能力，在面對(duì)面口述講解、網(wǎng)絡(luò)健康教育平臺(tái)、知識(shí)健康教育手冊(cè)、動(dòng)畫(huà)健康教育視頻、舉辦知識(shí)講座等多種方式中選擇適合患者的方案進(jìn)行健康教育。健康教育知識(shí)內(nèi)容重復(fù)性較高的面向所有患者集中進(jìn)行；對(duì)單一患者進(jìn)行健康教育時(shí)則以個(gè)性化內(nèi)容為主，圍繞患者自身情況進(jìn)行針對(duì)性健康教育。健康教育過(guò)程中向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理和自我管理的重要性，當(dāng)場(chǎng)檢查患者知識(shí)掌握情況，對(duì)掌握較薄弱的知識(shí)點(diǎn)再次進(jìn)行強(qiáng)化鞏固。b.心理干預(yù)。由護(hù)理人員對(duì)患者可能出現(xiàn)的心理活動(dòng)和情緒狀態(tài)進(jìn)行預(yù)測(cè)，并分析可能造成患者PCI術(shù)后情緒轉(zhuǎn)變的影響因素，針對(duì)影響因素進(jìn)行干預(yù)，以減少不良影響。如患者因環(huán)境陌生而產(chǎn)生不信任感和危機(jī)感，則可能保持病房環(huán)境舒適，裝掛隔簾為患者提供私人空間，以提升安全感。多與患者溝通交流，緩解其緊張感，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，引導(dǎo)家屬給予患者關(guān)愛(ài)，指導(dǎo)患者通過(guò)溝通、傾訴、深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、散步等方式釋放負(fù)性情緒。c.用藥指導(dǎo)。在便于患者集中注意力的安靜環(huán)境下對(duì)患者及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)，需保持親切態(tài)度和平緩語(yǔ)速，以提示卡片的形式記錄患者的用藥計(jì)劃，向患者講解時(shí)用醒目簽字筆圈出注意事項(xiàng)、用藥頻率、用藥方法等關(guān)鍵信息。向患者及家屬發(fā)放卡片，以提問(wèn)的形式對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行考查，確?；颊咄耆鞔_用藥計(jì)劃，記憶力較差的患者可使用鬧鐘等工具輔助提醒服藥。d.術(shù)后飲食。由營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者恢復(fù)狀況制訂飲食計(jì)劃，護(hù)理人員全程跟進(jìn)患者執(zhí)行情況，患者飲食計(jì)劃執(zhí)行較好時(shí)給予鼓勵(lì)，執(zhí)行依從性較差時(shí)通過(guò)健康教育強(qiáng)調(diào)飲食對(duì)恢復(fù)進(jìn)程的影響，給予心理支持，引起患者對(duì)飲食計(jì)劃的重視。e.活動(dòng)康復(fù)。了解患者的身體狀態(tài)、活動(dòng)習(xí)慣、活動(dòng)興趣等信息，按照由少至多、循序漸進(jìn)、量力而行的原則。根據(jù)患者興趣規(guī)劃術(shù)后活動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，密切關(guān)注患者的完成情況，對(duì)完成較好的部分予以表?yè)P(yáng)，較難完成或完成較差的部分則適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練難度，同時(shí)再次強(qiáng)調(diào)術(shù)后活動(dòng)康復(fù)的重要性，督促患者配合完成。③執(zhí)行反饋：由護(hù)理人員記錄每日護(hù)理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，交由問(wèn)題研究小組分析，該問(wèn)題如果因環(huán)節(jié)缺失造成則針對(duì)性彌補(bǔ)環(huán)節(jié)漏洞，如果由護(hù)理人員缺乏專業(yè)性造成，則加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的管理培訓(xùn)，如果護(hù)理工作未產(chǎn)生有益效應(yīng)則應(yīng)減少相關(guān)無(wú)效化護(hù)理環(huán)節(jié)，以保證護(hù)理流程的連續(xù)性、完整性和有效性。所有患者均接受護(hù)理干預(yù)至出院結(jié)束，出院后持續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)分。SAS、SDS由20個(gè)條目組成，采用4級(jí)評(píng)分制，根據(jù)癥狀出現(xiàn)頻率進(jìn)行計(jì)分，各條目得分相加得粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25，以標(biāo)準(zhǔn)分衡量焦慮、抑郁程度，分?jǐn)?shù)越高則焦慮、抑郁越嚴(yán)重。②比較兩組干預(yù)前后冠心病自我管理量表(CSMS)[8]評(píng)分。采用CSMS評(píng)估患者自我管理行為能力，包括日常生活、疾病醫(yī)學(xué)、情緒認(rèn)知3個(gè)維度，共27個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分制，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理行為越強(qiáng)。③比較兩組干預(yù)前后中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定量表(CQQC)[9]評(píng)分。CQQC包括身體體力、病情恢復(fù)、醫(yī)療狀況、一般生活、人際社交、社會(huì)心理6個(gè)維度，共24個(gè)條目，總分154分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。④比較兩組治療依從性。采用本院自制的治療依從性調(diào)查量表[10]評(píng)估患者干預(yù)期間對(duì)護(hù)理工作的依從程度，內(nèi)容包括飲食、用藥和活動(dòng)3個(gè)維度，共30個(gè)條目，根據(jù)完成情況計(jì)0～3分，分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后CSMS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后CSMS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后CQQC評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后CQQC評(píng)分比較(分，

續(xù)表

2.4 兩組治療依從性比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組治療依從性比較(分，

3 討論

PCI術(shù)后護(hù)理對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極為重要，心肌梗死患者由于心肌組織長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，即使接受PCI，血流再灌注情況也可能不理想，還需要長(zhǎng)時(shí)間調(diào)養(yǎng)以促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)。PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理應(yīng)用效果往往不佳，大部分護(hù)理人員按部就班開(kāi)展護(hù)理工作，導(dǎo)致健康教育缺乏針對(duì)性，心理干預(yù)缺乏人文關(guān)懷[11-12]。臨床未有效跟進(jìn)術(shù)后護(hù)理計(jì)劃的完成情況，患者對(duì)疾病及術(shù)后護(hù)理了解不透徹，未充分理解護(hù)理工作的重要性，主觀上配合護(hù)理工作的意愿也較低[13]。傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式已無(wú)法匹配現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的護(hù)理需求，臨床護(hù)理工作的思維模式需要改革與創(chuàng)新。

業(yè)務(wù)流程再造理論原本應(yīng)用于企業(yè)管理，由于院內(nèi)護(hù)理與企業(yè)管理兩種模式具有一定的相似性，將患者假設(shè)為客戶，護(hù)理工作假設(shè)為企業(yè)業(yè)務(wù)，企業(yè)開(kāi)展業(yè)務(wù)是為了滿足客戶需求以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收，而護(hù)理工作開(kāi)展是為了滿足患者各方面需求以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)?；诖?，業(yè)務(wù)流程再造理論同樣可用于指導(dǎo)護(hù)理工作，改進(jìn)傳統(tǒng)護(hù)理模式，重建護(hù)理流程，實(shí)現(xiàn)護(hù)理效率有效提升[14]。

患者情緒狀態(tài)與生活質(zhì)量相互影響，身體恢復(fù)、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)條件等均可能成為患者的壓力來(lái)源，大部分心肌梗死患者存在不同程度負(fù)性情緒，焦慮、抑郁等情緒嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)軀體不適，加重病情，甚至誘發(fā)心肌梗死再次發(fā)作[15]，因此需及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。該模式將常規(guī)心理干預(yù)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)提前預(yù)測(cè)、分析，圍繞患者的心理需求針對(duì)性地給予心理干預(yù)的護(hù)理流程，使各項(xiàng)護(hù)理措施更貼近患者情緒變化，既能從源頭上減少患者負(fù)性情緒產(chǎn)生的可能，又能在察覺(jué)患者情緒變動(dòng)后盡快采取穩(wěn)定措施，干預(yù)效果顯著。

術(shù)后自我管理能力依靠患者的主觀能動(dòng)性驅(qū)使[16]，主要隨患者自我認(rèn)知強(qiáng)度而發(fā)生改變，需通過(guò)提升主觀積極性加以干預(yù)。治療依從性的概念則相對(duì)被動(dòng)，是指患者對(duì)護(hù)理工作的順應(yīng)性[17]，因此更容易受護(hù)理流程設(shè)計(jì)影響，需從外源性正向刺激角度實(shí)施干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后CSMS、CQQC評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后CSMS、CQQC評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組治療依從性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)流程再造理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)，患者自我管理能力、生活質(zhì)量和治療依從性均得到顯著提升。該模式對(duì)健康教育流程進(jìn)行重建，利用針對(duì)性健康教育模式及反復(fù)強(qiáng)化的考核學(xué)習(xí)加深患者對(duì)護(hù)理知識(shí)的掌握程度，患者了解術(shù)后護(hù)理意義、掌握專業(yè)護(hù)理方法后，更愿意主動(dòng)配合進(jìn)行自我管理；該模式針對(duì)服藥指導(dǎo)方式加以改進(jìn)，要求護(hù)理人員密切關(guān)注患者術(shù)后飲食、活動(dòng)的執(zhí)行情況，及時(shí)糾錯(cuò)并給予心理支持，從而有效提升各項(xiàng)計(jì)劃的執(zhí)行效果，使患者依從性顯著提升；患者在出院后恢復(fù)期間仍能夠保持積極健康心態(tài)和較好的自我管理水平，使患者生存質(zhì)量也得到顯著提升。馬麗莉等[18]研究表明，流程再造護(hù)理模式有助于提升患者的康復(fù)依從性和滿意度，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，業(yè)務(wù)流程再造理論對(duì)心肌梗死患者PCI術(shù)后護(hù)理具有指導(dǎo)意義，該護(hù)理模式能夠有效緩解患者負(fù)性情緒，提升其術(shù)后自我管理能力、治療依從性和術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣。