倪郡澤，唐浩

（中國刑事警察學院禁毒與治安學院毒品預防教研室，遼寧 沈陽 110854）

藥物濫用指非醫(yī)療目的反復、大量地使用具有依賴性或依賴性潛力的藥物，使用者對此類藥物形成依賴，強迫和無止境地追求藥物的特殊精神效應。藥物濫用在醫(yī)學領域中特指“吸毒行為”[1]。藥物濫用與睡眠障礙有著緊密的聯(lián)系，由美國精神病學協(xié)會出版的《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》指出[2]，所有物質成癮戒斷都會出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙。睡眠障礙嚴重影響藥物濫用者的身心健康，引發(fā)抑郁、焦慮等負性情緒，惡化對濫用藥物的依賴程度。在此基礎上，藥物濫用者為了改善失眠癥狀，容易服用催眠類藥物[3]，而此類藥物往往具有較強的成癮性，非規(guī)范性使用具有形成依賴性的風險，進而形成多種藥物交叉濫用的惡性局勢。

睡眠對人體來說是不可或缺的生理活動，是促進生長、消除疲勞、恢復體力的主要方式?；谒叩闹匾饔茫说囊簧蠹s有十分之三的時間用于睡眠。睡眠過程中非快速眼動睡眠（non-rapid eye movement sleep，NREM）與快速眼動睡眠（rapid eye movement sleep，REM）交替出現(xiàn)，前半夜以非快速眼動睡眠為主，后半夜以快速眼動睡眠為主[4]。非快速眼動睡眠分為N1、N2、N3 三期[5]，N1 期、N2 期被稱為淺NREM睡眠，N3 期為深NREM 睡眠，又稱慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）。非快速眼動睡眠與快速眼動睡眠有著本質的區(qū)別，尤其在腦活動方面極為不同。在非快速眼動睡眠期，腦血流量減少、大部分區(qū)域腦神經(jīng)元活動減少，而在快速眼動睡眠期，腦代謝與腦血流量增加、大部分腦神經(jīng)元活動增加，腦電活動的特征與覺醒期相似。夢境常出現(xiàn)在快速眼動期[4]，在快速眼動期被喚醒的睡眠者有70%～80%的人報告正在做夢。

快速眼動睡眠在睡眠中維持著重要的作用，快速眼動睡眠剝奪實驗對此進行了印證。實驗中將處于快速眼動期的個體喚醒，保持睡眠總時間不變，僅抑制個體的快速眼動睡眠的時間，結果表明剝奪快速眼動睡眠與剝奪整體睡眠時長產(chǎn)生的效應是一致的，被試變得易怒、記憶力下降、效率低下、感覺疲勞，并會在接下來的睡眠周期中提高快速眼動階段的占比，這種現(xiàn)象稱為快速眼動反彈。藥物的濫用會對快速眼動睡眠造成影響，主要表現(xiàn)為急性濫用后對快速眼動睡眠的抑制以及戒斷期間出現(xiàn)的快速眼動反彈。因此，快速眼動睡眠的占比是預測藥物濫用者復吸的主要因素[2]。

1 藥物濫用者的睡眠狀態(tài)

睡眠障礙是藥物濫用者在濫用及戒斷期間常見的癥狀，通常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠連續(xù)性差以及睡眠結構的異常。不同的藥物對睡眠活動的影響有較大的差別，同時藥物濫用后的睡眠狀況與藥物戒斷期間的睡眠狀況表現(xiàn)也不一致。因此分析藥物對濫用者睡眠的影響，應當區(qū)別藥物的種類、濫用的時間予以討論。

1.1 藥物濫用后的睡眠狀態(tài)

睡眠異常是藥物濫用后普遍出現(xiàn)的不良反應。興奮劑類藥品通過提升對中樞神經(jīng)的興奮作用，使人感覺興奮，疲憊消失，睡眠減少，性欲增強。有研究觀察到使用甲基苯丙胺后睡眠結構的變化，表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長、總睡眠時間減少、快速眼動睡眠受到抑制[6]。其他興奮劑藥物如可卡因對睡眠的急性作用與苯丙胺產(chǎn)生的效應相類似。使用阿片類物質后，濫用者多處于安靜、易入睡狀態(tài)，但是睡眠淺而易醒、呈片段化睡眠，具體表現(xiàn)為快速眼動睡眠的顯著抑制、睡眠中覺醒次數(shù)的增加、睡眠總時間和睡眠效率下降、快速眼動睡眠潛伏期延長[7]。Conroy DA等[8]研究表明，大麻可以提高濫用者的主觀睡眠體驗，但在多導睡眠監(jiān)測下的客觀睡眠狀況仍有所下降，說明大麻濫用后同樣會對濫用者的睡眠造成影響。

1.2 藥物戒斷期間的睡眠狀態(tài)

藥物濫用者在戒斷期間常伴有戒斷綜合征，戒斷綜合征指停止使用藥物或者減少使用劑量或者使用拮抗劑占據(jù)受體后所出現(xiàn)的特殊的、令人痛苦的心理與生理癥狀群，其機制是長期用藥后突然停藥所引起的適應性反跳[9]。藥物的戒斷綜合征常與睡眠障礙相聯(lián)系，睡眠障礙是戒斷綜合征的主要表現(xiàn)形式。

海洛因成癮者一旦停止使用海洛因后即可出現(xiàn)明顯的軀體戒斷癥狀、焦慮抑郁情緒和睡眠障礙[10]。長期使用阿片類藥物，導致大腦皮層功能受損，長期的外源性阿片肽的攝入使血液中的阿片肽濃度提升，由于受到機體的內穩(wěn)定調節(jié)系統(tǒng)的作用，內源性的阿片肽的釋放量減少，而阿片肽在睡眠的啟動和維持中扮演著重要的角色，進而導致濫用者出現(xiàn)睡眠障礙。阿片類成癮者戒斷期間的睡眠障礙具體表現(xiàn)為入睡困難、睡眠中覺醒次數(shù)的增加及快速眼動睡眠的潛伏期延長、快速眼動睡眠持續(xù)時間受到抑制、慢波睡眠時間降低[11]。苯丙胺類藥物是中樞神經(jīng)興奮劑，主要作用于單胺類神經(jīng)元的突觸末梢，長期反復使用甲基苯丙胺會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成明顯損害，導致濫用者出現(xiàn)睡眠障礙，包括睡眠開始的潛伏期延長、總的睡眠時間減少、睡眠中的覺醒次數(shù)增加、慢波睡眠和快速動眼睡眠時間減少[12]。大麻成癮者的戒斷期間，睡眠潛伏期和睡眠中覺醒次數(shù)的增加、慢波睡眠減少、快速眼動睡眠增加，并且患者常報告睡眠中常會出現(xiàn)噩夢，因為夢境常出現(xiàn)在快速眼動睡眠階段，大麻成癮者噩夢的增多與快速眼動睡眠的增加具有關聯(lián)性。

2 睡眠障礙的診斷方法

2.1 主觀自評報告

《中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》中提到，開展失眠治療的前提是對失眠的類別進行鑒別。主觀自評報告是患者對睡眠問題進行主觀評定，并由醫(yī)師或者其他專業(yè)人員結合患者臨床癥狀對睡眠障礙進行鑒別、診斷的一種方法，也是對睡眠治療的基礎工作。在藥物濫用的背景下，睡眠障礙的鑒定并非將不同類型的睡眠障礙徹底分割開來，而是判斷誘發(fā)睡眠障礙的主導原因是否歸因于藥物濫用，因為負性情緒與軀體障礙常伴隨著藥物濫用而出現(xiàn)，這些問題都會對睡眠產(chǎn)生不良影響。長期的藥物濫用造成了情緒調控系統(tǒng)功能的損害，導致藥物濫用者產(chǎn)生抑郁、焦慮等負性情緒。此外，藥物濫用還會造成濫用者呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等內部器官慢性病變，因此在開展針對藥物濫用型睡眠障礙的治療中，要注意對負性情緒、軀體障礙進行同步干預，以提高治療效果。對睡眠障礙類型的鑒別可以采用相關量表進行分析，如《睡眠障礙國際分類第三版》（ICSD-3）、《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版》（DSM-5）、匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表進行評估等。ICSD-3與DSM-5 是臨床上常用的診斷睡眠障礙的工具，ICSD-3 對睡眠障礙進行了更詳細的分類，采用了不同于傳統(tǒng)疾病分類的方法，在病理生理學的基礎上，綜合了現(xiàn)象學和以器官系統(tǒng)為中心的方法進行分類。焦慮自評量表與抑郁自評量表作為評估患者負性情緒狀況的工具，為排除負性情緒型睡眠障礙提供了科學的依據(jù)。

2.2 生理監(jiān)測評估技術

對于睡眠障礙的診斷評估，除了主觀自評報告外，常見的方法還包括生理監(jiān)測評估技術。利用生理監(jiān)測評估技術，可以客觀真實地反映患者睡眠質量以及睡眠結構。臨床最常用的睡眠評估技術為多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）[13]，多導睡眠監(jiān)測可以連續(xù)同步記錄睡眠中的生物電變化和生理活動，其檢測指標包括腦電圖、眼電圖、肌電圖、呼吸、血壓脈搏等[14]，通過以上生理指標來觀察被監(jiān)測者的總睡眠時間、睡眠效率、睡眠維持率、REM 睡眠潛伏期等睡眠狀況，為臨床治療提供基礎。利用多導睡眠監(jiān)測開展的多次睡眠潛伏期測試（multiple sleep latency test，MSLT）也是對睡眠進行客觀評估的方法之一，睡眠障礙患者進行一系列的小睡，通過監(jiān)測患者睡眠的生物電信號，可對患者的平均睡眠潛伏期進行評估，并通過睡眠潛伏期的長短反映嗜睡的嚴重程度[15]。

2.3 診斷評估結果的差異性

值得注意的是，對于同一失眠患者生理監(jiān)測評估與主觀自評報告的結論可能并不一樣[16]。原發(fā)性失眠癥患者會出現(xiàn)睡眠認知錯誤，往往低估自己的睡眠質量，而在藥物濫用、精神疾病引起的繼發(fā)性睡眠障礙中，患者經(jīng)常高估睡眠質量，導致出現(xiàn)主觀自評報告的評估結果好于客觀生理評估的結果。因此，對于藥物濫用引發(fā)的睡眠障礙評估需要采用主客觀并用的方法，將評估結果綜合考量，以得到更為真實、準確的評估結果。

3 對睡眠障礙的干預措施

3.1 認知行為治療

認知行為治療（cognitive-behavioral therapy for insomnia，CBT-I）是認知治療和行為治療的聯(lián)合形式[17]?；谛睦硪蛩卦谑叩陌l(fā)病和維持過程中的重要作用，CBT-I 從改善睡眠障礙患者因失眠誘發(fā)的異常情緒出發(fā)，幫助患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，從而有效治療失眠。因此，對藥物濫用者進行認知行為治療，可以對睡眠障礙及睡眠障礙相關的負性情緒進行同步干預。臨床實踐證明CBT-I 具有較好的療效，相較于藥物治療具有獨特的優(yōu)越性，可以避免長期服用藥物引起的成癮問題。劉紅俠等[18]將60 例睡眠障礙患者進行分組研究，對照組只采用藥物療法，研究組在藥物治療的基礎上每周進行一次CBT-I 治療，療程為6 周；且在實驗中使用阿森斯失眠量表（athens insomnia scale，AIS）對患者的睡眠狀況進行評估，結果發(fā)現(xiàn)研究組在睡眠時間、睡眠結構、睡眠質量等睡眠問題上的表現(xiàn)均優(yōu)于對照組，表明CBT-I 治療可以通過改變患者對睡眠不合理的認知，有效緩解患者因睡眠問題引發(fā)的焦慮、抑郁等不良情緒，進而提升對患者睡眠障礙的治療效果。孫紅艷等[19]對80 例抑郁癥睡眠障礙患者進行分組研究，對照組接受常規(guī)性的護理和治療，研究組介入CBT-I治療進行干預，并通過匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表和貝克焦慮量表、貝克抑郁自評量表對患者的睡眠狀況與負性情緒進行評估，結果表明通過CBT-I療法的干預，可有效提高抑郁癥睡眠障礙者的睡眠質量，緩解其焦慮、抑郁情緒；且該研究進一步發(fā)現(xiàn)CBT-I 療法可以降低患者對鎮(zhèn)靜藥物的依賴程度，減少鎮(zhèn)靜藥物的濫用問題。

CBT-I 的具體方法主要包括認知療法、睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制方法、睡眠限制療法和放松療法[20]。認知療法的作用是糾正患者對失眠不正確的認知，使其對睡眠有正確的理解，降低患者負性情緒高喚醒水平。認知療法的具體過程主要為：通過醫(yī)生與患者的溝通，對影響患者睡眠狀態(tài)的錯誤認知進行評定，針對這些錯誤的認知進行糾正。睡眠衛(wèi)生教育的目的是改善睡眠有關的行為與環(huán)境因素，降低不良睡眠習慣的影響，比如告知患者睡前避免高強度的運動、臥室的環(huán)境要保持干凈舒適等。刺激控制方法的目的在于削弱覺醒活動與床、臥室間的反射聯(lián)系，建立睡眠與床、臥室的反射聯(lián)系，要求患者只有在困倦的時候才睡覺、長時間（15 min）難以入睡就離開床或臥室、白天避免瞌睡，刺激控制無論作為單一療法或是與其他療法結合使用，都具有良好的效果。睡眠限制療法是CBT-I 的核心，通過縮短患者的臥床時間，增加患者對睡眠的渴求，提高患者的睡眠效率（總睡眠時間/臥床時間×100%）。并且根據(jù)患者的睡眠效率調整臥床時間，當發(fā)現(xiàn)患者的睡眠效率低于80%時，對患者的臥床時間進行縮短，使其睡眠有效率保持在80%～90%[21]。當患者的睡眠有效率提高到85%以上后，可以逐漸延長臥床時間。失眠患者因為對睡眠的過度擔憂或是對生活的高壓力難以緩解，在睡眠時會出現(xiàn)大腦高度興奮的狀態(tài)，對睡眠造成嚴重影響。放松療法可以使患者有意識地放松身心，降低患者的心理或心理生理喚醒水平，對高覺醒狀態(tài)導致的睡眠障礙進行調節(jié)，常用的放松療法包括認知或冥想放松法、生物電反饋放松訓練法、音樂放松療法。

認知行為療法對于改善藥物濫用者睡眠質量具有良好的效果，是戒斷康復的輔助療法之一[22]。桂冬輝等[23]對140 例海洛因濫用者進行了分組研究，結果發(fā)現(xiàn)藥物聯(lián)合認知行為治療的效果要優(yōu)于單一藥物治療或單一認知行為治療，且單一的認知行為治療的效果要好于單一的藥物治療。石志斌等[24]通過分組對比的方式，驗證了認知行為療法對海洛因濫用者失眠治療的有效性，相較于藥物療法療效的時效性，認知行為療法的顯效速度較慢，但通過對戒斷者進行階段性的認知行為治療，在療程結束后仍能維持長期的治療效果。根據(jù)藥物療法與認知行為療法的特點，對于伴有睡眠障礙的藥物濫用者，在治療的初期可以采取藥物聯(lián)合認知行為治療的療法，以及時減輕睡眠障礙對藥物濫用者的困擾。當藥物濫用者的睡眠障礙有所緩解后停止給藥，采用單一的認知行為療法對治療效果進行鞏固與強化。

3.2 森田療法

森田療法是由日本精神醫(yī)學家森田正馬創(chuàng)立的針對神經(jīng)障礙進行干預的心理治療方法[25]。森田療法以“順其自然，為所當為”為治療的核心理念[26]，“順其自然”是指針對意志所不能控制的焦慮、不安等問題，人們要學會接受這些問題的存在，而不是尋找各種辦法去回避、控制。而“為所當為”指在接受問題的基礎上，帶著這些問題去做自己本該做的事情，而不是要等到問題消失后再開始行動，行動可以有效地使注意力從問題上得到轉移?！绊樒渥匀唬瑸樗敒椤痹谒哒系K治療領域中具有獨特的含義，“順其自然”強調患者要將睡眠障礙看作是一種正常的狀態(tài)，屬于睡眠的一部分，不去過度關注，完全接納睡眠障礙的存在，而不去對睡眠產(chǎn)生過高的期待。“為所當為”強調患者在接受睡眠障礙同時盡量保持放松，維持休息狀態(tài)，即使睡眠仍然存在困難，仍要像往常一樣去生活和學習，把應該做的事情努力做好。

我國采用森田療法治療睡眠障礙已有較長一段時間，并取得了顯著效果。閭金杰等[27]將93例睡眠障礙患者分成3 組進行研究，第一組采用單一藥物治療，第二組采用單一改良森田治療，第三組為藥物治療聯(lián)合改良森田療法治療，通過對比半年后的治療效果，發(fā)現(xiàn)單一藥物治療、聯(lián)合治療的遠期效果都較單一森田療法差，長期的森田療法在提高患者睡眠質量的同時可以改善與睡眠障礙相關的心理狀態(tài)，對睡眠產(chǎn)生積極的作用。森田療法具有較好的理論基礎，并具有成本較低、方便操作的優(yōu)點，是較為適合在藥物戒斷領域采取的失眠治療方法之一，但能否有效地對藥物濫用者產(chǎn)生持久、長期的影響還需要在實踐中進一步檢驗。

3.3 生物反饋療法

生物反饋療法是在行為療法的基礎上發(fā)展起來的一種治療技術[28]，是指通過生物反饋儀器將人體機體相關生理現(xiàn)象用信號形式外觀化、可視化，患者在治療過程中通過有意識地調控器官內臟的活動，糾正自身異常的活動，使異常的生理信號回歸到正常水平，以逐步掌握調控自己身體功能的治療方式。生物反饋療法從調節(jié)睡眠障礙患者的心理功能入手循序漸進改善患者的負性情緒，減輕負性情緒對睡眠的影響。藥物濫用者的睡眠障礙是藥物不良反應、負性情緒、軀體障礙等多因素共同導致的結果，通過開展生物反饋療法改善藥物濫用者的睡眠障礙具有一定的理論基礎。

張靜霞等[29]將70 例睡眠障礙患者分成兩組進行研究，第一組采用生物反饋療法聯(lián)合藥物療法，對照組采用單一藥物療法，通過對比8 周后的治療結果，發(fā)現(xiàn)第一組患者的睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率等方面都較第二組有較大的提升，驗證了生物反饋療法通過提高患者對自身的情緒的調節(jié)與控制能力，能夠達到改善睡眠障礙的治療目的。生物反饋療法與認知行為療法和森田療法相同，同屬于心理治療技術方法，采用生物反饋療法治療睡眠障礙可以減少失眠藥物的使用，通過增強患者對自身的調控能力來改善睡眠障礙。

3.4 藥物療法

盡管針對睡眠障礙開展的心理干預效果更為長久，但我國目前具有失眠心理治療資質的醫(yī)師較少，以及受到生活節(jié)奏、文化等因素的影響，接受非藥物治療的睡眠障礙者并不多，藥物治療仍舊是最常見的治療方法。目前常用于治療睡眠障礙的藥物根據(jù)作用機制不同分為4 類：①γ-氨基丁酸（GABA）受體調節(jié)劑，包括苯二氮 和非苯二氮 兩類；②褪黑激素受體激動劑，如雷美替胺、褪黑激素緩釋片；③組胺受體拮抗劑，如多塞平；④食欲肽受體拮抗劑，如美國的Suvorexant、Lemborexant。這些藥物都有失眠障礙治療的適應證，除此之外一些抗抑郁藥類或抗精神病藥物類對睡眠障礙也能起到很好的調節(jié)作用，因此也被廣泛地用于治療睡眠障礙。

但藥物治療存在一些問題，患者服用藥物后會出現(xiàn)頭痛、乏力、胃部不適等不良反應，并且藥物自身具有不同程度的依賴性、耐受性，患者長期服用容易形成對藥物的依賴。以苯二氮 類藥物為例，尚正君等[30]對128 例睡眠障礙患者進行了分組研究，發(fā)現(xiàn)患者服用苯二氮 類藥物時間越長其睡眠質量越差、出現(xiàn)藥物依賴的可能性越大，患者服藥后往往會出現(xiàn)頭暈、頭痛等不良反應。非苯二氮 類藥物能夠作用于苯二氮 受體，且化學結構與苯二氮 類藥物完全不同，可以產(chǎn)生較小的不良反應，但非苯二氮 類藥物仍具有一定的依賴性和耐受性。唑吡坦是一種典型的非苯二氮 類藥物，經(jīng)證實長期服用唑吡坦有對其產(chǎn)生依賴的風險，且依賴的風險與使用劑量和治療時間呈正相關。藥物治療具有復雜性、風險性的特點，一旦治療不當會加重患者的睡眠障礙，甚至嚴重危害患者的身心健康。臨床治療中常采用短期用藥、間斷用藥、輔助用藥的給藥模式，以降低患者形成催眠藥物依賴的風險。

除了上述所作系統(tǒng)介紹的療法之外，還有一些其他針對睡眠障礙的干預措施也被證實了具有良好的治療效果，如重復經(jīng)顱磁刺激、音樂療法、光照療法等。伴隨著全國司法行政戒毒系統(tǒng)“智慧戒毒”的推廣，許多強制隔離戒毒所都已經(jīng)配置了專門的儀器，這為開展睡眠障礙的科學治療提供了技術支撐。總之，睡眠障礙常會伴隨藥物濫用而出現(xiàn)，不論是藥物濫用后帶來的不良反應，或是停藥導致的戒斷綜合征，都會對藥物濫用者的睡眠質量帶來惡性影響，因此要加強對藥物濫用者睡眠障礙的重視，積極開展針對性治療，進而提升藥物戒斷康復的效果。