喬蕊,蘇揚(yáng),郭彎彎,張捷

(北京大學(xué)第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100191)

教學(xué)查房是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)手段——“是指在臨床教師的組織下，以住院醫(yī)師為主，采取師生互動(dòng)形式，以真實(shí)的臨床病例為教學(xué)內(nèi)容，以臨床診治能力和臨床思維能力培養(yǎng)為目標(biāo)的教學(xué)活動(dòng)”[1]。2017年由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房規(guī)范專家論證組和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育部數(shù)字培訓(xùn)中心聯(lián)合發(fā)表的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房規(guī)范(征集意見稿)》中，對(duì)教學(xué)查房的目的、組織安排、任課教師的要求、教學(xué)查房的準(zhǔn)備和實(shí)施做出了系統(tǒng)的表述。為了保證和提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，開展高質(zhì)量教學(xué)查房是住院醫(yī)師培訓(xùn)基地和帶教老師的重要任務(wù)。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)在國內(nèi)已開展近20多年，但由于檢驗(yàn)醫(yī)師和臨床醫(yī)師的工作內(nèi)容和形式具有較大差異，所以檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教學(xué)查房內(nèi)容和形式一直存在很多困難和爭議。探索具有檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)特色的教學(xué)查房模式，提升檢驗(yàn)醫(yī)師的臨床思維和診治能力，是目前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)改革的重要內(nèi)容。

1 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師與臨床醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師工作內(nèi)容差異

為了探索適合檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)特點(diǎn)的教學(xué)查房內(nèi)容和形式，首先應(yīng)明確檢驗(yàn)醫(yī)師在能力培養(yǎng)要求和工作內(nèi)容上與臨床醫(yī)師有什么相同點(diǎn)和不同點(diǎn)。中國檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)起步較晚，規(guī)范化培訓(xùn)仍處于改進(jìn)中，為了前瞻性和深入地討論檢驗(yàn)醫(yī)師與臨床醫(yī)師能力培養(yǎng)的差異，可以先借鑒較為成熟的美國檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)的能力要求和工作內(nèi)容。

分析美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)對(duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)方案的總體規(guī)定[2]、ACGME對(duì)臨床病理學(xué)(clinical pathology，國內(nèi)稱為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué))培養(yǎng)臨床病理醫(yī)師(clinical pathologist，CP，國內(nèi)稱為檢驗(yàn)醫(yī)師)的能力要求[3]，以及中國檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)[4]，檢驗(yàn)醫(yī)師與臨床醫(yī)師工作內(nèi)容的差異主要有以下3個(gè)方面：

(1)檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)參與患者的臨床診治，但不直接接診患者。檢驗(yàn)醫(yī)師需要通過與臨床醫(yī)生溝通、閱讀病案等方式獲取患者臨床資料。

(2)檢驗(yàn)醫(yī)師通過整合患者臨床信息和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果參與患者診治，尤其是異常和極端試驗(yàn)結(jié)果的解釋對(duì)患者的診治具有重要價(jià)值。例如，患者凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間 (activated partial thromboplastin time，APTT)延長、纖維蛋白原減低、d-dimmer增高，可能懷疑彌散性血管內(nèi)凝血；但是如果患者血小板不減低，或d-dimer增高程度與纖維蛋白原的減低程度不匹配，那么就特別需要檢驗(yàn)專家解釋和分析這種違背常規(guī)認(rèn)知的極端檢測結(jié)果。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家需要結(jié)合患者的具體臨床情況、準(zhǔn)確判斷患者是彌散性血管內(nèi)凝血，還是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，或者是多種危急狀況的疊加，這對(duì)患者后續(xù)的治療方案具有關(guān)鍵作用。

(3)檢驗(yàn)醫(yī)師需要通過多學(xué)科診療模式(multi-disciplinary team, MDT)實(shí)施對(duì)患者的診治。MDT是指來自兩個(gè)以上不同學(xué)科的一組相對(duì)固定的專家，一起針對(duì)患者某器官或系統(tǒng)疾病進(jìn)行討論，形成針對(duì)該患者的診斷治療決議，并由MDT相應(yīng)學(xué)科成員執(zhí)行[5]。檢驗(yàn)醫(yī)師一般不直接接診患者，也不直接給患者下醫(yī)囑。檢驗(yàn)醫(yī)師通過整合患者臨床信息和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果提出的診治意見，必須由患者的臨床醫(yī)師實(shí)施，所以參與MDT團(tuán)隊(duì)是檢驗(yàn)醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施診治的必要方式。例如，冠心病患者置入支架后需要抗血小板治療，而如果患者同時(shí)患有真性紅細(xì)胞增多癥(患者血小板計(jì)數(shù)通常比健康人高2到3倍)，那么其抗血小板治療就存在特殊困難。這時(shí)就需要檢驗(yàn)醫(yī)師提供個(gè)體化治療監(jiān)測方案和結(jié)果解讀，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的個(gè)體化治療，提高治療的有效性和安全性。

2 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房的形式探索

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房規(guī)范(征集意見稿)》的要求，教學(xué)查房準(zhǔn)備主要包括：病例選擇、住院醫(yī)師的準(zhǔn)備和教師的準(zhǔn)備。這也是決定教學(xué)查房治療的關(guān)鍵內(nèi)容。在上文明確了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師與臨床醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師工作內(nèi)容的差異后，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教學(xué)查房的難點(diǎn)其實(shí)主要是“病例選擇”。教學(xué)查房的候選病例至少必須是住院醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師直接參與診治的病例。所以根據(jù)檢驗(yàn)醫(yī)師參與患者診治的途徑，教學(xué)查房病例的來源可能主要有以下3種途徑：

2.1檢驗(yàn)醫(yī)師主動(dòng)提供了報(bào)告解釋的病例 檢驗(yàn)醫(yī)師為患者主動(dòng)提供報(bào)告解釋，是指不需要臨床醫(yī)生提出需求，在檢測結(jié)果從實(shí)驗(yàn)室發(fā)出前，檢驗(yàn)醫(yī)師就主動(dòng)過濾選擇需要提供報(bào)告解釋的患者，主動(dòng)提供診治建議[6]。美國Cleveland診所一直采用這樣的方式。上午，CP一般在辦公室接收實(shí)驗(yàn)室過濾出來的、需要檢驗(yàn)醫(yī)師提供解釋和臨床診治意見的異常報(bào)告。CP會(huì)根據(jù)檢測結(jié)果通過電子病歷系統(tǒng)采集患者的臨床信息，將臨床信息與檢測結(jié)果整合分析，撰寫初步的報(bào)告解釋和診治建議。下午，CP的上級(jí)醫(yī)師會(huì)審閱簽發(fā)CP的初稿。在審閱簽發(fā)的過程中上級(jí)醫(yī)師會(huì)點(diǎn)評(píng)修改，這樣的工作方式類似于臨床住院醫(yī)師的常規(guī)查房。上級(jí)醫(yī)師通過對(duì)各案例的審核，可以過濾出較為典型的病例作為教學(xué)查房的候選病例。

2.2檢驗(yàn)醫(yī)師被動(dòng)提供了報(bào)告解釋的病例 檢驗(yàn)醫(yī)師被動(dòng)提供報(bào)告解釋，最典型的方式是臨床醫(yī)生可以像申請(qǐng)其他臨床科室會(huì)診一樣申請(qǐng)檢驗(yàn)科醫(yī)師會(huì)診，檢驗(yàn)科醫(yī)師可單獨(dú)應(yīng)答會(huì)診、提供診治意見，這是一種被動(dòng)解釋報(bào)告的服務(wù)，其優(yōu)點(diǎn)是會(huì)診意見可直接呈現(xiàn)在患者病案的會(huì)診單中，其內(nèi)容僅醫(yī)師可見[7]。通過這種方式也可以收集、獲取檢驗(yàn)科醫(yī)生參與了診治且發(fā)揮了重要作用的案例用于教學(xué)查房。

2.3檢驗(yàn)醫(yī)師參加MDT實(shí)施診治的病例 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越重視疾病治療應(yīng)以“人”為中心綜合決定診治計(jì)劃，而不是以器官或?qū)W科片面的實(shí)施治療，所以近年MDT得以迅速發(fā)展。MDT團(tuán)隊(duì)通常由固定的多個(gè)學(xué)科組成，針對(duì)相對(duì)固定的一類疾病商討診療策略。MDT服務(wù)的病例通常具有一定難度，對(duì)各專業(yè)學(xué)科醫(yī)師的能力提升有重要價(jià)值，所以檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)積極參與MDT，通過MDT提出本專業(yè)的診治意見，再通過相應(yīng)學(xué)科的臨床醫(yī)師來執(zhí)行。通過這種方式也可以獲取優(yōu)質(zhì)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)查房候選病例。

在確定了適合進(jìn)行檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)查房的病例后，后續(xù)教學(xué)查房要求的住院醫(yī)師準(zhǔn)備和教師準(zhǔn)備與臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)查房基本相同。

3 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房舉例示范

3.1查房準(zhǔn)備 選擇臨床醫(yī)生邀請(qǐng)檢驗(yàn)科醫(yī)生會(huì)診(即檢驗(yàn)科醫(yī)生被動(dòng)提供報(bào)告解釋服務(wù))的1例出血性疾病患者為本次的查房病例。

該患者在血液科就診，自幼易發(fā)生出血，但常規(guī)實(shí)驗(yàn)室篩查結(jié)果卻無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。在這樣的情況下，臨床醫(yī)生邀請(qǐng)檢驗(yàn)科介入?yún)f(xié)助診斷。檢驗(yàn)科醫(yī)師在患者臨床表現(xiàn)和現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果基礎(chǔ)上通過追加一系列有內(nèi)在邏輯的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目和結(jié)果解釋，迅速確定該患者是一種遺傳性血小板功能缺陷導(dǎo)致的出血性疾病——血小板無力癥。在診治過程中，在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，檢驗(yàn)科某住院醫(yī)師親身經(jīng)歷了患者診治過程，對(duì)其學(xué)習(xí)出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷是一次很好的機(jī)會(huì)。由于本例患者實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果完整，體現(xiàn)了檢測項(xiàng)目選擇和解釋對(duì)患者診治的重要價(jià)值，所以進(jìn)行教學(xué)查房，將非常有助于其他檢驗(yàn)科住院醫(yī)師學(xué)習(xí)血小板無力癥和出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷路徑。

3.2住院醫(yī)師匯報(bào)病例 以下是本次教學(xué)查房患者的病歷摘要：患者女性，34歲，主因 “間斷皮膚紫癜20余年，加重2周”就診?；颊咴V自幼無明顯誘因的情況下，皮膚即易發(fā)生青紫；月經(jīng)來潮后，月經(jīng)量一直多，未接受過特殊治療。2周前無明顯誘因再次出現(xiàn)全身多處紫癜。既往：2012年在本院行取卵術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)陰道持續(xù)出血；2016年行剖宮產(chǎn)，術(shù)后陰道持續(xù)出血兩個(gè)月。體格檢查：全身可見多處散在紫癜，心肺查體未見明顯異常，肝脾未觸及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)未見明顯異常(Hb 135 g/L，PLT 284×109/L)，血小板形態(tài)正常，大小均一。肝腎功能和免疫球蛋白檢測未見異常。凝血常規(guī)檢測(PT、APTT、TT、Fib，D-dimer)未見異常。血栓彈力圖檢測顯示MA值顯著減低。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，追加以下檢測結(jié)果：血管性血友病因子(vWF)的抗原和活性檢測均未見異常。血小板聚集試驗(yàn)顯示多種誘導(dǎo)劑(ADP、花生四烯酸、膠原)誘導(dǎo)的血小板聚集程度均顯著減低。流式細(xì)胞術(shù)分析顯示血小板表面GpⅡb/Ⅲa表達(dá)缺如。全外顯子測序發(fā)現(xiàn)ITGA2B突變，導(dǎo)致終止密碼子體現(xiàn)出現(xiàn)，蛋白翻譯提前終止。

整合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該患者被診斷為血小板無力癥。

3.3病例討論 該階段一般為1 h，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)圍繞以下3個(gè)方面引導(dǎo)討論：(1)臨床表現(xiàn)提示遺傳性還是獲得性出血？出血特點(diǎn)提示血小板功能缺陷還是凝血因子功能缺陷，是否存在有內(nèi)皮、抗凝或纖溶系統(tǒng)缺陷的可能？(2)如何通過實(shí)驗(yàn)室手段確定患者缺陷的部位，可選擇的實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目有哪些，檢測順序是否有優(yōu)先選擇？如何根據(jù)檢測結(jié)果抽絲剝繭、層層排除，最后確定缺陷部位？(3)如何進(jìn)一步通過非常規(guī)實(shí)驗(yàn)室手段為臨床診斷提供診斷金標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)方法有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？臨床應(yīng)用前景如何？

4 查房總結(jié)

一般由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行查房總結(jié)?？偨Y(jié)應(yīng)注意：(1)歸納通過本次查房應(yīng)掌握的知識(shí)點(diǎn)。例如針對(duì)本病例，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)歸納出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷路徑(見圖1)，幫助住院醫(yī)師掌握相關(guān)檢測結(jié)果解釋的邏輯。(2)點(diǎn)評(píng)在病例具體診治過程中有哪些優(yōu)點(diǎn)和不足。(3)總結(jié)病例診斷過程中使用的新知識(shí)、新方法、新技術(shù)，推薦或布置相關(guān)的書籍、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，拓寬住院醫(yī)師的知識(shí)面。

圖1 出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷路徑

總之，在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)快速發(fā)展的今天，檢驗(yàn)科勞動(dòng)密集型工作逐漸被流水線儀器替代，服務(wù)的特點(diǎn)必然將從“以樣本為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊?臨床為中心”。檢驗(yàn)醫(yī)師的工作內(nèi)容是檢驗(yàn)與臨床溝通的需求。教學(xué)查房是培養(yǎng)高質(zhì)量檢驗(yàn)醫(yī)師的重要手段。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教學(xué)查房方式應(yīng)根據(jù)各機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)醫(yī)師參與患者診治的方式做相應(yīng)的調(diào)整。檢驗(yàn)醫(yī)師可以通過指導(dǎo)診斷報(bào)告、會(huì)診報(bào)告撰寫，以及參與MDT方式開展多種形式的可達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)查房。本質(zhì)上，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)查房的質(zhì)量取決于培訓(xùn)基地檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)走進(jìn)臨床的方式和程度。