徐淑莉
(永城市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,河南 永城 476600)
原發(fā)性高血壓(essential hypertension,EH)是常見疾病,會影響心、腦、腎等重要臟器,危及生命安全,若長期控制不佳會對患者心臟功能和結(jié)構(gòu)造成影響,表現(xiàn)為左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)、左 心 室 擴(kuò) 大[1]。臨床多采用藥物治療,厄貝沙坦是血管緊張素受體阻滯劑類(ARB)藥物,能特異性地拮抗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶1 受體(AT1),從而降低患者血壓,并具有逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞肥大的作用[2]。但厄貝沙坦單藥治療的效果不佳,臨床提出聯(lián)合治療。貝那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物,具有較好降壓效果,且安全性高、副作用小[3]。本研究主要探討貝那普利聯(lián)合厄貝沙坦治療EH伴LVH 患者,探究其療效及對患者心率變異性的影響,以期為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2019 年6 月—2021 年6 月我院就診的EH 伴LVH 患者116 例,按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組,各58 例。觀察組男35 例,女23 例,平均年齡(52.13±6.38)歲, 平均高血壓病程(5.49±1.06)年;平均體質(zhì)指數(shù)(26.22±3.46)kg/m2。對照組男36 例,女22 例,平均年齡(5.23±1.18)歲,平均高血壓病程(5.23±1.18)年;平均體質(zhì)指數(shù)(26.35±3.02)kg/m2。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),且患者均知情并同意。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合EH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②經(jīng)超聲心動圖診斷為LVH;③近期未接受降壓、抗心律失常等治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重的腎、肝臟疾病患者;②繼發(fā)性高血壓;③伴有嚴(yán)重的先天性心臟病、心肌病患者;④認(rèn)知、精神功能嚴(yán)重障礙患者;⑤存在代謝疾病、糖尿病患者;⑥合并心律失?;颊?。
對照組給予厄貝沙坦片(瀚暉制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20040996,規(guī)格0.15 g×12 片)治療,150 mg/ 次,1 次/d,于用藥2 周后入院復(fù)查血壓,若血壓控制不理想,則加量至2 片/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合貝那普利(瑞士諾華制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030514,規(guī)格10 mg×14 片)治療,10 mg/ 次,1 次/d,根據(jù)血壓情況,部分患者可加至20 mg。兩組均治療6 個月。
①比較兩組血壓:于治療前、后,采用血壓計(jì)測量患者收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)變化情況。②比較兩組臨床療效:顯效:DBP 下降≥10 mmHg 并降至正常范圍,或未達(dá)正常范圍但下降≥20 mmHg;有效:DBP 下降<10 mmHg,但降至正?;駾BP 在10~19 mmHg,單純收縮期高血壓,SBP 下降≥30 mmHg;無效:血壓下降值未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[6];總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/ 總例數(shù)×100.00%。③比較兩組心室結(jié)構(gòu):于治療前、后,采用飛利浦iE33 彩色多普勒超聲診斷儀檢查左心室肥厚情況,探頭頻率2.5 MHz,記錄左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左心室后壁厚度(LVPWT)及舒張末期室間隔厚度(IVST)。④比較兩組血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平:采用免疫散射比濁法檢驗(yàn)血清hs-CRP,采用化學(xué)發(fā)光法測定血清中的NT-proBNP。⑤比較兩組不良反應(yīng)情況:記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。
選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示,組間差異比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,組間差異比較行χ2檢驗(yàn);以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組臨床療效比較(n,%)
治療后,兩組血壓低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組心率低于治療前(P<0.05),但組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組血壓及心率水平比較(±s)
表2 兩組血壓及心率水平比較(±s)
注:與治療前比較,#P<0.05
組別 例數(shù)DBP(mmHg) SBP(mmHg) 心率(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 58 97.52±8.16 73.25±6.31# 167.54±7.48 125.65±6.83# 84.41±6.57 71.64±4.26#對照組 58 96.13±8.04 78.61±6.17# 166.20±7.14 138.17±8.25# 83.69±6.18 72.08±4.37#t 值 0.924 4.625 0.987 8.903 0.608 0.549 P 值 0.357 0.000 0.326 0.000 0.544 0.584
治療后,兩組IVST、LVPWT、LVMI 低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組心室結(jié)構(gòu)比較(±s)
表3 兩組心室結(jié)構(gòu)比較(±s)
注:與治療前比較,#P<0.05
IVST(mm) LVPWT(mm) LVMI(g/m2)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 58 16.31±2.64 9.63±1.13# 13.49±2.05 8.46±1.17# 161.20±20.15 115.32±12.37#對照組 58 16.15±2.07 11.21±1.36# 13.60±2.21 10.25±1.34# 162.36±20.41 131.05±15.26#t 值 0.363 6.805 0.278 7.663 0.308 6.098 P 值 0.717 0.000 0.782 0.000 0.759 0.000組別 例數(shù)
治療后,兩組血清NT-proBNP、hs-CRP 水平低于治療前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組NT-proBNP、hs-CRP 水平比較(±s)
表4 兩組NT-proBNP、hs-CRP 水平比較(±s)
注:與治療前比較,#P<0.05
NT-proBNP(pg/ml) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 58 211.59±15.61 105.63±12.54# 11.54±1.62 5.18±0.67#對照組 58 209.42±16.37 157.29±14.15# 10.36±1.47 8.02±1.13#t 值 0.731 20.809 4.108 16.464 P 值 0.467 <0.001 <0.001 <0.001組別 例數(shù)
觀察組出現(xiàn)咳嗽4 例、頭暈3 例;對照組出現(xiàn)咳嗽2 例、頭暈2 例;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
近年來,隨著社會進(jìn)展及我國人口老齡化進(jìn)程加快,EH 發(fā)病率逐漸升高,且逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢,且病因機(jī)制不僅與環(huán)境、遺傳等相關(guān),還與患者的飲食習(xí)慣等關(guān)系密切[6]。EH 是引發(fā)心腦血管疾病的高危因素,若未進(jìn)行有效治療,長期高血壓會對心臟造成影響,引起LVH,對患者心率及心律造成影響,并增加患者心血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及病死率[7]。臨床治療的關(guān)鍵在于降低血壓,動脈壓的降低有助于改善患者心臟壓力負(fù)荷,使心肌收縮做功減少,進(jìn)而改變心肌結(jié)構(gòu)及心室肥厚。因此,需選擇可靠、有效的方法對患者進(jìn)行治療,從而幫助患者逆轉(zhuǎn)LVH,改善預(yù)后。厄貝沙坦是常見的降壓藥物,能全面抑制RAS 系統(tǒng),有效降壓,維持正常的血管張力,并具有降低心肌收縮、逆轉(zhuǎn)LVH 的作用[8]。貝那普利是一線抗壓藥物,具有很強(qiáng)的ACE 抑制作用,能中斷血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)的惡性循環(huán),逆轉(zhuǎn)LVH[9]。
在EH 伴LVH 的發(fā)展過程中,腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)起著重要作用,臨床醫(yī)師也將控制RAS 作為血壓降低的重要目標(biāo)。RAS 的生理活性物質(zhì)是Ang Ⅱ,可以直接作用于心肌并增強(qiáng)交感神經(jīng)活性而促進(jìn)LVH,且能通過抑制膠原酶活性,減少膠原的降解。Ang Ⅱ通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)途徑和非ACE 途徑產(chǎn)生,而在心血管系統(tǒng)中80% 的Ang Ⅱ由非ACE 依賴旁路糜蛋白酶途徑產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后的DBP 及SDP 均低于對照組,總有效率高于對照組(P<0.05),提示貝那普利聯(lián)合厄貝沙坦治療EH 伴LVH 患者具有較好臨床效果,能有效降低患者的血壓。貝那普利系A(chǔ)CEI 類藥物,是第一個適用于肝腎功能不全的高血壓患者的ACE 抑制劑,能抑制Ang Ⅰ轉(zhuǎn)換為Ang Ⅱ,同時(shí)能促進(jìn)緩激肽滅活,進(jìn)而起到有效降壓作用。厄貝沙坦作為ARB 藥物,一方面能特異性拮抗AT1,阻斷Ang Ⅱ與AT1 受體結(jié)合效應(yīng);另一方面能增強(qiáng)AT2 受體結(jié)合后效應(yīng),抑制血管收縮和醛固酮的釋放來起到降壓作用。因此,不論Ang Ⅱ的來源,二者可分別從不同部位(即ACE途徑及非ACE 途徑)阻斷Ang Ⅱ,使其阻斷人體的所有生物效果,從而抑制RAS 活性,達(dá)到降壓和逆轉(zhuǎn)LVH 的作用,因而聯(lián)合作用效果更好[10]。
正常人的心率在RAS 系統(tǒng)及晝夜生物節(jié)律影響下,發(fā)生有規(guī)律的變化,而EH 患者存在自主神經(jīng)功能損害及左心室舒張功能障礙,待其發(fā)展至LVH,左心室功能進(jìn)一步惡化,對其心率造成一定影響,而心率在預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)事件中具有重大價(jià)值[11]。本研究中兩組心率均低于治療前,但組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示聯(lián)合與單獨(dú)使用厄貝沙坦均能改善患者心率,分析認(rèn)為這可能是由于厄貝沙坦及貝那普利都能通過控制RAS 達(dá)到降壓效果,并能降低過高的交感張力,從而減緩心率,改善患者心功能,但兩組聯(lián)合對心率改善效果并未顯著增強(qiáng),這可能與本研究所選患者本身入組時(shí)心率變化不大相關(guān),也可能與本研究樣本量較小有關(guān),后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。
高血壓病程越長、血壓波動越大者,心臟功能及結(jié)構(gòu)改變越明顯,當(dāng)其進(jìn)展為LVH 時(shí),內(nèi)分泌變化使自主神經(jīng)失衡,靶器官損害的危害性明顯增加,心臟舒張受阻[12]。本研究中觀察組治療后IVST、LVPWT、LVMI 均低于治療前,且觀察組均低于對照組(P<0.05),提示貝那普利聯(lián)合厄貝沙坦能有效改善EH 伴LVH 患者的心室結(jié)構(gòu),考慮原因是由于Ang Ⅱ具有強(qiáng)烈的正性變力及縮血管作用,會刺激心肌細(xì)胞的蛋白合成,而厄貝沙坦能夠有效抑制RAS 系統(tǒng)的激活,進(jìn)而有效降壓,提高患者的大動脈順應(yīng)性,并抑制Ang Ⅱ依賴的心肌蛋白的合成和Ang Ⅱ介導(dǎo)的腎上腺素的分泌,后者可促進(jìn)心肌細(xì)胞合成,引起心肌細(xì)胞肥大,從而達(dá)到改善心室肥厚的效果。貝那普利一方面能夠降低Ang Ⅱ?qū)π募〖?xì)胞代謝刺激,促進(jìn)ATP 水平恢復(fù),調(diào)節(jié)心肌能量代謝;另一方面能夠降低血壓及心肌耗氧量,增強(qiáng)心肌收縮功能,改善心肌缺血情況,減輕心臟負(fù)荷,改善心室重塑,從而使擴(kuò)張的心室逆轉(zhuǎn),因此兩者聯(lián)合作用能有效改善患者LVH。改善LVH 有助于抑制異位節(jié)律點(diǎn)的興奮,減少心律失常的發(fā)生,也有利于降低心血管事件的發(fā)生。
NT-proBNP 是BNP 的代謝產(chǎn)物,半衰期長,穩(wěn)定性及可重復(fù)性好,研究表明[13],LVH 患者室壁張力增加,促進(jìn)了NT-proBNP 的分泌,因此NT-proBNP 可用于評價(jià)心功能、反映心室重構(gòu)情況及判斷患者預(yù)后。CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,hs-CRP 是實(shí)驗(yàn)室采用超敏方法檢測得到的CRP,當(dāng)患者出現(xiàn)急性炎癥及組織損傷時(shí),hs-CRP 會迅速升高。研究表明[14],EH 伴LVH 的發(fā)生發(fā)展與hs-CRP 水平明顯升高相關(guān),這主要是由于hs-CRP 能抑制NO 的產(chǎn)生,導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大和心肌纖維化,并能促進(jìn)其他炎性因子產(chǎn)生導(dǎo)致心室纖維化和重塑,加重患者病情。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后血清NTproBNP、hs-CRP 水平均低于對照組(P<0.05),提示貝那普利聯(lián)合厄貝沙坦治療EH 伴LVH 能改善患者NT-proBNP、hs-CRP 水平,推測這是由于貝那普利聯(lián)合厄貝沙坦能夠有效改善患者的血壓及其心室結(jié)構(gòu),使NT-proBNP 水平降低,同時(shí)厄貝沙坦激活緩激肽-NO 途徑,從而能增加NO 水平及前列環(huán)素2 的合成,恢復(fù)體內(nèi)ET/NO 的平衡,以改善血流動力學(xué),維持正常血管張力,使體內(nèi)炎癥水平得到改善[15]。同時(shí)本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明兩種藥物聯(lián)合不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率,具有一定安全性。
綜上所述,貝那普利聯(lián)合厄貝沙坦治療EH伴LVH 患者具有較高的臨床效果,能有效降低患者血壓,改善其左心室結(jié)構(gòu),降低NT-proBNP、hs-CRP 水平,且具有一定安全性。