樊留博 張露丁 羅咪咪 沈佳雯 韓文勝

環(huán)咽肌失弛緩癥是由于食管上段的環(huán)咽肌不能有效開(kāi)放所導(dǎo)致的一種疾病，可由神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌源性疾病以及頭頸部的局部病變等引起，臨床上患者常常由于環(huán)咽肌功能性開(kāi)放不完全或完全不能開(kāi)放而引起吞咽困難、吸入性肺炎、不明原因的發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮抑郁等癥狀，如果得不到有效的治療患者需要長(zhǎng)期鼻飼管進(jìn)食，大大降低了患者的生活質(zhì)量[1-3]。針對(duì)環(huán)咽肌失弛緩癥的治療目前常用是康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激療法、球囊擴(kuò)張、環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)等方案，康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激療法療效不穩(wěn)定，環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)很難被患者接受，且常存在局部感染、食管穿孔、大出血、局部神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2]。近年來(lái)環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療逐漸受到臨床醫(yī)師青睞。肉毒毒素能夠抑制神經(jīng)突觸前膜乙酰膽堿釋放，使神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)阻滯，以達(dá)到目標(biāo)肌肉松弛，具有不良反應(yīng)少、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)[3-6]。但是目前大部分注射采取盲打的方式，況且環(huán)咽肌在頸部的位置較深，肌肉很薄，周圍分布著重要的神經(jīng)、血管、甲狀腺等組織，為對(duì)其準(zhǔn)確定位，目前主要采用CT、超聲、肌電圖定位以及內(nèi)鏡引導(dǎo)下定位方法。內(nèi)鏡引導(dǎo)定位給患者帶來(lái)較大痛苦而很難被接受，而借助肌電圖、CT或超聲儀器穿刺同時(shí)存在定位不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)，且環(huán)咽肌會(huì)隨著患者的呼吸起伏而移動(dòng)不定，很難準(zhǔn)確將藥物注射到環(huán)咽肌處。而通過(guò)導(dǎo)管球囊將環(huán)咽肌固定住后，再在超聲引導(dǎo)下注射治療，可大大提高注射的精準(zhǔn)度。本研究對(duì)導(dǎo)管球囊定位聯(lián)合超聲引導(dǎo)下環(huán)咽肌A型肉毒毒素注射治療環(huán)咽肌失弛緩癥所致的吞咽障礙的臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年6月至2021年2月浙江省臺(tái)州醫(yī)院收治的環(huán)咽肌失弛緩癥患者28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入選患者均符合環(huán)咽肌失弛緩癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并且經(jīng)過(guò)吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）確診；（2）生命體征平穩(wěn)者；（3）咽喉部無(wú)增生物、結(jié)構(gòu)異常、出血性傾向以及惡性腫瘤者；（4）本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者治療及檢查前均簽署知情同意書(shū)或委托家屬代簽。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重認(rèn)知障礙、言語(yǔ)障礙、精神性疾病及伴有嚴(yán)重心肺疾病等的患者；（2）病情危重，存在重要臟器損害等并發(fā)癥，不能配合檢查、治療者；（3）存在口腔、咽喉、食管部位的器質(zhì)性病變者。其中14例根據(jù)患者及家屬的意愿采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練+球囊擴(kuò)張術(shù)（對(duì)照組），另14例在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用導(dǎo)管球囊定位聯(lián)合超聲引導(dǎo)下環(huán)咽肌A型肉毒毒素注射治療（觀察組），兩組患者性別、年齡、病程、疾病原因等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組環(huán)咽肌失弛緩癥患者一般資料比較

1.2 主要試劑和儀器 主要試劑：A型肉毒毒素購(gòu)自蘭州生物科技開(kāi)發(fā)有限公司（規(guī)格：100 U/瓶，批號(hào)：20191068）；1%鹽酸利多卡因注射液購(gòu)自湖南科倫制藥有限公司（規(guī)格：5 ml∶0.1 g，批號(hào)：R2109182）；0.9%氯化鈉注射液購(gòu)自中國(guó)大冢制藥有限公司（規(guī)格：10 ml∶0.09g，批號(hào)：1F81B3）；輕質(zhì)液狀石蠟購(gòu)自中國(guó)吉林市吉化江城油脂化工有限責(zé)任公司（規(guī)格：500 ml，批號(hào)：201103）。主要儀器：超聲診斷儀購(gòu)自意大利百勝Esaote公司（型號(hào)：Mylab 50）；一次性使用無(wú)菌導(dǎo)管購(gòu)自湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司（型號(hào)：雙腔氣囊標(biāo)準(zhǔn)型；規(guī)格：14Fr，5～10 ml）；一次性使用無(wú)菌注射針購(gòu)自浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司（規(guī)格：0.7*80TWRB，批號(hào)：20210411）。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括低頻電刺激療法、門(mén)德?tīng)査墒址ㄓ?xùn)練、口唇顏面部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，1次/d，30 min/次，同時(shí)進(jìn)行經(jīng)口導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療，1次/2 d，共治療3個(gè)月；觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采取導(dǎo)管球囊定位聯(lián)合超聲引導(dǎo)下環(huán)咽肌A型肉毒毒素注射治療，僅在開(kāi)始治療后的第3天注射1次。

1.3.1 導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)治療 患者取坐位，用棉簽蘸1%鹽酸利多卡因注射液插入患者鼻孔，行鼻腔局部黏膜麻醉，將10 ml 0.9%氯化鈉注射液注入導(dǎo)管使導(dǎo)管末端的球囊充盈，檢查球囊是否完好無(wú)損后抽出0.9%氯化鈉溶液。用輕質(zhì)液狀石蠟浸潤(rùn)棉球滑潤(rùn)導(dǎo)管，沿選定的鼻孔插入導(dǎo)管，將導(dǎo)管插入食管，并檢查口腔，排除導(dǎo)管插入口腔。囑患者發(fā)“i”音，并將導(dǎo)管露出鼻腔的一端放入水杯中，檢查患者發(fā)音是否清晰，看水中是否有水泡冒出，以排除導(dǎo)管插入氣管。往導(dǎo)管內(nèi)注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，后將導(dǎo)管緩慢往外拉，直到有卡住的感覺(jué)，用標(biāo)記筆作標(biāo)記，表明此處即為環(huán)咽肌下緣，回抽出3 ml 0.9%氯化鈉溶液，使球囊內(nèi)僅保留2 ml 0.9%氯化鈉溶液，操作者將導(dǎo)管緩慢往外拉出，直至有落空的感覺(jué)，提示環(huán)咽肌上緣所在處，用記號(hào)筆作標(biāo)記，再往導(dǎo)管注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，將導(dǎo)管緩慢往外拉至環(huán)咽肌下緣處，再注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，將導(dǎo)管球囊輕輕向上牽拉，并保持在環(huán)咽肌處數(shù)秒，同時(shí)輕輕地緩慢向外牽拉導(dǎo)管，當(dāng)感到阻力突然減小表明球囊脫出環(huán)咽肌上緣。囑護(hù)士迅速將球囊中的0.9%氯化鈉溶液全部抽出，后操作者拉出導(dǎo)管。治療過(guò)程中注意事項(xiàng)：操作過(guò)程中，操作者動(dòng)作要輕柔；擴(kuò)張結(jié)束后，給予地塞米松霧化吸入，防止黏膜水腫。

1.3.2 導(dǎo)管球囊定位聯(lián)合超聲引導(dǎo)下環(huán)咽肌A型肉毒毒素注射治療 患者取仰臥位，按1.3.1方法將導(dǎo)管進(jìn)行插入固定，此時(shí)球囊卡在平C6水平，見(jiàn)圖1、2（箭頭所示位置為環(huán)咽肌狹窄處），患者頭偏向右側(cè)，充分暴露左側(cè)頸部，局部大范圍皮膚消毒，采用意大利百勝Esaote超聲診斷儀，將9～12 Hz高頻超聲探頭置于患者喉結(jié)左側(cè)探查，發(fā)現(xiàn)球囊（圖3-6），球囊上段即為環(huán)咽肌，選取患者左側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)在頸動(dòng)脈與氣管之間，采取平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，注射針穿過(guò)甲狀腺左葉直達(dá)環(huán)咽肌，以最短的距離達(dá)到環(huán)咽肌，進(jìn)針的深度約為40 mm左右，回抽無(wú)血后緩慢注射稀釋的A型肉毒毒素0.7 ml（100 U/ml）后出針，局部消毒按壓，輔料外貼，操作過(guò)程順利，患者均無(wú)頭痛、胸悶、氣喘等不適主訴，告知患者術(shù)后保持穿刺點(diǎn)局部干潔，24 h內(nèi)禁止洗浴。

圖1 治療前吞咽造影檢查所見(jiàn)

圖2 治療3 d后吞咽造影檢查所見(jiàn)

圖3 導(dǎo)管球囊及上段環(huán)咽肌超聲檢查所見(jiàn)

圖4 球囊及環(huán)咽肌超聲檢查所見(jiàn)

圖5 環(huán)咽肌注射A型肉毒毒素藥物后超聲檢查所見(jiàn)

圖6 A型肉毒毒素藥物彌散進(jìn)環(huán)咽肌超聲檢查橫切面所見(jiàn)

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 洼田飲水試驗(yàn)[8]囑患者飲下30 ml溫水，觀察患者飲水過(guò)程中的嗆咳情況，根據(jù)患者飲水情況進(jìn)行分級(jí)，總共分5級(jí)，1級(jí)：能1次順利將水咽下；2級(jí)：分2次咽下，無(wú)嗆咳；3級(jí)：能1次咽下，但出現(xiàn)嗆咳；4級(jí)：分2次或以上咽下，但出現(xiàn)嗆咳；5級(jí)：出現(xiàn)頻繁嗆咳，且無(wú)法全部咽下；級(jí)別越高表示吞咽功越差。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為治愈；2級(jí)為有效；≥3級(jí)為無(wú)效。

1.4.2 滲透-誤吸評(píng)價(jià)量表（penetration-aspiration scale，PAS）[9]根據(jù)患者吞咽過(guò)程中食團(tuán)在咽喉部殘留、滲漏、誤吸入氣管等程度以及誤吸后氣道清除能力的情況來(lái)分級(jí)，總共分8級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～8分，1分：食物未進(jìn)入氣道；2分：食物在聲帶上，并被清除；3分：食物在聲帶上，未被清除；4分：食物附著在聲帶，并被清除；5分：食物附著在聲帶，未被清除；6分：食物在聲帶下，并被清除；7分：食物在聲帶下，用力亦不能清除；8分：食物在聲帶下，無(wú)用力清除。PAS評(píng)分越高表明發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)和程度就越嚴(yán)重。

1.4.3 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（standardized swallowing assessment，SSA）[9]SSA最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能越差，在評(píng)定過(guò)程中出現(xiàn)任意一項(xiàng)異常就可判斷SSA評(píng)定為陽(yáng)性，即可終止評(píng)定，后續(xù)項(xiàng)目的評(píng)分取最高分計(jì)算。

1.4.4 功能性經(jīng)口攝食表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）[10]根據(jù)患者是否可經(jīng)口進(jìn)食以及對(duì)鼻飼管依賴程度分為7級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～7分，1分：不能經(jīng)口進(jìn)食；2分：依賴管飼進(jìn)食，最小量的嘗試進(jìn)食食物或液體；3分：依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物或液體；4分：完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地的食物；5分：完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6分：完全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7分：完全經(jīng)口進(jìn)食沒(méi)有限制。FOIS評(píng)分越高表明吞咽功能越好。

1.4.5 VFSS評(píng)分[10]患者取坐位，由家屬進(jìn)行喂食，食物包括3 ml和5 ml經(jīng)硫酸鋇和增稠劑調(diào)配的4種不同性狀的食物，分別為稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、半固體、固體食物，在X線下觀察患者吞咽上述食物時(shí)在口腔期、咽期、食管期吞咽情況，由放射科醫(yī)生和治療師共同評(píng)分。最低分為0分，最高分為10分，總分越高，說(shuō)明吞咽功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間及治療前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較 兩組患者治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療1個(gè)月后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)比較（例）

2.2 兩組患者治療前后PAS、SSA、FOIS、VFSS評(píng)分比較 治療前兩組患者PAS、SSA、FOIS、VFSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1個(gè)月后兩組患者PAS和SSA評(píng)分較治療前均明顯降低，F(xiàn)OIS和VFSS評(píng)分較治療前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且觀察組PAS、SSA評(píng)分較對(duì)照組均明顯為低，F(xiàn)OIS、VFSS評(píng)分較對(duì)照組均明顯為高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后PAS、SSA、FOIS和VFSS評(píng)分比較（分）

3 討論

環(huán)咽肌失弛緩癥主要是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病和頭頸部腫瘤等導(dǎo)致，經(jīng)VFSS可發(fā)現(xiàn)環(huán)咽肌功能性開(kāi)放不完全或完全不能開(kāi)放，幾乎所有經(jīng)口進(jìn)食的食物均滯留在會(huì)厭谷及梨狀窩兩側(cè)，經(jīng)反復(fù)吞咽食物仍無(wú)法通過(guò)環(huán)咽肌，甚至?xí)霈F(xiàn)食物返流進(jìn)入鼻腔。臨床上環(huán)咽肌失弛緩癥患者常出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、反復(fù)肺部感染、焦慮、生活質(zhì)量下降等并發(fā)癥，盡早治療對(duì)減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。既往研究已經(jīng)證實(shí)采取擴(kuò)張的方法能夠有效并安全的解決環(huán)咽肌的狹窄[11]，與其他治療方法相比較其存在較多優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，例如目前所用的導(dǎo)管為橡膠或硅膠材料，質(zhì)地柔軟，有一定的伸縮及延展性，球囊在擴(kuò)張環(huán)咽肌時(shí)可隨壓力不同而變化，摩擦力和剪切力小，從而減少咽喉及食管的局部損傷；但也存在一定弊端，如球囊的規(guī)格及操作方案仍未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12]，且國(guó)內(nèi)外的操作不統(tǒng)一，因此治療的效果受主觀因素影響較大[13]。國(guó)外多采取靜態(tài)擴(kuò)張，即將導(dǎo)管插入狹窄環(huán)咽肌處直接注水?dāng)U張；國(guó)內(nèi)多采取逆行擴(kuò)張的方法，即將導(dǎo)管插入環(huán)咽肌以下，注水以后緩慢逆行向口腔外牽拉以達(dá)到擴(kuò)張的目的，這兩種方法盡管操作簡(jiǎn)便，但都會(huì)對(duì)患者的咽及食管黏膜組織造成摩擦損傷[14]。經(jīng)前期研究筆者發(fā)現(xiàn)針對(duì)痙攣性運(yùn)動(dòng)障礙患者采取A型肉毒毒素注射治療效果明顯[15]。A型肉毒毒素是肉毒桿菌在繁殖中分泌的一種有毒性的蛋白質(zhì)，是一種神經(jīng)毒素，其能阻斷神經(jīng)末梢鈣離子介導(dǎo)的乙酰膽堿釋放，產(chǎn)生化學(xué)性失神經(jīng)支配，從而緩解肌肉痙攣[16]。肉毒毒素已被廣泛用于美容行業(yè)，近年來(lái)隨著人們對(duì)其的深入研究發(fā)現(xiàn)肉毒毒素不僅能夠用于面部除皺、眼瞼痙攣、斜視、面肌痙攣、痙攣性斜頸等，而且在肌張力障礙性疾病、頭痛及其他神經(jīng)病變中也被證實(shí)效果顯著[17]。環(huán)咽肌A型肉毒毒素注射治療的難度是如何確定注射的部位，要取得最佳療效與精準(zhǔn)定位密不可分，目前常用的引導(dǎo)注射定位的方法主要有4 種，包括內(nèi)鏡引導(dǎo)[18-20]、CT 引導(dǎo)[21]、肌電圖引導(dǎo)[22-23]和超聲引導(dǎo)[24-26]，這4種引導(dǎo)定位的方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，且目前尚鮮見(jiàn)研究報(bào)道這4種引導(dǎo)技術(shù)的特點(diǎn)。內(nèi)鏡為侵入性操作，會(huì)對(duì)食管黏膜造成不同程度的傷害；CT引導(dǎo)下操作對(duì)患者及操作者身體均有輻射；肌電圖引導(dǎo)時(shí)需要電極刺入局部會(huì)造成局部痙攣而出現(xiàn)穿刺誤差，因此，考慮到對(duì)患者傷害降低到最小程度，筆者首選超聲引導(dǎo)定位技術(shù)，但該實(shí)施操作的部位在頸部，超聲探頭可移動(dòng)的空間非常有限，因此限制了超聲定位的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)本吞咽障礙診治團(tuán)隊(duì)的精心模擬準(zhǔn)備決定采取導(dǎo)管球囊聯(lián)合超聲引導(dǎo)定位環(huán)咽肌進(jìn)行治療。而因?yàn)楣P者在頸部實(shí)施注射操作的時(shí)候，頸部各個(gè)肌群會(huì)隨著患者的呼吸出現(xiàn)細(xì)微的移動(dòng)，嚴(yán)重影響對(duì)環(huán)咽肌的超聲定位，且環(huán)咽肌本身就很薄、短小，因此很難將肉毒毒素精準(zhǔn)注射到環(huán)咽肌，經(jīng)過(guò)前期充分準(zhǔn)備及驗(yàn)證，本吞咽障礙診治團(tuán)隊(duì)同超聲科密切配合下，先以擴(kuò)張的球囊固定環(huán)咽肌，再在超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射，在臨床上取得滿意效果。本研究進(jìn)針路線主要選取患者左側(cè)短軸平面內(nèi)進(jìn)針，穿過(guò)甲狀腺左葉直達(dá)環(huán)咽肌，這樣可以以最短的距離達(dá)到環(huán)咽肌，并且可以繞過(guò)頸動(dòng)脈，避開(kāi)頸神經(jīng)根，在1個(gè)位點(diǎn)注射后可以方便調(diào)整針尖方向注射在不同位點(diǎn)，大大減少了多次穿刺給患者造成損傷等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示導(dǎo)管球囊定位聯(lián)合超聲引導(dǎo)下環(huán)咽肌A型肉毒毒素注射治療前觀察組蛙田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、PAS、SSA、FOIS、VFSS評(píng)分與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療1個(gè)月后，觀察組蛙田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、PAS、SSA、FOIS、VFSS評(píng)分與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采取導(dǎo)管球囊聯(lián)合超聲引導(dǎo)注射治療環(huán)咽肌失弛緩癥，與以往的CT、肌電圖定位等措施相比具有無(wú)輻射、創(chuàng)傷微小、精準(zhǔn)定位等優(yōu)勢(shì)，且能夠動(dòng)態(tài)觀察到藥物在環(huán)咽肌彌散的狀態(tài)，隨時(shí)調(diào)整注射位點(diǎn)，防治藥物過(guò)度彌散到附近的其他喉肌導(dǎo)致不良反應(yīng)，同時(shí)有效避開(kāi)頸部重要的血管、神經(jīng)等，使藥效發(fā)揮到最大化，經(jīng)濟(jì)安全，為吞咽障礙患者精準(zhǔn)治療提供一種最佳方法。但其對(duì)操作者的注射技術(shù)以及超聲診斷技術(shù)有更高要求，不僅要熟練局部精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，還要對(duì)肌骨超聲工作有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣才能安全有效的實(shí)施，且在操作過(guò)程需要患者配合保持最佳的頸部后伸體位以便充分暴露穿刺部位，在實(shí)際穿刺過(guò)程中常常會(huì)刺破球囊，需要在球囊壁的材質(zhì)和厚度方面加以改良，使患者在治療過(guò)程中有最佳的就醫(yī)體驗(yàn)度。希望在以后的研究工作中不斷改進(jìn)該技術(shù)，為廣大臨床工作者提供更加安全簡(jiǎn)便的技術(shù)方案。