張強(qiáng)，宗曉龍，劉坤，林靜

(1.天津市第三中心醫(yī)院分院檢驗(yàn)科，天津300250；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津300211)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常見的全身微血管并發(fā)癥，目前在我國已超過腎小球腎炎，成為終末期腎臟疾病首要病因[1]。它是一個慢性的病理過程，在發(fā)病初期及時(shí)進(jìn)行針對性治療，可有效控制或延緩疾病進(jìn)程，逆轉(zhuǎn)腎臟病變[2]。但是DKD起病隱匿，早期階段無典型腎臟損害表現(xiàn)，常規(guī)檢查腎功能和尿蛋白多在正常范圍，往往容易被忽視。隨著疾病進(jìn)展到臨床期，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，引起不可逆的腎實(shí)質(zhì)損害，并最終導(dǎo)致終末期腎病。因此，DKD早期篩查具有重要意義。尿液清蛋白(albumin，Alb)是反映腎小球早期損害的敏感性指標(biāo)[3]。當(dāng)尿液Alb達(dá)到30至300 mg/L，即為微量清蛋白尿(microalbuminuria，MAU)。若糖尿病患者持續(xù)出現(xiàn)MAU，提示可能合并腎臟損傷[4]?，F(xiàn)有研究證實(shí)：清蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio，ACR)穩(wěn)定性更好，可糾正尿液濃縮和稀釋對Alb含量的影響，對DKD更具早期診斷價(jià)值[5]。與傳統(tǒng)定量檢測方法相比，尿液干化學(xué)法半定量檢測ACR是一種簡單有效、成本低廉的替代方法[6]。特別是隨著床旁檢驗(yàn)(point-of-care testing，POCT)技術(shù)迅速發(fā)展，不僅可為臨床快速診斷提供實(shí)時(shí)檢測結(jié)果，還可更加便捷地進(jìn)行居家監(jiān)測和篩查。但是基于POCT技術(shù)的半定量ACR檢測不應(yīng)僅僅由其快速性和便攜性推動，其在臨床應(yīng)用中的敏感性和特異性也應(yīng)充分考慮。有證據(jù)表明POCT儀器良好的分析質(zhì)量對改善患者預(yù)后具有重要意義[7-8]。本研究擬在2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)人群中對POCT半定量ACR性能特征進(jìn)行評估，探討其在DKD早期篩查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1研究對象 選擇2018年1月至6月天津市第三中心醫(yī)院分院門診及住院T2DM患者281例，其中男性162例(57.7%)，女性119例(42.3%)，年齡(59.6±11.3)歲，體質(zhì)指數(shù)(25.3±3.6)kg/m2。入選者均符合中國T2DM防治指南相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿液pH≥9.0、尿液比重≥1.030、估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<30 mL/min/1.73 m2、肝腎功能嚴(yán)重障礙、泌尿系感染、惡性腫瘤及近期使用腎毒性藥物者。

1.2儀器與試劑 Hipee S2尿液干化學(xué)分析儀購自天津果實(shí)科技公司，14P尿液分析試紙(干化學(xué)法)購自蘇州京都弘益生物科技公司，AU5400全自動生化分析儀購自美國Beckman Coulter公司，Alb試劑(膠乳免疫比濁法)購自北京九強(qiáng)生物公司，肌酐(creatinine，Cr)試劑(酶終點(diǎn)法)購自天津泰德合眾生物公司。

1.3方法 收集清潔中段隨機(jī)尿液10 mL，用生化分析儀定量檢測尿液Alb和Cr；用Hipee S2尿液干化學(xué)分析儀半定量檢測尿液Alb和Cr，半定量Alb和Cr分別報(bào)告為10、30、80、150 mg/L和10、50、100、200、300 mg/dL。通過計(jì)算Alb和Cr比值得到ACR：ACR(mg/g)=100 Alb(mg/L)/Cr(mg/dL)。結(jié)合上述檢測結(jié)果，半定量ACR報(bào)告為“Dilute”(Alb為10 mg/L且Cr為10 mg/dL)、“Normal”(ACR<30 mg/g)、“1+”(30 mg/g≤ACR≤300 mg/g)和“2+”(ACR>300 mg/g)；“Dilute”和“Normal”定義為“陰性”，“1+”和“2+”定義為“陽性”。

1.4DKD篩查 以POCT半定量ACR作為篩查工具，評估T2DM患者腎臟損傷情況。2018年6月至2019年9月，共19 543例T2DM患者用Hipee S2尿液干化學(xué)分析儀進(jìn)行尿液檢測并上傳數(shù)據(jù)至手機(jī)APP客戶端，其中男性11 681例(59.8%)，女性7 862例(40.2%)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)采用MedCalc 18.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用加權(quán)Kappa檢驗(yàn)比較POCT半定量和定量檢測結(jié)果一致性。一致性由Kappa系數(shù)定義為：很好(Kappa>0.8)、較好(0.6

2 結(jié)果

2.1Alb檢測一致性 半定量和定量Alb一致性結(jié)果見表1。半定量Alb與定量檢測結(jié)果完全符合率為75.0%，±1量級符合率為97.5%，Kappa系數(shù)為0.789，95%置信區(qū)間(CI)為0.740～0.837，2種檢測方法具有較好的一致性。

表1 半定量和定量Alb一致性結(jié)果

2.2Cr檢測一致性 半定量和定量Cr一致性結(jié)果見表2。半定量Cr與定量檢測結(jié)果完全符合率為72.2%，±1量級符合率為98.9%，Kappa系數(shù)為0.727，95%CI為0.673～0.781，2種檢測方法具有較好的一致性。

表2 半定量和定量Cr一致性結(jié)果

2.3POCT半定量ACR的價(jià)值 POCT半定量ACR對MAU的診斷價(jià)值見表3。半定量ACR檢測MAU敏感性為85.3%，特異性為81.6%，PPV為79.7%，NPV為86.7%，漏診率為14.7%，誤診率為18.4%。

表3 POCT半定量ACR對MAU的診斷價(jià)值

2.4DKD篩查 在19 543例T2DM患者中，87.2%的患者(17 047例)半定量ACR<30 mg/g，提示腎臟未受損傷；12.8%(2 496例)半定量ACR ≥30 mg/g，提示存在腎臟損傷。見圖1。

圖1 T2DM患者DKD篩查流程

3 討論

本研究采用尿液干化學(xué)試紙法半定量檢測尿液Alb(酸堿指示劑誤差法)及Cr(硫酸鹽過氧化物法)，用于檢測的Hipee S2尿液干化學(xué)分析儀與14P尿液分析試紙?jiān)谘芯恐幸炎C實(shí)具有良好的分析性能[11]。在半定量檢測中，一個設(shè)定量級通常代表一定的檢測濃度范圍，在相鄰2個設(shè)定量級邊界，對應(yīng)濃度可能存在部分重疊[12]。因此，在評價(jià)一致性時(shí)，半定量檢測結(jié)果比預(yù)期水平高或低一個設(shè)定量級是可以接受的[12]。本研究發(fā)現(xiàn)POCT尿液試紙法半定量檢測與免疫比濁法定量檢測Alb及Cr完全符合率均超過70%(Alb為75%、Cr為72.2%)，特別在±1設(shè)定量級內(nèi)符合率均接近100%(Alb為97.5%、Cr為98.9%)；Kappa檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)2種檢測方法具有較好的一致性。

本研究使用的尿液分析試紙條通過在2個檢測模塊分別添加高、低2種濃度的四溴酚藍(lán)染料以檢測尿液Alb含量。當(dāng)尿液中Alb濃度超過150 mg/L，POCT尿檢儀通過檢測含高濃度染料模塊反應(yīng)的顏色變化得到Alb結(jié)果；當(dāng)Alb濃度在30至150 mg/L，則通過含低濃度染料模塊反應(yīng)的顏色變化得到Alb結(jié)果。相對于傳統(tǒng)尿液常規(guī)11項(xiàng)試紙150～200 mg/L的檢出限而言，本研究的尿液分析試紙檢出限可達(dá)30 mg/L。因此，在腎臟損傷早期即可檢出尿液中低濃度Alb，從而發(fā)現(xiàn)早期MAU，對于DKD預(yù)防和篩查起到了積極作用，這也是POCT檢測ACR便捷、敏感的關(guān)鍵點(diǎn)。在對MAU進(jìn)行POCT篩查時(shí)，檢測指標(biāo)敏感性對于疾病檢出十分重要[13]。盡管檢測指標(biāo)高特異性也是可取的，但是鑒于POCT測試陽性結(jié)果通常需要進(jìn)一步確認(rèn)，一定程度假陽性結(jié)果是可以接受的。本研究POCT半定量ACR檢測MAU敏感性為85.3%、特異性為81.6%、PPV為79.7%、NPV為86.7%。一些相關(guān)研究同樣顯示半定量ACR具有較好的敏感性(75%～92%)和特異性(76%～94%)，而PPV(38%～82%)均低于NPV(71%～99%)，與本研究結(jié)果非常相似[14-17]。較高的敏感性和NPV表明，半定量ACR可為陰性結(jié)果的T2DM患者排除MAU提供一定保證。一般來說，LR低于0.2可提供良好證據(jù)，以證明被檢測者未患被檢測疾病[8]。本研究中LR為0.18，進(jìn)一步證實(shí)POCT檢測對于排除MAU的重要意義。與較高的假陽性結(jié)果(誤診率18.4%)相一致，POCT測試的PPV較低(79.7%)，PLR僅為4.63，這也表明POCT測試不是一個令人信服的MAU診斷指標(biāo)。盡管Graziani等[16]觀察到半定量ACR測試的PLR超過10，表明其陽性結(jié)果可用于診斷MAU。但更多研究支持本觀點(diǎn)：無論在糖尿病人群還是普通人群中，半定量ACR測試的PLR均低于10[5,14-17]。因此，使用POCT半定量檢測ACR進(jìn)行篩查，并通過實(shí)驗(yàn)室定量檢測確認(rèn)陽性結(jié)果似乎是一個非常有效的MAU篩檢策略。在隨后16個月時(shí)間內(nèi)，本研究通過POCT半定量尿液分析對19 543名T2DM患者進(jìn)行MAU篩查，結(jié)果顯示，87.2%(17 047例)T2DM患者半定量ACR為陰性，可能不存在腎臟受損，從而免除實(shí)驗(yàn)室定量檢測；12.8%(2 496例)患者半定量ACR為陽性，可能患有DKD。一項(xiàng)綜合30項(xiàng)研究包含79 364病例的薈萃分析顯示，我國T2DM患者DKD患病率為21.3%[18]。不同地區(qū)患病率差異明顯，中部地區(qū)(15.6%)、東部地區(qū)(22.3%)明顯低于西部地區(qū)(41.3%)。本研究調(diào)查顯示DKD患病率為12.8%，高于Zhang等[18]報(bào)道的湖南(9.0%)、湖北(10.2%)和江蘇(10.8%)患病率，而低于其他16個地區(qū)(17.5%至43.8%)。生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和醫(yī)療資源分配可能是造成這種差異的主要原因[19]。此外，遺傳和環(huán)境因素可能也存在一定影響。

試紙法半定量檢測有其局限性：當(dāng)尿液中pH大于9或尿液中存在大量血/肌紅蛋白，易導(dǎo)致Alb出現(xiàn)假陽性結(jié)果；尿液中存在大量酮體，可能引起Cr假陰性結(jié)果；此外，試紙條存放條件、溫度、濕度、尿液顏色、某些藥物均可能引起試紙條異常顯色，從而影響檢測結(jié)果。年齡對機(jī)體尿液Cr排泄也存在一定程度影響，隨著年齡增長，肌肉量逐漸減少，可能導(dǎo)致尿液Cr排泄減少，從而導(dǎo)致ACR升高[20]。因此，可能需要采用特定臨界值來制定針對不同年齡患者的篩檢策略?？傊?，盡管POCT尿液干化學(xué)試紙法半定量檢測尿液ACR存在一定使用局限性，但是作為一種簡單、有效、可靠性較高的MAU檢測方法，可應(yīng)用于DKD早期篩查和疾病進(jìn)展的居家監(jiān)測。值得注意的是，任何POCT半定量ACR陽性結(jié)果均應(yīng)通過尿液清蛋白和肌酐水平定量分析進(jìn)行確認(rèn)。

本研究仍然有一定局限性，在對T2DM患者進(jìn)行MAU篩查時(shí)，僅對單次尿液ACR水平進(jìn)行檢測。事實(shí)上，早期DKD患者Alb排泄量隨尿液濃度變化而變化較大。因此，在臨床應(yīng)用中3～6個月期間多次測量對于監(jiān)測尿液清蛋白排泄及進(jìn)展情況具有重要意義。