劉春燕，李曉苗，葛若卿，梁夢潔，張新

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院/石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗科，新疆烏魯木齊830002)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)最廣泛運(yùn)用的治療手段，全球80% ESRD患者依靠MHD維持生命，但其生存率并不理想[1]。透析質(zhì)量是透析患者死亡的重要預(yù)測因素[2]，透析不充分引起的各種并發(fā)癥逐漸成為導(dǎo)致ESRD患者死亡和生活質(zhì)量下降的主要原因[3]。故評價透析的充分性并制定最佳的透析方案，是提高患者生存率和生存質(zhì)量的重要保障[4]。國家腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心研究結(jié)果顯示，我國血液透析充分性的檢測及其達(dá)標(biāo)率參差不齊[5]。為促進(jìn)我國血液透析充分性的提高，發(fā)布了《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[6]。指南從單次血液透析充分性、酸堿平衡、營養(yǎng)狀況及骨礦物質(zhì)代謝等方面評估MHD患者透析充分性，為臨床工作者提出更有針對性的指導(dǎo)意見。本研究依據(jù)指南相關(guān)實驗室指標(biāo)對98例MHD患者的透析充分性進(jìn)行評價，為及時完善患者的護(hù)理策略、調(diào)整管理方案，監(jiān)測患者的病程進(jìn)展提供實驗室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1研究對象 連續(xù)收集2017年10月至2019年8月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD的患者98例(男50例，女48例)，年齡60.0(50.8，74.0)歲。原發(fā)病中，糖尿病腎病47例，慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病10例，其他10例，所有患者均接受糾正貧血和酸中毒、補(bǔ)鈣、控制血壓等藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腎臟病學(xué)》[5]第3版慢性腎衰竭尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)透析齡在3個月以上；(3)通過自體動靜脈瘺進(jìn)行血液透析；(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不規(guī)律行血液透析；(2)拒絕抽血行血常規(guī)及血生化檢驗。本研究經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020001)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2主要儀器與試劑 BC-6800血液細(xì)胞分析儀及其配套試劑(深圳邁瑞公司)，COBAS c8000生化免疫分析儀、COBAS 8000 E602生化免疫分析儀及其配套碳酸氫鹽、鈣、磷、清蛋白、尿素、肌酐及甲狀旁腺激素檢測試劑盒(德國羅氏公司)。

1.3血液標(biāo)本采集 MHD患者進(jìn)行規(guī)律血液透析時，透析前血液標(biāo)本由透析室護(hù)士從患者血管通路的動脈端采集，采集透析后血液標(biāo)本時首先停止超濾，血流降低為50 mL/min并等待15 s后從動脈端采血，采樣時避免鹽水、抗凝劑等的稀釋。采集透析前血液3 mL于EDTA-K2抗凝管中，用于血常規(guī)檢測。采集透析前血液5 mL于含分離膠真空采血管中，靜置30 min，3 000×g離心10 min，取分離后血清用于生化指標(biāo)檢測。另外，采集患者透析后血液5 mL于含分離膠真空采血管中，靜置30 min，3 000×g離心10 min，取分離后血清用于尿素檢測。

1.4指標(biāo)檢測 由具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的腎病科醫(yī)生提供MHD患者病歷及患者透析前體重、超濾量、透析后體重、治療時間等，收集患者性別、年齡、維持透析時間等。血液標(biāo)本的檢測按照本實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。其中，校正鈣=血清鈣濃度+0.02(40-血清清蛋白濃度)；尿素清除指數(shù)(single poolKt/V，spKt/V)=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×ΔBW/BW[6]，sp為單室，K為透析器對血漿尿素的清除率，t為治療時間，V為尿素分布的容積，R為透后尿素/透前尿素，ΔBW為超濾量，BW為透后體重；殘腎腎小球濾過率(GFR)[5]=a×(血肌酐/b)c×(0.993)年齡，其中，男性常數(shù)a的值是141，常數(shù)b的值是0.9，血肌酐≤0.9 mg/dL則常數(shù)c的值是-0.411，血肌酐>0.9 mg/dL則常數(shù)c的值是-1.209；女性常數(shù)a的值是144，常數(shù)b的值是0.7，血肌酐≤0.7 mg/dL則常數(shù)c的值是-0.329，血肌酐>0.7 mg/dL則常數(shù)c的值是-1.209。

1.5判斷標(biāo)準(zhǔn) MHD患者采用德國費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)，透析器膜面積1.4～1.8 m2，血流180～250 mL/min，透析液流速500 mL/min，碳酸氫鹽透析液，每周透析2～3次，每次透析4 h。經(jīng)濟(jì)條件允許的MHD患者，每周進(jìn)行1次血液透析濾過(HDF)或血液灌流(HP)，其余患者至少一個月進(jìn)行1次血液透析濾過(HDF)或血液灌流(HP)。參照《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)，MHD患者的spKt/V指標(biāo)：推薦spKt/V≥1.2，條件允許時，spKt/V≥1.4更佳；酸堿平衡指標(biāo)：推薦透析前血清碳酸氫鹽≥20 mmol/L且<26 mmol/L；營養(yǎng)狀況指標(biāo)：推薦血清清蛋白≥35 g/L，建議有條件者血清清蛋白≥40 g/L；推薦血紅蛋白≥100 g/L且<130 g/L，建議血紅蛋白水平維持于110～130 g/L；骨礦物質(zhì)代謝指標(biāo)：透前校正血鈣2.10～2.75 mmol/L；透前血磷1.13～1.78 mmol/L；透前血甲狀旁腺激素：150～300 ng/L。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行。偏態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示。兩組間比較采用秩和檢驗；率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1單次血液透析充分性指標(biāo)的評價 見表1。MHD患者殘腎GFR均高于2.0 mL/(min·1.73 m2)，女性組每周透析次數(shù)>2次的百分率高于男性組(χ2=6.818，P<0.05)，但單次透析時間<4 h的百分率高于男性組(χ2=4.568，P<0.05)。spKt/V≥1.2的達(dá)標(biāo)率高達(dá)89.8%，女性組達(dá)標(biāo)率高于男性組(χ2=8.000，P<0.05)；66.3%的MHD患者spKt/V≥1.4，女性組spKt/V≥1.4的患者數(shù)高于男性組(χ2=24.442，P<0.05)。

表1 MHD患者單次血液透析充分性指標(biāo)的評價[%(n)]

2.2酸堿平衡指標(biāo)的評價 見表2。血清碳酸氫鹽濃度未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)(<20.0 mmol/L，酸中毒)的MHD患者高達(dá)62.2%，女性組血清碳酸氫鹽濃度未達(dá)標(biāo)者為70.8%，高于男性組(54.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.165，P<0.05)。

表2 MHD患者酸堿平衡指標(biāo)的評價

2.3營養(yǎng)狀況指標(biāo)的評價 見表3。17.3%的MHD患者血清清蛋白濃度控制未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)(<35 g/L)，59.2%的MHD患者血清清蛋白濃度控制達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(35～40.0 g/L)，23.5%的MHD患者血清清蛋白濃度控制較好(≥40 g/L)；女性組血清清蛋白濃度未達(dá)標(biāo)率(27.1%)高于男性組(8.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.502，P<0.01)。33.7%的MHD患者血紅蛋白濃度未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)(<100 g/L)，其中女性組血紅蛋白濃度未達(dá)標(biāo)率達(dá)47.9%，高于男性組(20.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.469，P<0.01)。

表3 MHD患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)的評價

2.4骨礦物質(zhì)代謝指標(biāo)的評價 見表4。98例患者中，血磷濃度升高患者占42.9%；約有55.1%患者PTH升高(≥300 pg/mL)；43.9%患者呈現(xiàn)低鈣狀態(tài)，男性組低鈣血癥的百分率(60.0%)高于女性組(27.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.154，P<0.05)。

表4 MHD患者骨礦物質(zhì)代謝指標(biāo)的評價

3 討論

血液透析充分性是指通過血液透析能有效地清除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的水分和尿毒癥毒素，各種并發(fā)癥得以有效控制。透析充分性是決定MHD患者生存質(zhì)量和生存時間的關(guān)鍵影響因素[7]，透析患者的預(yù)期壽命遠(yuǎn)低于年齡匹配的健康人群，而提高血液透析充分性可明顯減少并發(fā)癥從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。但既往血液透析充分性評價更多關(guān)注單次透析的過程，而對影響患者生活質(zhì)量與長期生存率的主要并發(fā)癥控制關(guān)注不足，《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[6]推薦評價患者單次血液透析充分性指標(biāo)外，還加入了血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)的參數(shù)，希望更好地推動血液透析長期醫(yī)療質(zhì)量的提升。本研究參照指南的標(biāo)準(zhǔn)，通過實驗室指標(biāo)全方面評價MHD患者的透析充分性，以更好地為血液透析醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)，更好地服務(wù)血液透析患者。

美國腎臟病患者生存質(zhì)量指南(K/DOQI)指出，每周2次血液透析不適用于殘腎GFR<2.0 mL/(min·1.73 m2)的患者，本研究納入的98例MHD患者殘腎GFR均高于2.0 mL/(min·1.73 m2)，故指南推薦[6]MHD患者每周透析3次，每次4～4.5 h，若采用每周2次血液透析，建議每次透析5～5.5 h。本透析中心依據(jù)指南要求，推薦患者每周透析2～3次，每次不少于4 h，但有12.2%患者因經(jīng)濟(jì)條件差、工作時間緊張等原因，選擇每周透析2次，為保證患者透析質(zhì)量，腎病科醫(yī)生會依據(jù)患者透析充分性指標(biāo)增加患者單次透析時間。透析過程中患者易出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、心律失常及透析中凝血等現(xiàn)象，患者不能耐受透析治療，其中女性組單次透析時間顯著低于男性組。spKt/V是目前評估透析充分性的方法之一，本研究納入的MHD患者基本能達(dá)到單次血液透析充分的標(biāo)準(zhǔn)，其中，單次透析充分性控制較好的患者高達(dá)66.3%(spKt/V≥1.4)，與包頭市血液透析中心[9]及日本[10]報告情況相似，這說明血液透析次數(shù)、頻率等方案基本適用于本院MHD患者。另外，本研究中男性spKt/V明顯低于女性，這可能與男性體型、體表面積較大導(dǎo)致尿素分布容積過高，而造成透析劑量不足有關(guān)[11]。因此，本研究建議對于身材高大的患者，需要增加透析時間或增大透析器面積，以達(dá)到透析充分性的目的。

代謝性酸中毒是MHD患者常見并發(fā)癥之一，國外指南主要依靠最佳的透析頻率以及有效的單次透析劑量來控制代謝性酸中毒，我國指南制定了MHD患者酸堿平衡指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，提出在確保透析充分性的前提下，最大限度地糾正患者體內(nèi)的代謝性酸堿失衡。Dobre等[12]研究結(jié)果顯示，血清碳酸氫鹽濃度過低會顯著加快腎臟疾病病程，處于全因死亡發(fā)生的高風(fēng)險[13]。本研究中，62.2%的患者血清碳酸氫鹽濃度低于20.0 mmol/L，醫(yī)生應(yīng)對這部分MHD患者進(jìn)行酸堿平衡指標(biāo)的評估，以及時糾正患者的酸環(huán)境。本研究中，女性患者代謝性酸中毒顯著高于男性，這可能與女性透析耐受性差、單次透析時間較短有關(guān)[6]，血清碳酸鹽水平低于22 mmol/L的患者死亡風(fēng)險會增加43%[14]，這部分患者應(yīng)立即糾正代謝性酸中毒，必要時臨床上可采取口服碳酸氫鹽或碳酸氫鹽透析液進(jìn)行治療。

血清清蛋白水平被普遍認(rèn)為是預(yù)測透析患者生存率的指標(biāo)。研究顯示，血清清蛋白<30 g/L的透析患者死亡風(fēng)險增高達(dá)2倍[15]，本研究大多數(shù)MHD患者血清清蛋白控制符合標(biāo)準(zhǔn)，僅有23.5%患者控制較好(≥40 g/L)，腎病科醫(yī)生應(yīng)依據(jù)指南進(jìn)一步計算患者蛋白質(zhì)攝入量，通過改善患者飲食結(jié)構(gòu)，在指南推薦范圍內(nèi)增加熱量與蛋白質(zhì)攝入等，提高患者營養(yǎng)狀態(tài)。Eckardt等[16]研究結(jié)果提示，MHD患者血紅蛋白<110 g/L將增加患者死亡風(fēng)險，本研究處于不同程度貧血狀態(tài)的患者占33.7%，可能與紅細(xì)胞生成素、鐵劑應(yīng)用方案不合理有關(guān)[17]。女性患者更易處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，需要及時調(diào)整飲食及治療方案。

血鈣、磷及甲狀旁腺素水平是目前反映透析患者慢性腎臟病-骨礦物質(zhì)代謝紊亂的核心指標(biāo)，嚴(yán)重影響患者長期預(yù)后與生活質(zhì)量。依據(jù)指南[6]標(biāo)準(zhǔn)血鈣、磷及甲狀旁腺激素的達(dá)標(biāo)率分別為56.1%、57.1%和44.9%，與國內(nèi)一些透析中心報告的數(shù)據(jù)[18]尚存在一些差距，低血鈣患者人數(shù)占比明顯升高，可能與透析患者應(yīng)用活性維生素D治療的百分比較低、飲食控制不佳等相關(guān)，引起部分患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，但多數(shù)患者依據(jù)腎病科醫(yī)生調(diào)整的透析方案及藥物治療方案進(jìn)行治療，因手術(shù)耐受性差等原因，僅有10例患者接受過甲狀旁腺切除術(shù)。另外，酸中毒也可刺激甲狀旁腺激素分泌并增強(qiáng)其作用，從而刺激破骨細(xì)胞活性，加強(qiáng)鈣磷代謝紊亂。

總之，本院規(guī)律透析的MHD患者透析充分性相關(guān)實驗室指標(biāo)基本能達(dá)到指南[6]的標(biāo)準(zhǔn)。但是，部分患者仍呈現(xiàn)酸中毒、營養(yǎng)不良、低鈣血癥及骨礦物質(zhì)代謝紊亂等狀態(tài)，臨床腎病科醫(yī)生需根據(jù)不同狀態(tài)調(diào)整MHD患者透析頻次、透析時間、飲食等治療方案，必要時輔助藥物治療。通過制定精細(xì)化、個體化MHD患者透析治療和生活指導(dǎo)方案，改善患者血液透析充分性，提高血液透析治療水平，以期更好延長患者生存期。